腹水诊断现状与新进展
肝硬化腹水的诊治进展
新了肝硬化腹水的诊疗指南。
Moore KP, Wong F, Gines P, et al. Hepatology. 2003 ;38(1):258-66
一、腹水的分类与定义
1. 单纯性腹水：指无感染及肝肾综合征并存的腹水。分为3度： (1)轻度腹水：仅能通过腹部B超检查发现的腹水。 (2)中度腹水：中等度的对称性腹部膨隆。 (3)大量腹水：显著的腹部膨隆。 2. 顽固性腹水：指经治疗后腹水不能消退，或治疗有效后腹水很快复发。 又分为: (1)利尿剂抵抗性腹水:是指对限制钠的摄入(5.2g盐/d )和大剂量的 利尿剂(螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d)无效的腹水。 (2)利尿剂难治性腹水：是指由于利尿剂引起的副反应而使利尿剂不 能达到最佳剂量，造成腹水难以消退的腹水。 在临床上有5％～10％的肝硬化腹水属于顽固性腹水
醛固酮浓度降低,两者同时作用加强肾脏利钠利尿及内生
肌酐清除率减轻了腹水,而对血浆电解质、尿素氮并无影 响。
11.经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)：对于一部分不能耐受 腹穿的患者,应考虑TIPS，它是难治性腹水的有效治疗方 法, 当每月需要腹穿的次数大于3次时,就应考虑TIPS；对 于腹穿无效或有禁忌症者,也可考虑TIPS;大量肝性胸水患 者也需考虑TIPS，其有效率可达70%。研究证实,TIPS能促 进钠排泄,改善肾功能,促进腹水消退。远期能改善氮平衡, 改善患者的生存质量。TIPS易并发肝性脑病,其发生率约 为30%；增加心脏前负荷,可能加重心脏病患者的心衰。由 于流经肝脏的血流量减少,肝功能可能出现恶化。TIPS的 主要禁忌症为肝性脑病、心功能不全、Child评分大于12 分、年龄大于70岁。
③依那普利/氯沙坦：存在难治性腹水时RASS活性亢进,
肝硬化腹水的诊断治疗进展
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难治性腹水的治疗
➢ LVP
➢ 5L 静脉输注白蛋白（6～8 g/L）； ➢ 5L 静脉输注合成血浆扩张剂； ➢ 限盐＋利尿剂应同时使用；
➢ TIPS 与LVP比较 ➢ PVS
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肝肾综合征的治疗
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定义
慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时， 以肾功能损伤、肾血流灌注减少和内源性血管活性系统 异常为特征的一种综合征。也发生于急性肝功能衰竭情 况下。
➢ 腹水白细胞总数正常上限是500/mm3。肝硬化患者若利尿 10kg 可使腹水白细胞总数增加3倍；
➢ 腹水多形核白细胞 （PMN）绝对计数上限为250/mm3， 由于PMN的半衰期较短，利尿治疗对PMN计数影响不大；
➢ 对于穿刺损伤的血性腹水，可用250个红细胞扣除1个 PMN的校正方法来计算PMN。
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影像学检查
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肝硬化
肝移植
对门脉血流 的肝内阻力
肝窦压力
TIPS
血管收缩剂 全身动脉阻力
白蛋白 TIPS PVS
有效动脉 血容量
腹水
利尿剂 钠和水贮留
神经激素 系统激活
LVP、PVS
限盐
腹水的发病机制和治疗选择
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治疗目的
虽然腹水的治疗并不能改善生存率，但可提高生活 质量、预防腹水的严重并发症，特别是肝肾综合征 （HRS）和自发性细菌性腹膜炎（SBP）的发生。
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乳糜性腹水
➢ 乳糜外观；甘油三酯浓度 >200mg/dl, 可达 1000mg/dl；由于淋巴液漏入腹腔所致；
➢ 病因：
2024肝硬化难治性腹水的诊治进展
2024肝硬化难治性腹水的诊治进展【摘要】内脏血管舒张、门静脉高压激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS 系统）是引起肝硬化患者出现水钠潴留的关键因素。
当患者严格限钠饮食且使用最大剂量利尿剂（400mg∕d螺内酯联合160mg/d吠塞米）1周后仍无应答,或患者因服用利尿剂后会出现并发症,而不能使用有效剂量的利尿剂导致腹水时,可被诊断为难治性腹水。
目前,腹腔穿刺大量放液联合白蛋白、经颈静脉肝内门体静脉分流术及肝脏移植是治疗难治性腹水的有效方法。
随着对难治性腹水的进一步研究,血管收缩剂、高选择性血管加压素V2受体拮抗剂、自动低流量腹水泵等新的治疗方式也逐渐应用于临床。
这些新的治疗方式的应用有望进一步提高难治性腹水的治疗效果。
【关键词】难治性腹水;肝硬化;治疗肝硬化难治性腹水是指肝硬化患者在严格限钠饮食且使用最大剂量利尿齐∣J （400mg∕d螺内酯联合160mg∕d吠塞米）1周后仍无应答,或患者因服用利尿剂后会出现并发症,而不能使用有效剂量的利尿剂导致的腹水。
肝硬化的患者在初次诊断后,10年内腹水发生率为50%,其中10%的腹水会逐渐发展成难治性腹水,最终成为肝硬化治疗中的棘手问题。
同时,肝硬化难治性腹水的患者易合并自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等并发症,生活质量差,2年生存率为65%o目前有许多治疗方式能提高难治性腹水的治疗效果。
本文就肝硬化难治性腹水的治疗进展予以综述。
一、定义和诊断标准明确肝硬化难治性腹水的诊断,首先要了解限钠情况和利尿剂的使用。
肝硬化难治性腹水主要包括以下两种亚型。
1 .利尿剂抵抗性腹水:是指肝硬化患者在严格限钠饮食且使用最大剂量利尿齐∣J（400mg∕d螺内酯联合160mg∕d吠塞米）1周后仍不能缓解的腹水。
2 .利尿剂不耐受性腹水:是指肝硬化患者因服用利尿剂后出现并发症而不能使用有效剂量的利尿剂导致的腹水。
二、病理生理肝硬化难治性腹水患者通常合并晚期肝硬化和严重的门静脉高压。
腹水诊治最新研究进展ppt课件
化学检查
1、蛋白定量试验 包括腹水总蛋白含量、SAAG（血 清腹水白蛋白梯度）、FA（铁蛋白）、腹水免疫球蛋 白含量及各种蛋白的腹水血清含量比值等。 2、 腹水中葡萄糖、胆固醇、TG（甘油三酯）、乳 酸、铜、及SA（唾液酸）的含量。
化学检查
3、 酶活性测定 包括LDH（乳酸脱氢酶）、ASLR（ 腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脱 氨酶）等。 4、肿瘤标志物 CEA、AFP、CA19-9、CA125、 CA242及多种指标的联合检测。
诊断：临床特征
临床特征 临床特征 腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状； 许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足 背水肿； 其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差；
当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现 呼吸困难。
诊断：体格检查
确定腹水的存在
肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣 阴囊水肿 淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结（癌肿转移） 颈静脉充盈或怒张
腹水诊断（临床表现、体格检查、实验室检查、辅助检查）
诊断：病 因
75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10％ ）、心功能不全（3％）、结核（2％）、胰腺炎（1％） 等；
应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、 输血、针灸等；家族史；
肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史。
腹水检查的腹腔镜应用
对于诊断困难的腹水，行腹腔镜检查可以直接观 察病变部位； 腹腔镜直视活检可以提高准确率，并减少出血等 并发症； 腹腔镜联合B超检查对结核、肿瘤等病变有较大 临床诊断价值。
腹水的鉴别诊断
渗出液 漏出液
非炎症所致 淡黄，浆液性 透明或微混 <1.018 不易凝固 阴性 <25g/L 与血糖相近 <100x106/L 以淋巴细胞、间皮细胞为主 阴性 <0.5 <0.6 < 200Iu 病因 炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 外观 不定，可为血性、脓性、乳糜性等 透明度 多混浊 比重 >1.018 腹水静置后 易凝固 粘蛋白定性 阳性 蛋白定量 >30g/L 葡萄糖定量 常低于血糖水平 细胞计数 >500x106/L 细胞分类 根据不同病因分别以中性粒细胞 或淋巴细胞为主 细菌学检查 阳性或阴性 积液/血清总蛋白 >0.5 积液/血清LDH >0.6 LDH >200Iu
腹水诊断现状与进展幻灯
02
腹水诊断的现状
腹水诊断的方法
腹部超声
通过高频超声探头检测腹腔内液体的 存在和分布，具有无创、无痛、无辐 射等优点。
腹部CT
通过X射线断层扫描技术，观察腹腔 内液体的情况，有助于发现腹部实质 脏器病变。
腹部MRI
利用磁场和射频脉冲技术，对腹腔内 液体进行成像，具有高分辨率和无辐 射的特点。
腹腔穿刺
通过穿刺抽取腹腔内液体进行实验室 检查，是诊断腹水的金标准，但属于 有创检查。
腹水分类
腹水可分为漏出性和渗出性两类，前者常见于肝硬化、心力衰竭等疾病，后者常见于炎 症、肿瘤等疾病。
腹水诊断的重要性
确诊病因
腹水的诊断是确定病因的关键， 有助于针对病因进行治疗，提高 治疗效果。
评估病情
腹水量的多少及性质可反映病情 的严重程度，有助于评估患者的 病情及预后。
指导治疗
腹水的诊断有助于医生制定合适 的治疗方案，如利尿、补充白蛋 白、穿刺引流等。
腹水诊断现状与进展
• 引言 • 腹水诊断的现状 • 腹水诊断的新进展 • 案例分享 • 结论与展望
01
引言
腹水概述
腹水定义
腹水是指腹腔内游离液体的过量积聚，是许多疾病的一种临床表现，多由于心血管系统 疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、低蛋白血症及恶性肿瘤等引起。
腹水症状
腹水患者常出现腹胀、腹部膨隆、尿量减少等症状，严重时可能导致呼吸困难、心悸等 。
原发性肝癌腹水临床诊治研究新进展
原发性肝癌腹水临床诊治研究新进展原发性肝癌是世界范围内发病率排名第6位，死亡率排名第3位的恶性肿瘤[1]。
肝癌是我国常见的恶性肿瘤，我国每年约有11万人死于肝癌，死亡率居所有恶性肿瘤的第2位[2]。
腹水是肝癌晚期患者常見的并发症，在原发性肝癌发展过程中，约有40%的患者并发腹水，且肝癌一旦发生腹水则预示着肝功损害，疾病已进入晚期[3]。
本文就目前国内外原发性肝癌腹水的诊治现状做一综述，以期有效的控制肝癌患者腹水，减轻患者的痛苦，改善其生活质量及延长其生存期。
Abstract：Hepatocellular carcinoma（HCC）is the sixth most prevalent cancer the third most frequent cause of cancer-related death [1]. HCC is a common cancer and the second most frequent cause of cancer-related death in China[2].Annually ，approximately 0.11 million people died from liver cancer in our country .Ascites is a common complication in advanced liver cancer. About 40% of the HCC patients complicated with ascites and once HCC incidence of ascites indicates liver function damage and poor prognosis [3]. This review focuses on current research progress on the diagnosis and treatment of HCC caused ascites . So as to achieve the purpose of well controlling ascites，reducing the pain of patients，improving their quality of life and prolonging their survival.Key words：Hepatocellular carcinoma；Ascites；Diagnosis and treatment原发性肝癌是世界范围内发病率排名第6位、死亡率排名第3位的恶性肿瘤，我国又是全球肝癌发病率最高的国家，发病例数占全球肝癌患者的55%以上[1]。
肝硬化腹水的诊治进展
6. 奥曲肽 ：为人工合成的生长抑素的8肽衍生物，近年发现 其对难治性腹水有一定疗效，机制可能和它抑制多种肽类 激素的分泌有关。如抑制胰高血糖素的分泌，从ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ使内脏 血管收缩，降低门脉压力，减少腹水的生成。另外此药还 可以抑制肾素的分泌，直接抑制RAAS活性，减少了水钠 潴留。用法：奥曲肽0.1 mg，q8h，5-7天。
5. 血管活性药物的应用:
①酚妥拉明：酚妥拉明能阻断肝内血管床及门静脉的α受体， 降低门脉压力和交感神经兴奋性,扩张肾小动脉,增加肾血 流量及GFR，产生利尿作用。
②多巴胺:小剂量(2～5μg/kg.min)多巴胺作用于肾脏多巴 胺受体,选择性扩张肾脏血管,增加肾血流量和GFR。临床 上应用酚妥拉明、多巴胺及利尿剂联合静脉给药或腹腔内 注射治疗难治性腹水取得较满意疗效(生理盐水20ml+多 巴胺40mg +速尿40mg,隔日一次腹腔)。有研究认为腹 腔注射优于静脉注射，但有待更多研究证实。
三、腹水的治疗
1.卧床休息：卧床休息可增加肾血流量及肾钠排泄而有利尿 作用。
2.限制钠水的摄入：钠盐的摄入量应该控制在5.2g盐/d，通 过限钠饮食，可以使10%～15%的病人腹水消退。如血 钠低于130mmol/L，应严格限制水的摄入，每日 1000ml以内，应用利尿剂后需要控制饮水量，以免造成 稀释性低钠血症，后者是肝硬化预后不良的标志之一。
但过度限钠严重影响病人食欲，对于改善病人营养状态是 极其不利的。近年来，临床实践中发现长期限钠对肝硬化 腹水消退并无帮助，不仅在一定程度上导致或加重病人低 钠血症，而且增加各种并发症的发生率。
3. 利尿剂的使用:目前常用药物为螺内酯(安体舒通)和呋噻米 (速尿)。双氢克尿塞使肾血管收缩,肾小球滤过率降低和心 排量减少,还使肾小管ＮＨ+分泌减少及尿素氮增高,易诱 发肝肾综合征和肝昏迷,故目前已很少用于肝硬化腹水的 治疗。目前仍推荐螺内酯和呋塞米联合，可起协同作用， 并减少电解质紊乱。具体用法：螺内酯100mg/d和呋塞 米40mg/d开始，顿服，4-5天如疗效欠佳，剂量可逐渐 按比例（5:2）增加，最大剂量可达400mg/d和 160mg/d，该疗法对90%的患者有效。
腹水治疗及新进展讲解
临床表现
腹水出现前常有腹胀，大量腹水 使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状 如蛙腹，患者行走困难，有时膈 肌显著抬高，出现呼吸困难和脐 疝。部分患者伴有胸水，多见于 右侧，系腹水通过膈淋巴管或经 瓣性开口进入胸腔所致。
治疗
1. 卧床休息、限制钠和水的摄入 食盐摄入量相当于1.5-2g/d。 部分轻、中度腹水患者经此治 疗可发生自发性利尿，腹水消 退。应用利尿剂时，可适当放 宽钠摄入量。有稀释性低钠血 症(<125mmol/L)者，应同时限 制水摄入，摄入量在500-1000 ml/d。
2. 密切观察病情变化，腹水回输 过程中密切观察患者的面色、 神志变化，每30min测BP、P、 R各1次并记录，以防止休克及 肝昏迷的发生。
3.保持各管道通畅，防止扭曲、受 压、脱落、折叠，如引流不畅可 让患者变换体位轻压腹部，如导 管堵塞，可用生理盐水20ml推注 冲洗，以保持引流通畅。
4. 引流速度不宜过快，60ml/min为 宜，超滤率30ml/min，每收集浓 缩腹水500~800ml即回输，每引出 腹水1000ml，收紧腹带1次。 5. 观察穿刺局部有无渗血渗液；腹 水回输时，观察内瘘针周围有无 隆起，以防针头脱出、腹水入皮 下。
(3) 小剂量多巴胺泵入：0.9%N.S 20ml+多巴胺20mg泵入，维持3小 时。
自体腹水超滤浓缩后回输腹腔 是一种对顽固性腹水进行超滤，将 腹水的水份滤出，将蛋白质及其他 有效成分回输到腹腔中的方法。
原理
优点
可在短时间内消除腹水，缓解 临床症状，大大减少患者对外源性 蛋白质的需求，避免过敏反应，节 省费用。
6. 准确及时记录腹水引出量、超滤 量，观察引流腹水性状，防止腹 水中纤维蛋白凝集而堵塞管路及 透析器，如管路中有纤维蛋白凝 块堵塞，可用20ml无菌注射器抽 吸排除。
最新良恶性胸、腹水鉴别诊断的研究进展
良恶性胸、腹水鉴别诊断的研究进展吴丽颖1 (综述) ,王兴鹏2 (审校)(1. 淮北市人民医院消化疾病研究室,安徽淮北235000 ;2. 上海市第一人民医院上海交通大学附属第一医院消化科,上海200080)良、恶性胸腹水鉴别诊断一直是困惑临床医师的一项难题,脱落细胞学检查是诊断恶性腹水特异性最强的方法,但当腹水中肿瘤细胞少或无、肿瘤细胞已破坏、分化良好的腺癌与间皮细胞不易鉴别时,细胞学诊断的敏感性低,仅为50 %左右。
而传统的血清生化免疫学检查如纤维连接蛋白、腺苷脱氨酶、甲胎蛋白、铁蛋白、溶菌酶以及腹水血清白蛋白比值与血清腹水白蛋白梯度的检测,有利于恶性腹水的诊断,但敏感性和特异性均不令人满意。
恶性胸腹水是恶性肿瘤侵袭和转移的一个突出临床表现,尽管淋巴管阻塞被认为是恶性腹水形成的主要病理生理机制,新近研究表明免疫调节、血管通透性因子和基质金属蛋白酶(MMPs) 也在腹水形成的病理生理机制中起重要作用。
这些新观点为胸腹水的鉴别诊断及临床治疗提供了新的针对性强的思路。
现就国内外良、恶性腹水诊断现状和进展综述如下。
1 常规检查包括一般性状检查如颜色、透明度、比重和凝固性;化学检查如蛋白定量定性、葡萄糖、乳酸及乳酸脱氢酶;细菌学检查等。
通过上述检查,可以判别腹水是漏出液还是渗出液,初步判别腹水的性质。
2 病理学检查病理学检查尤其是脱落细胞学检查尽管阳性率低,但目前仍是不可或缺的诊断步骤。
3 肿瘤标志物测定311 CA19-9、CA12-5 和癌胚抗原(CEA) 尽管肿瘤标志物常常诊断特异性低,但可协助鉴定潜在的肿瘤来源。
CA19-9 是一种与胰腺癌、胆囊癌、结肠癌和胃癌相关的肿瘤标志物,又称胃肠相关抗原。
CA12-5 可能有助于卵巢癌、胰腺癌、肺癌及乳腺癌的诊断。
CEA 常用于直肠癌的诊断,但在乳腺癌、肺癌、胰腺癌、泌尿系肿瘤中也表达。
国外一些研究表明,联合检测CEA 和CA19-9、CA12-5 可提高对恶性腹水的诊断准确性[1]。
2023肝硬化腹水诊治进展全文
2023肝硬化腹水诊治进展（全文）腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志,一旦出现腹水,1年病死率为15%,5年病死率44%〜85%o因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
那么目前肝硬化腹水管理的现状是什么样的，2023年有哪些热点话题和重要研究进展呢？新年伊始，《国际肝病》特别邀请肝硬化腹水领域大咖、首都医科大学附属北京佑安医院丁惠国教授，对此进行盘点，为未来临床管理和科学探索提供参考。
肝硬化腹水管理现状《国际肝病》：目前我国肝硬化腹水管理的整体现状如何？丁惠国教授：腹水是终末期肝病肝硬化最常见的并发症。
最近几年以来，有关腹水的治疗，国内取得了一些进展。
中华医学会于2017年发布《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》，即便5年多过去了，从指南推荐的治疗意见来看，我国〃指南〃与最新的2023年美国肝病学会、意大利肝病学会及2023年英国肝病与胃肠病学会等有关肝硬化腹水诊疗指南相比,依旧得到了欧美临床医生的关注与赞扬，中国临床医生在肝硬化腹水的治疗经验值得广泛交流，这给了我们更大的自信心。
大部分t约80%肝硬化腹水患者通过传统的利尿治疗（螺内酯和吠塞米）,可以完全控制腹水进展。
其余少部分（20%左右）经传统利尿及合理的剂量（螺内酯160mg/d和吠塞米80mg/d）治疗仍不能完全控制的患者，我们称之为顽固性腹水。
对于这部分患者，我们在药物治疗方面，与国外指南比较，可以使用〃二线〃药物，例如特利加压素、托伐普坦（血管加压素V2受体拮抗剂），可使60%~70%的患者获得很好的治疗效果。
所以，针对肝硬化腹水，在病因治疗的基础上，大部分患者可以通过传统利尿剂和〃二线〃药物来控制。
对于药物治疗效果不好的顽固性腹水患者，特别是二线药物治疗应答不佳患者，可能需要进行肝移植或者介入治疗的评估，当然这类患者也有较高的住院病死率和1年无肝移植病死率。
因此，从整个肝硬化腹水治疗的流程看，我国的治疗药物和方法比欧美国家更加丰富、实用；从最新的全球报告失代偿期肝硬化的病死率看，中国失代偿期肝硬化病死率也低于欧美大部分国家和地区。
腹腔积液诊治临床分析
腹腔积液诊治临床分析腹腔积液是指腹腔内积聚的液体，其成因多种多样，包括炎症、肿瘤、肝硬化等。
腹腔积液的诊治对于患者的健康至关重要。
本文将对腹腔积液的诊断和治疗进行临床分析，并提供相应的解决方案。
一、腹腔积液的诊断腹腔积液的诊断主要依靠临床症状和体征，结合相关检查结果进行综合判断。
常见的症状包括腹胀、腹痛、食欲不振等。
体征方面，医生可以通过腹部触诊和听诊发现腹部肿块或异常肠鸣音。
为了明确腹腔积液的成因和性质，医生通常会进行相关检查，如腹部彩超、CT扫描、磁共振等。
这些检查可以提供腹腔积液的大小、形态、分布等信息。
此外，通过对积液进行穿刺，医生可以获取积液的化验结果，包括细胞学检查、生化学检查等，进一步明确积液的成因。
二、腹腔积液的治疗腹腔积液的治疗取决于其成因。
在确定了积液成因后，医生可以采取相应的治疗策略。
1. 炎症性积液的治疗对于炎症性积液，首要任务是控制炎症的进展。
在病原体感染的情况下，使用抗生素进行治疗是必要的。
此外，非甾体抗炎药（NSAIDs）等可以用于缓解炎症反应，减轻相关症状。
2. 肿瘤性积液的治疗对于肿瘤性积液，除了针对肿瘤进行治疗外，还可以通过腹腔穿刺引流的方式减轻症状。
这种方法可以暂时减轻腹胀、腹痛等不适感，提高患者的生活质量。
3. 肝硬化性积液的治疗对于肝硬化性积液，治疗的重点在于控制肝硬化的进程，减少积液的产生。
此外，限制饮水量、低盐饮食等措施可以帮助减轻腹腔积液。
三、腹腔积液的并发症与预防腹腔积液在治疗过程中可能出现一些并发症，如感染、出血、肠梗阻等。
为了预防这些并发症的发生，医生应根据患者的情况采取相应的预防措施。
首先，医生可以通过规范操作，减少腹腔穿刺引起的感染风险。
其次，对于有出血风险的患者，应谨慎选择穿刺的部位和方式。
此外，对于积液引起的肠梗阻，医生可以采取保守治疗或手术治疗，根据患者情况进行选择。
四、结语腹腔积液的诊治是一个复杂而细致的过程，需要医生对患者的病情进行全面分析，并进行针对性的治疗。
消化道肿瘤合并恶性腹水诊治新进展
恶性腹水 形成原因及机制
肿瘤病人的免 疫力下降
恶性腹水
低蛋白血症
膈下淋巴管被肿 瘤细胞阻塞，淋 巴丛引流下降
腹水相关 生物学分子
VEGF
端粒酶
腹水
整合素ß
CD44
MMPS
VEGF（vascular endothelial growth factor） 血管内皮生长因子
VEGF是目前发现的刺激肿瘤血管生成最重要、 作用最强的促进因子之一。
>41℃通过其物理作用直接破坏肿瘤血管,导致癌细胞 死亡; 2. 热疗可明显提高腹腔内药物对细胞膜的通透性, 对肿 瘤组织穿透能力较单纯腔内化疗要高，增强药物的细 胞毒作用； 3. 热疗可以明显改善机体细胞免疫功能,增强NK细胞活 力,提高CD4 + / CD8 + 比例,明显提高生存率。 4. 热疗可杀伤G0期(静止期)细胞,而G0期细胞对化疗不 敏感,加温改变了细胞膜的稳定状态,增强了细胞膜对 药物的吸收和渗透, 热疗与化疗在杀伤肿瘤细胞上有 互补作用。
➢ 与细胞学检查联合应用的敏感性和特异性 能分别为98. 5%和100%。而且,DNA图像细 胞术还有助于区分恶性间皮瘤细胞和反应 性间皮胞。
➢ 翟志敏应用流式细胞术检测腹水中DNA 含 量,发现其敏感性、特异性和准确性均优于 腹水CEA 和CA199诊断。
腹腔镜的应用
➢ 腹腔镜检查对腹水病因的诊断具有非常重要的价值, 尤其对腹腔肿瘤的诊断,腹腔镜检查是一种极其有 效的方法。
➢ 有报道MMP-2 在肿瘤细胞腹膜入侵中起 明显作用；
➢ MMPs抑制剂抑制恶性腹水形成可能与其 抑制肿瘤的腹膜转移、血管形成及血管入 侵有关 。
临床上，引起腹水的恶性肿瘤30%～54% 为卵巢癌,胃肠道肿瘤，胰腺癌，肝癌，腹 膜间皮瘤等引起亦常见，15%～20%原发灶 不明。原发灶不同，其作用机制及治疗有 很大不同。故恶性腹水的诊断与鉴别诊断 很重要。
腹水诊治最新研究进展演示文稿
腹水的影像学检查
❖ CT检查 诊断腹水的敏感性与B超相似，但在腹腔内占位、脏器
病变、腹膜后纤维化及腹水诊断困难时是必要的检查方 法。
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腹水的影像学检查
❖ 血管造影
对于血管病变，如下腔静脉梗阻需要行血管造影来 确诊 。
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癌性腹水
❖实验室检查特点 ②腹水DNA、染色体检查：应用流式细胞仪可以检测
腹水细胞DNA多倍体及DNA含量，恶性腹水中细胞DNA
含量和DNA多倍体均增加。高分辨染色技术可以发现恶性
腹水中染色体的多倍体及染色体缺失、畸变。免疫组化技 术：发展迅速，利用各种单克隆抗体检测肿瘤细胞及其来 源。
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腹水分类
外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性
病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性 渗出性、漏出性 高SAAG、低SAAG（Serum ascites albumin gradient，血清腹水白蛋
白梯度）是指血清白蛋白与同日内测的腹水白蛋白之间的差值，即
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❖ 化学检查
1、蛋白定量试验 包括腹水总蛋白含量、SAAG（血清腹水白 蛋白梯度）、FA（铁蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各种蛋
白的腹水血清含量比值等。
2、 腹水中葡萄糖、胆固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、铜 、及SA（唾液酸）的含量。
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水中比良性腹水有显著性升高，它在恶性腹水中的浓 度较同一病人血清中浓度升高60倍以上。对于良恶性 腹水的鉴别及肿瘤转移，特别是卵巢癌的诊断有重要 价值 。
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2)体征 1,腹部膨隆 腹部形态可呈鼓状,球状或蛙腹状改变. 2,腹块 渗出性及癌性腹水者常可能触及包块,多呈圆形,边界不清,活动 度差,表面不光滑及压痛;原发性腹膜或网膜癌,包块多呈"饼状",有面 大,边薄,界不清等特征. 3,移动性浊音 是检测有无腹水简便而又重要的检测手段,常用的有左右侧 卧式,站卧式及胸膝式三种转换体位方式.胸膝式叩诊脐周浊音可检出仅约 200ml的腹水,亦称为水坑征(puddle sign). 4, 水平面征 能清晰叩出腹水水平面者多属漏出性;渗出性,癌性腹水叩诊 多无水平面征. 5, 静腹,动腹征 炎性渗出性腹水或癌性腹水,多有肠粘连,肠梗阻表现, 听诊肠鸣音亢进,有的可见肠逆蠕动波或可听及血管受压,浸润的血管性杂 音,称为动腹征.而单纯漏出性腹水者多呈静腹表现.
血性腹水常见病因 : 消化系统疾病如结核性腹膜炎,肝硬化, 原发性肝癌,其他系统恶性肿瘤腹膜转移, 血液病,妇科肿瘤,慢性肾功能不全,红 斑狼疮等都可引起血性腹水. 血性腹水实验室检查特点 : 腹水中红细胞计数>10×109/L称为血性腹 水.癌性腹水红细胞常>100×109/L或红细 胞与白细胞比值>10.
二.腹水的临床表现 1)症状 1, 腹胀 腹胀是腹水最早最基本的症状. 2,腹痛 腹水性质不同,腹痛性质,程度不一.漏出性腹 水多表现为全腹胀痛;渗出性腹水多表现为全腹或局部钝 痛 ;癌性腹水多表现为隐痛,并呈渐进性加重;脏器破 裂引起腹水多呈局部剧痛,而后累及全腹. 3,原发病症状 肝硬化腹水病人有乏力,食欲不振,肝区 不适,恶心,低热等症状;恶性肿瘤所致腹水常伴低热, 乏力,全身恶液质和腹水增长迅速等表现;右心衰和缩窄 性心包炎引起的腹水,病人多有心悸,呼吸困难;结核性 腹膜炎病人常有乏力,纳差,盗汗,低热,起病较缓慢; 肾病所致腹水者多有尿少,血尿,全身浮肿和贫血等症状.
3, 酶活性测定 包括LDH(乳酸脱氢酶), ASLR(腹水血清LDH比率),淀粉酶,溶菌酶和 ADA(腺苷脱氨酶)等. 4,肿瘤标志物 CEA,AFP,CA19-9,CA125, CA242及多种指标的联合检测和mRNA检测. 5 ,其他 包括β-MG(β-巨球蛋白),心钠素, AAT(α1-抗胰蛋白酶),FN(纤维连接蛋白), LN(层粘蛋白)等 .
癌性腹水实验室检查特点: 癌性腹水的检查方法多样,研究进展很快. 1,癌性腹水比重>1.018,ASLR≥0.5,SAAG<11g/L,FA>500g/L, 溶菌酶<2.3mg/L,FDP(纤维蛋白降解产物),SA,AAT增加都可 以提示癌性腹水.此外,钙粘附素,整合素,选择素,FN,LN,总 巯基物和多胺等指标在恶性腹水诊断中也有应用. 2,肿瘤标记物 CEA(癌胚抗原)的检测已被广泛应用,CEA为大分 子物质,在血液中易被降解,恶性腹水中CEA较血中高.CEA与 CA50,CA19-9联合检测以及CEAmRNA检测均能够提高诊断的敏感 性.CEA>5ng/ml提示恶性腹水,胆固醇>1.21mmol/L时肿瘤的可能 性大,二者联合检测可将诊断准确率提高到88%.CA(糖类抗原) 是肿瘤表面的抗原,其中具有代表性的包括CA19-9,CA125, CA242,CA50H和CA724等.单一指标的诊断准确率,敏感性和特 异性均不理想,联合检测多个指标有更高的诊断价值. 3, 端粒酶:端粒酶的激活是肿瘤的显著生物学特征,端粒酶阳性对 鉴别良,恶性腹水的敏感性和特异性分别为76%和95.7%,诊断效能 优于CEA .
***渗出性腹水常见病因: 结核性腹膜炎,恶性肿瘤(男性以胃肠道肿瘤,淋巴瘤为主,女性以 卵巢肿瘤居多),结缔组织病,胰腺和胆系疾病,急性化脓性腹膜炎 以及霉菌性,寄生虫性疾病. 渗出性腹水实验室检查特点: 1, 渗出液可呈黄色浆液性,血性,脓性或乳糜性.比重>1.018, Rivalta试验反应阳性,蛋白总量>30g/L,腹水血清免疫球蛋白含量比 值>0.5.胰性腹水,腹水淀粉酶升高,常大于1000U/L.胆汁性腹水 或胆汁性腹膜炎腹水胆红素>120mol/L,腹水/血清胆红素比值>1. 2,细胞计数>500×106/L,细胞种类多,以中性粒细胞为主见于化脓 性腹膜炎和结核性腹膜炎早期;以淋巴细胞为主多见于慢性炎症,如 结核,梅毒及肿瘤性腹水;嗜酸性粒细胞增多可见于气胸,血胸,过 敏性疾病和寄生虫所致的积液;炎性腹水,除中性粒细胞升高外,常 伴有组织细胞出现;浆膜受刺激或受损时,间皮细胞升高;狼疮性腹 水可查见狼疮细胞. 3,ADA是嘌呤碱分解酶,在T细胞中活性较强,ADA>33/L可诊断结 核性腹膜炎,准确率为98%,敏感性和特异性分别为94%和92%.
2.)细胞学检查 1,细胞计数 漏出性腹水细胞数常<100×106/L; 渗出性腹水细胞数多>500×106/L. 2 ,细胞分类 在抽取积液后立即离心沉淀,用沉 淀物涂片作瑞氏染色,肿瘤细胞应同时作巴氏染 色和H-E染色检查. 3, 脱落细胞检查 是判断良,恶性肿瘤及鉴别原 发性,继发性肿瘤的重要依据.
4,VEGF(血管内皮生长因子) VEGF水平在恶性腹水中比良性腹水有显著 性升高,它在恶性腹水中的浓度较同一病人血清中浓度升高60倍以上.对于 良恶性腹水的鉴别及肿瘤转移,特别是卵巢癌的诊断有重要价值 . 5,细胞学检查: ①核仁组成区嗜银染色(Ag-NOR):在正常或良性病变的细胞核内,AgNOR颗粒少,中等大小,形态规则的圆形或椭圆形;在恶性肿瘤细胞核中, Ag-NOR颗粒增多,大小不一,形态欠规则,因此,Ag-NOR可鉴别良恶性腹 水细胞. ②腹水DNA,染色体检查:应用流式细胞仪可以检测腹水细胞DNA多倍体及 DNA含量,恶性腹水中细胞DNA含量和DNA多倍体均增加.高分辨染色技术 可以发现恶性腹水中染色体的多倍体及染色体缺失,畸变.免疫组化技术: 发展迅速,利用各种单克隆抗体检测肿瘤细胞及其来源.
乳糜性腹水常见病因 : 炎症:包括丝虫病,结核,胰腺炎等;肿瘤:恶性肿瘤是乳糜性腹水 最常见病因,其中50%为淋巴瘤;0.5%的肝硬化腹水为乳糜性腹水; 其他原因包括手术,外伤,右心衰和肾病综合征等.假性乳糜性腹水 是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏,从而导致腹水浑浊呈乳糜 样. 乳糜性腹水实验室检查特点: 1,Jahsman所描述过的乳糜特点现在仍然适用,包括:牛奶样外观, 静置后有乳酪膜,没有沉渣,碱性,比重>1.012,总蛋白>3%,A>G, 加入乙醚后腹水变清,SAAG较低,苏丹Ⅲ染色有脂肪球,脂肪含量 0.4-4%,总固体量>4%,甘油三酯水平是血浆的2-8倍,这是诊断的 主要指标. 2,假性乳糜性腹水比重<1.012,静置后无乳酪膜,有沉渣,磷脂酰 胆碱含量高,脂肪含量微量,总固体量<2%,蛋白含量0.1-3%,G>A, 加入乙醚后无变化.
腹水诊断现状与新进展
一.定义:腹水是指因某些疾病所引起的腹腔 内液体积聚过多 .分析腹水病因,首位是 肝硬化,占42.5%,其次是肿瘤,占25.9%, 第三位是结核性腹膜炎,占21.8%,其他病 变占9.8%,包括Budd-Chiari综合征,心脏 病,肾病等[1].由于腹水形成的病因较多, 机制复杂,其临床诊断一直是研究的热点.
6, 原发病体征 肝硬化,门脉高压所致的 腹水病人常有肝掌,蜘蛛痣,毛细血管扩 张,黄疸,脾肿大及腹壁静脉曲张等体征; 右心衰,缩窄性心包炎所致的腹水可有紫 绀,颈静脉充盈,奇脉和肝颈静脉回流征 阳性;结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感, 可伴有腹部压痛,有的可有腹部包块或肠 粘连,肠梗阻表现;Budd-Chiari 综合征可 见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉 曲张和肝脏肿大的体征.
四.腹水的实验室检查 腹水常规检查 包括腹水的颜色,透明度,比重,凝固性和粘蛋 白定性试验(Rivalta试验)等. 1.)化学检查 1,蛋白定量试验 包括腹水总蛋白含量,SAAG (血清腹水蛋白梯度),FA(铁蛋白),腹水免 疫球蛋白含量及各种蛋白的腹水血清含量比值等. 2, 腹水中葡萄糖,胆固醇,TG(甘油三酯), 乳酸,铜,及SA(唾液酸)的含量.
混合性腹水常见病因 : 由于两种或两种以上病因导致的腹水,最常见的 病因是漏出性腹水合并感染. 混合性腹水实验室检查特点 : 外观多混浊,也有淡黄或透明,少数病人为血性 腹水,Rivalta试验多为阳性.肝硬化腹水合并自 发性细菌性腹膜炎时,腹水白细胞>500×106/L, 多型核白细胞>50%,腹水培养有致病菌生长或涂 片阳性可以确诊;腹水PH值<7.30,动脉血和腹 水的PH梯度>0.1,腹水乳酸盐>0.63mmol/L,ADA 升高,腹水鲎试验阳性.
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3. CT检查 诊断腹水的敏感性与B超相似,但在腹腔内占位,脏器病变,腹膜后 纤维化及腹水诊断困难时是必要的检查方法. 4.血管造影 对于血管病变,如Budd-Chiari综合征和下腔静脉梗阻需要行血管造影 来确诊 5.淋巴管核素显像 应作为乳糜性腹水的必要检测方法,与传统的淋巴系造影方法相比创 伤小,利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚,同时可 以提供淋巴液动力学特点. 6.腹水检查的腹腔镜应用 对于诊断困难的腹水,行腹腔镜检查可以直接观察病变部位;腹腔镜 直视活检可以提高准确率,并减少出血等并发症;腹腔镜联合B超检 查对结核,肿瘤等病变有较大临床诊断价值.
3.)寄生虫检查 乳糜性腹水需要离心后查找微丝蚴,阿米 巴病应查找阿米巴滋养体. 腹水的实验室检查 4.)细菌学检查 对于渗出液应经无菌操作作离心沉淀,沉 淀物涂片革兰染色,查找病原菌,并行细 菌培养,如培养阳性行药敏试验
五.常见腹水的诊断现状和进展
漏出性腹水常见病因: 肝硬化,低蛋白血症,心力衰竭,三尖瓣关闭不全,缩窄性心包炎及 Budd-Chiari综合征等 . 漏出性腹水实验室检查特点 : 1, 漏出液常淡黄清亮,偶为假乳糜性,静置后不凝固,比重<1.018, Rivalta试验反应阴性,蛋白定量<30g/L,腹水血清免疫球蛋白含量比 值<0.5,细胞计数<100×106/L,以淋巴细胞和间皮细胞为主. 2,1978年Hoefs提出了SAAG的概念,即血清白蛋白与同日内测得的 腹水白蛋白之间的差值,是诊断门脉高压性腹水的最佳指标. SAAG≥11g/L提示门脉高压性腹水,SAAG<11g/L则为非门脉高压性 腹水,其诊断准确率达到92-100%,敏感率94-97%,特异率为91%. 而传统的以腹水蛋白总量为主要判断指标的渗漏出概念准确率仅为 55.6-76%.腹水总蛋白>25g/L,且SAAG>11g/L提示Budd-Chiari综 合征或心源性腹水,但随着肝硬化加重,其腹水总蛋白浓度可<25g/L.