胆道疾病课件

ERCP
可在直视下或通过 造影显示十二指肠 乳头、胰导管和胆 道系统的病变情况。
也可用于ENBD和 EST 等治疗。
其他检查
口服法胆囊造影,有助于了解胆囊的功能， 已逐渐为B超所替代。
静脉法胆道造影已废弃不用。 术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜
检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、 狭窄等病变以及进一步的处理。
第四节 胆石病（cholelithiasis）
概述 胆囊结石 胆管结石
肝外胆管结石 肝内胆管结石
概述
流行病学资料
1981年以前,胆管结石发病率高，胆色素结石多。 1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石， 胆固醇结石多。
胆石分类
胆固醇结石 胆色素结石 混和性结石
按组成、颜色、 形状大小、质地、
术前证实或怀疑有胆总管结石
有梗阻性黄疸的临床表现或病史 反复发作的胆绞痛、胆管炎 有胰腺炎病史 B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张
术中证实或怀疑有胆总管病变
四、诊断
▪ 病史和体检 ▪ 影像学检查
B超(首选) 口服胆囊造影 CT和MRI
强回声光团 声影
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五、治疗
手术治疗为主---胆囊切除是首选方法
开腹胆囊切除术（open cholecystectomy,OC） 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)
非手术治疗
胆总管的分段
1.十二指肠上段 2.十二指肠后段 3.胰腺段 4.十二指肠壁内段
85%---->共同通道（Vater壶腹、oddi 括约肌包绕、开口于乳头）
15~20%---->分别开口
胆汁的生成、分泌和代谢
❖ 1、分泌的量与成分:800~1200ml/日 胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、 胆色素及其他。
碎石---基本废弃不用 溶石---CDCA和UDCA,临床上较少使用
OC的手术适应症（indication）
有症状或并发症的胆囊结石 有下列情况的静止性胆囊结石
口服法胆囊造影胆囊不显影（胆道ECT) 结石直径超过2~3cm 合并糖尿病者在糖尿病已控制 老年人或有心肺功能障碍者
胆囊切除时,胆总管探查术的指征
胆道疾病
第一节 第二节 第五节 第六节 第九节
解剖生理概要 特殊检查 胆石病 胆道感染 胆道肿瘤
肝内胆管（intrahepatic ducts）
一级支:肝内部分的左、右肝管 二级支：右前支、右后支；左外叶支、
左内叶支 三级支：各肝段支
III II I
肝外胆道的正常解剖 extrahepatic biliary tract
成核因子
黏液糖蛋白
胆汁流体力学改变
胆汁淤滞 沉淀下来
Biblioteka Baidu
三、临床表现(clinical presentation)
静止性胆囊结石(asymptomatic):
占20~40%,终生无症状。
症状性胆囊结石（symptomatic） 症状出现与否和下列因素有关：
结石大小、部位 合并感染、梗阻 胆囊有无功能
主要症状（symptoms）
胆绞痛 上腹部隐痛 Mirizzi综合症 胆囊积液
▪ 上腹隐痛
进油腻食物后出现 右上腹饱胀不适等 易误诊为胃病
▪ 胆绞痛（biliary colic）
典型表现 进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发 结石移位嵌顿胆囊管所致
右上腹阵发性绞痛,右肩背部放射，伴恶心呕吐
▪ Mirizzi综合症
❖ 代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡； 胆汁酸、胆固醇、卵磷脂相互依存,
呈Admirand三角关系。
微胶粒溶液区
胆固醇在 胆汁中呈 过饱和,析 出结晶
Maki学说
胆道感染与胆管结石的关系:
结合型（胆红素）
ß-葡萄糖醛酸酶
胆色素代谢鄣碍
（胆道感非染结）合型（UCB） Ca2+
结石形成(胆色素)
胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起 造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸
▪ 胆囊积液
长期嵌顿未合并感染 胆色素被吸收,分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色（白胆汁）
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并发症（gallstone-related complications）
▪ 继发性胆总管结石（choledocholithiasis） ▪ 胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis) ▪ 胆石性肠梗阻(gallstone ileus) ▪ 胆囊癌变(gallbladder carcinoma)
CT与MRI
可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围,结石 的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平 以及胆囊病变等。
MRCP又可显示肝内外胆道情况，在临床上均 应用较广泛。
PTC
可清楚显示胆道 系统的形态,梗 阻情况，病变部 位，病变范围、 性质等。不足之 处在于有创检查， 可能有出血、胆 漏等并发症的发 生。
剖面、发生部位、 X线显影否分类。
胆囊结石（cholecystolithiasis）
概述 病因 临床表现 诊断 治疗
一、概述
胆固醇结石或混和性结石为主
女性常见,男女之比为1:3（重女轻男，肥胖， 不吃早餐，多次妊娠）
二、病因（causes）
胆汁的成分和理化性质改变
胆固醇过饱和状态
1.左、右肝管:左 水平、90度、>2cm 右 粗短、150度、0.7cm
2.肝总管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm 3.胆总管: Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、
分四段 4.胆囊：分底、体、颈部
（囊性扩大--->Hartmann袋） 5.胆囊管： Φ=0.3cm、L=2~3cm、
Heister瓣、锐角汇入
胆囊、胆管的生理功能
肝胆汁的分泌:肝细胞的分泌压为30cmH2O； 当胆道压力>30cmH2O有胆血反流
胆囊的充盈：oddi括约肌造成的高压区决定。 总胆管内压为12cmH2O,胆囊内压为 10CmH2O，Oddi括约肌收缩时为 12~15cmH2O。
第二节 特殊检查
B超:
由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点,是 目前胆道疾病首选的影像学检查方法。 诊断胆道结石的准确率达95%以上，鉴别黄疸 的原因准确率达93%-96%，还可诊断胆道肿瘤、 蛔虫、畸形等其他疾病。 明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经验。