脓毒性休克的液体复苏治疗

液体复苏的重要性
早期液体复苏是提高ICU患者生存率的重要手 段
可明显降低严重感染和感染性休克患者的病 死率（由46.5%降至30.5%）
液体复苏的重要性
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
严重感染和感染性休克早期集束化治疗 （sepsis bundle）
集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性 ，按 照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施组合在一 起,形成重点而集中化的治疗方案。 感染的集束化治疗：6h集束化复苏和24h集束化管理。 “黄金6h”在急诊科完成
积极的血糖控制
糖皮质激素应用
机械通气患者限制平台压 < 30cmH2O
有条件的医院可以使用活 化蛋白C
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
早期(6h内)复苏
全身感染(感染+SIRS)患者，经容量试验（20-40ml/kg)后持续低血压或血乳 酸浓度持续升高≥4 mmol/L时应立即复苏，而不是延迟至收住ICU或入院后 才进行。(1C)
液体复苏的历史
(二）胶体液 1911年：明胶。是一种从动物骨头或结缔组织中提炼出来，
带浅黄色的胶质，主要成分为蛋白质。 1946年：右旋醣酐。 20世纪60~70年代：羟乙基淀粉。 上述胶体均与“氯化钠注射液”配成胶晶体的混合物。
液体复苏
1、脓毒性休克血流动力学特点 2、液体复苏的历史 3、液体复苏的重要性 3、复苏液体的种类及优缺点 4、复苏液体的指南
严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT)
传统监测指标 ：心率、血压（SBP）、末梢循环、意识 不敏感、不稳定、不能定量反应容量负荷和组织灌注
传统复苏指征和目标：不客观、不定量
early goal-directed therapy, EGDT 2001年Rivers提出 “具划时代意义” 根据乳酸、CVP、MAP 、尿量、 ScvO2的监测指标，定量地、 连续地对扩容、输血、血管活性药物、正性肌力药物等早期复 苏措施进行指导，将治疗逐步推向深入，整个治疗过程要求在 6h内完成。
血等急危重症患者。著名外科学家 Lane1891年在他的论文中说 道：“NO person should die of haemorrhage”[ˌhemərɪdʒ] 4.20世纪40年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为临床上 常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠溶液（more physiological salt solution）即林格液。
液体复苏
1、脓毒性休克血流动力学特点 2、液体复苏的历史 3、液体复苏的重要性 3、复苏液体的种类及优缺点 4、复苏液体的指南
液体复苏
概念：应用不同液体来救治低血容量性急危 重症的方法被称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation）。
目的：纠正血容量不足,增加有效循环血量,以 保证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终 改善组织缺氧。
病例分析
重症肺炎---脓毒性休克（HR 130次/分， BP 70/40mmHg)
治疗首选： 1、生理盐水扩容 2、琥珀酰明胶扩容 3、去甲肾上腺素泵入治疗
液体复苏
1、脓毒性休克血流动力学特点 2、液体复苏的重要性 3、液体复苏的历史 3、复苏液体的种类及优缺点 4、复苏液体的指南
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
血流动力学特点
• 病理生理 1、 严重脓毒症、脓毒性休克早期血流
动力学特点：低血容量性、心源性和分布 性休克
2、毛细血管渗漏增加和静脉容量减少导 致回心血量减少
液体复苏
• The integrity or leakiness of this layer is important to fluid resuscitation, particularly under inflammatory conditions, such as sepsis.
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
SSC 2008 2012
1. 早期(6h内)复苏
2. 病Байду номын сангаас学诊断
3. 抗生素应用 4. 感染源的控制 5. 液体治疗 6. 血管活性药物 7. 正性肌力药物 8. 类固醇激素 9. 重组人活化蛋白C 10.血液制品的应用 11.严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗 12.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用 13.血糖控制 14.肾脏替代治疗 15.碳酸氢盐治疗 16.深静脉血栓(DVT)的预防 17.应激性溃疡预防
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
sepsis bundle
6h集束化复苏
24h集束化管理
血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 在1h 内开始广谱的抗生素治疗 早期目标导向性治疗（核心）
(early goal-directed therapy, EGDT) 液体复苏 升压药物 红细胞输注 正性肌力药物
“金时银天（golden hour and silver day)”，“黄金6h，白银24h”
复苏目标，6h内达到：(1C) 1. 中心静脉压： CVP 8～12mmHg，机械通气、腹高压和心室舒张功能障碍 患者CVP目标为12～15mmHg； 2. 平均动脉压：MAP≥65mmHg； 3. 尿量≥0.5ml/kg/h； 4. 中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%，或混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%
严重感染/感染性休克患者，经早期液体复苏和血管活性药物，6小时内CVP 已达8～12mmHg, MAP已达65mmHg，而ScvO2或SvO2 仍未达到70%或65% , 推荐输注浓缩红细胞使Hct≥30%，和(或) 输注多巴酚丁胺(最大剂量至 20μg/kg/min )以达到复苏目标(2C)
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
失败往往会导致病人发生多器官功能障碍/衰 竭综合征(MODS/MOF),甚至死亡。
液体复苏的历史
(一)晶体液： 1.1831年用低渗的氯化钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病
人。 2.1885年左右，产科医生Coates重新发现急性失血时，静脉输入
氯化钠溶液，使血管中有足够的血容量就可维持生命。 3.1892年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液”来救治急性出