脓毒性休克的液体复苏治疗
儿童严重脓毒症及脓毒性休克大量液体复苏的新观点
儿童严重脓毒症及脓毒性休克大量液体复苏的新观点及时识别和治疗儿童脓毒性休克是改善预后，降低病死率的关键。
然而，目前仍缺乏儿童脓毒症液体复苏的统一认识。
最近关于发热和灌注不足儿童的大量液体复苏的支持疗法研究结果更是引发人们对儿童液体复苏容量治疗的激烈讨论。
该文就大量液体复苏的支持疗法的现状和可能机制进行分析。
大量液体复苏的支持疗法( Fluid Expansion as Support-ive Therapy，FEAST)挑战了以往液体复苏的原则，引发人们对儿童液体复苏的激烈讨论。
在非洲医疗条件欠佳地区3 170例脓毒症和脓毒性休克患儿中进行了液体复苏方案的临床探索，结果发现无论是5%白蛋白（20 - 40 ml/kg）或生理盐水（20 - 40 ml/kg）的初始液体复苏组均比对照组（无快速初始液体复苏）48 h病死率增加3.3%。
相继有研究提出质疑，在拥有侵袭性监测手段、标准化机械通气和血管活性药物治疗的发达国家，这一结论是否也同样成立?然而，又有研究提出，FEAST的研究对象大部分为疟疾和贫血患儿，大量液体复苏后病死率增加是否受这一因素的干扰?随后，又有大量研究着力于探讨导致这一惊人结果的发生原因。
因此，要解释不同人群和不同状态下FEAST的高病死率和结果的真实性，需要对大量液体复苏导致病死率增加的潜在机制进行深入探讨。
1.大量液体复苏的治疗观点在发达国家，对于确诊严重脓毒症或脓毒性休克患儿建议快速和FEAST。
有研究显示，对于急诊室脓毒性休克患儿，在确诊病情后1h内给予大于40 ml/kg晶体液复苏能显著提高存活率。
这一实验结果在社区医院同样获得证实，并且发现FEAST不仅可降低儿童脓毒性休克病死率，还可降低儿童其他各种休克病死率。
因此，FEAST成为标准液体疗法，成为美国危重病医学／儿科高级生命支持( ACCM/PALS)指南，并推荐如果患儿能耐受液体复苏，第1小时最大液体量可达200 ml/kg，复苏的最终目的是达到血流动力学平衡。
危重病严重脓毒症、脓毒性休克患者早期个性化液体复苏治疗的临床体会
危重病严重脓毒症、脓毒性休克患者早期个性化液体复苏治疗的临床体会【摘要】目的：探讨早期个性化液体复苏疗效在脓毒症、脓毒性休克患者中的应用效果。
方法：选取2021年5月-2022年10月在本院接受治疗的严重脓毒症、脓毒性休克患者（230例）进行研究，经随机数字表法分组。
对照组（规范化液体复苏，115例），观察组（个性化液体复苏，115例），分析两组机体功能变化情况、恢复时间。
结果：观察组治疗后的各项多器官功能障碍评分表评分均较对照组低，液体平衡恢复、通气持续、抗生素使用时间较短；均存在明显差异（P＜0.05）。
结论：个性化液体复苏对严重脓毒症、脓毒性休克患者机体功能的恢复具有促进作用，整体治疗效果较好，值得推广。
【关键词】脓毒症；脓毒性休克；个性化液体复苏脓毒症的发生主要与细菌、真菌、病毒感染有关，一旦细菌、毒素进入人的身体，就会激活机体中的炎症反应细胞，可导致全身炎症反应，同时引起免疫功能失调，最终诱发脓毒症[1-2]。
在脓毒症患者中，已经存在多器官功能失调与障碍的情况，接着可发生微循环功能障碍，从而发展成为脓毒性休克。
在此类患者中，有学者提出，建议进行早期规范化液体复苏治疗，该疗法能够保证患者的治疗及时性与规范性，有利于其病情的转归[3-4]。
鉴于此情况，本文就早期规范化液体复苏在此类患者中的治疗情况展开分析。
1.资料与方法1.1一般资料时间：2021年5月-2022年10月，研究对象：严重脓毒症、脓毒性休克患者；研究例数：230例，分组方法：随机数字表法。
对照组（n=115）男69例、女46例；年龄在18~75岁之间，平均年龄为（46.58±4.32）岁；体重：45~79kg，均值：（62.35±4.18）kg。
观察组（n=115）男67例、女48例；年龄在19~76岁之间，平均年龄为（46.67±4.46）岁；体重：43~79kg，均值：（62.47±4.23）kg。
脓毒症和脓毒性休克治疗流程图
脓毒症和脓毒性休克治疗流程一、诊断脓毒症3.0定义：宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭脓毒症休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。
二、入科或诊断后一般处理卧床休息，头低位；开放气道并保持通畅，必要时气管插管建立大静脉通道吸氧，保持sPaO295%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿，有条件行中心静脉置管测中心静脉压（CVP）记每小时出入量（特别是尿量）三、检验与检查急查：血培养（双侧双瓶）、可疑感染部位或途径的样本留取、血气分析+电解质、血常规、DIC、降钙素、急诊生化+急诊肌酐、心梗三项、BNP；非急查：G试验、G-M试验、淋巴细胞亚群监测、白介素-6、CD64感染指数、CRP、生化、尿液常规、大便常规+潜血。
急查：心电图（新入、心脏病情变化时）、可疑或感染部位的检查（X-R、CT、超声）。
非急查：床头胸片、心脏超声、下肢静脉超声、上肢静脉超声、肝胆胰脾肾超声、胸腔积液超声等。
四、沟通病情、签署相关知情同意书入重症医学科告知书、病危病重告知书、常用自费药品耗材知情同意书有创操作相关知情同意书（气管插管+机械通气、深静脉置管、动脉置管等）、特殊治疗、监测相关耗材知情同意（血液净化自费耗材知情同意书、PICCO耗材等）、特殊治疗相关知情同意书（血液净化等）五、治疗1小时内给予广谱抗感染药物早期容量复苏：3小时内给予至少30ml/Kg晶体液早期容量复苏下仍持续低血压则给予血管活性药：MAP<65mmHg：5%GS 45ml+去甲肾上腺素10mg-----3ml/h起始，据病情、血压调泵速5%GS 40ml+去甲肾上腺素20mg加：5%GS 30ml+多巴酚丁胺200mg------3ml/h起始，据病情、血压调泵速加：血管加压素（最大剂量0.03U/min）加：肾上腺素0.9%NS 40ml+肾上腺素10mg------3ml/h起始，据病情调泵速纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml （PH≤7.15）存在消化道出血危险因素：应用PPI或H2RA：0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg qd或bid洛赛克耐信0.9%NS 100ml+西咪替丁0.6g bid糖皮质激素：充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg。
休克病例：脓毒性护理方案
休克病例：脓毒性护理方案介绍本文档旨在提供一份关于脓毒性休克病例的护理方案。
脓毒性休克是一种严重且高风险的情况，需要迅速而有效的护理干预。
目标- 早期识别和干预脓毒性休克病例，以减少病情恶化和死亡风险。
- 提供简明的护理方案，避免法律复杂性并发挥LML的专业优势。
- 不引用无法确认的内容，确保文档的准确性和可信度。
护理方案1. 早期识别与干预：- 注意患者的症状和体征，如高热、心动过速、低血压等。
- 快速进行全面评估，包括生命体征、血液检查等。
- 立即建立静脉通路，开始液体复苏。
2. 液体复苏：- 快速输入晶体液体，如生理盐水或平衡盐溶液。
- 根据患者的液体需求进行个体化的液体管理。
- 监测血压、心率和尿量等指标，调整液体复苏方案。
3. 抗感染治疗：- 根据患者的感染部位和病原体选择适当的抗生素。
- 注意抗生素的给药途径、剂量和频率。
- 监测患者的体温和感染指标，评估抗感染治疗效果。
4. 血流动力支持：- 根据患者的心功能和血压状况，考虑使用血管活性药物。
- 监测血压、心率和中心静脉压等指标，调整血流动力支持方案。
5. 重症监护：- 将患者转入重症监护室进行密切观察和有针对性的治疗。
- 监测患者的生命体征、血气分析和器官功能等指标。
- 进行合理的液体管理和药物治疗，以保持患者的稳定状况。
结论脓毒性休克是一种严重的疾病，需要快速而有效的护理干预。
本文档提供了简明的护理方案，旨在帮助护理人员早期识别和干预脓毒性休克病例，以提高治疗效果和患者生存率。
液体复苏
镇静、镇痛 血糖控制 RRT在严重脓毒 症中的应用
苏州大学附属第一医院
脓毒症休克
脓毒症诱导ARDS 的机械通气治疗
镇静、镇痛和血糖控制 RRT在严重脓毒症中的应用
预防深静脉血栓 应激性溃疡 选择性消化道去污
苏州大学附属第一医院
第1步：继续补液 每30分钟给予负荷量晶体液或胶 体液 CVP：一般： 8~12mmHg 呼吸机：12~15mmHg 高腹压：12~15mmHg 目标：心脏指数改善25%~40%
• 脓毒症 Sepsis：
– 对感染的全身性反应 – 感染+SIRS
• 严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况
– 急性器官功能不全 – 低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿， – 急性意识状态改变
• 脓毒性休克
严重脓毒症特殊 的形式 – 脓毒症诱导的低血压，
– 适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常。 – 需要血管活性药维持血压
苏州大学附属第一医院
脓毒症休克
正性肌力药 液体复苏 血管升压药
苏州大学附属第一医院
脓毒症休克
病原学诊断
苏州大学附属第一医院
脓毒症休克
抗生素治疗
苏州大学附属第一医院
脓毒症休克
感染源的控制
苏州大学附属第一医院
脓毒症休克
脓毒症诱导 ARDS的 机械通气治疗
苏州大学附属第一医院
脓毒症休克
脓毒症诱导ARDS 的机械通气治疗
符合2个或2个以上下面的条件：
1、 T >38º C or <36 º C 2 、 HR >90 beats/min
3 、RR>20 breaths/min or PaCO2<32mmHg
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。
这从根本上改变了脓毒性休克的时间进程。
从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表1，图2）。
第一阶段：复苏首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。
这些打击可以是脓毒症，也可以是烧伤，胰腺炎或创伤。
这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤（表1）。
它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如脓毒性休克、严重低血容量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。
在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个3~6 h，液体复苏通常根据早期的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。
在早期阶段，液体管理的方式一直争论很大。
在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管理称为早期目标导向治疗（EGDT），与标准治疗相比，它能显著降低死亡率。
自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。
因此，EGDT作为“复苏集束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。
它已在国际上广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。
最近，三组试验（ProCESS，ARISE and ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT 策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进行原型化护理的必要性和潜在危险。
最近一项采用联合贝叶斯和频率主义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾病严重程度最高的患者有潜在危害。
此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区进行，但最近的三项试验表明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。
EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到质疑。
护理实践：脓毒性休克的处理
护理实践：脓毒性休克的处理1. 脓毒性休克简介脓毒性休克是一种严重的感染性疾病，由细菌感染引起。
它会导致全身性炎症反应，并引发多器官功能障碍。
脓毒性休克的处理需要综合性的护理干预和紧急治疗。
2. 护理干预策略2.1 快速识别和评估护理人员应迅速识别脓毒性休克的症状和体征，并对患者进行全面评估。
这包括监测生命体征、评估意识状态、观察皮肤颜色和温度、检查血压和心率等。
通过及时评估，可以确定患者的病情严重程度，并采取相应的护理措施。
2.2 提供有效的液体复苏脓毒性休克患者常常存在低血容量和循环血量不足的情况。
护理人员应根据患者的体重、血压和尿量等指标，制定合理的液体复苏方案。
常用的液体包括晶体液和胶体液，可以通过静脉输液途径进行补充。
2.3 控制感染源和使用抗生素脓毒性休克的病因是细菌感染，因此护理人员应积极控制感染源。
这包括清创、引流感染灶、正确使用抗生素等。
护理人员应遵循感染控制的相关指南，以减少感染的风险。
2.4 支持器官功能脓毒性休克可能导致多器官功能障碍，护理人员应积极监测和支持患者的器官功能。
这包括监测呼吸功能、维持氧合、支持心脏功能、维持肾功能等。
根据患者的具体情况，可以采取相应的护理干预措施。
2.5 提供心理支持和教育脓毒性休克对患者和家属来说是一次严重的生命威胁，护理人员应提供心理支持和教育。
这包括解释疾病的病因和治疗过程，提供情绪支持，帮助患者和家属应对病情和治疗。
3. 结论脓毒性休克的处理需要综合性的护理干预和紧急治疗。
护理人员应快速识别和评估，提供有效的液体复苏，控制感染源和使用抗生素，支持器官功能，并提供心理支持和教育。
这些护理干预策略有助于提高患者的疾病预后和生存率。
脓毒症液体复苏的ROSE策略
优化 (Optimization)
• 停止静脉液体的触发因素：无液体反应性 • MAP/APP < 65/55mmHg • GEDVI: 640~800ml/m2 • CI > 2.5L/min/m2 • PPV/SVV < 12%
优化 (Optimization)
• 停止静脉液体的触发因素：无液体反应性 • PLR试验阳性 • 乳酸 < 2mmol/L • LVEDAI：8~12cm2/m2 • IAP < 15mmHg
• 开始清除液体的触发因素：FAS/GIPS • LVEDAI > 14cm2/m2，VExUS评分高。 • IAP > 12~15mmHg • COP < 16~18mmHg，CLI > 60。 • BIA:ECW/ICW > 1，VE > 5%
稳定 (Stablization)
• 稳定期—器官支持期 • 目的：阻止器官功能障碍和并发症的发生。 • 干预措施：液体清除、血管加压剂和正性肌力药物的撤出。 • 监测指标：血压、CRT、皮肤花斑、心脏超声、乳酸、尿量、 SvO2或ScvO2，Pv-aCO2、TPTD或超声（EVLW）、液体 反应性。 • 目标：保持组织灌注，减少液体量。
复苏 (Resuscitation)
• 启动静脉液体的触发因素：休克 • CI < 2.5L/min/m2 • PPV/SVV > 12~15% • PLR试验阳性 • 乳酸 > 3mmol/L • IVCCI < 50%
复苏 (Resuscitation)
• 抢救期—初始液体复苏 • 目的：改善灌注亏损，保证能够维持生命的血压和心输出量 ，挽救生命。 • 干预措施：主要为输液和使用血管加压剂，给予30 ml/kg晶 体液，以达到足够的灌注压力（3小时内）。 • 监测指标：血压、CRT、皮肤花斑、心脏超声、乳酸。 • 目标：MAP≥65 mmHg，舒张压≥45 mmHg。
脓毒性休克的液体复苏治疗
乳酸、醋酸林格氏 液可以在血管内 外自由出入，因 此输入RL液体后 可以均匀的分布 在细胞外液。
RL液
20%
ECF: 80%
Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异
HES
正常情况下 HES仅可以保 存留在血管内， 除非存在毛细 血管渗漏
细胞内液
已为众多权威机构和指南所认可，早期标准的复苏策略，极大降级 MOF和死亡
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT)
复苏目标的优先顺序: CVP - MAP - ScvO2
复苏措施的优先顺序:
(1)调节血容量 (2)调节血管活性药物 (3)输注红细胞 (4)正性肌力药物使用 (5)降温、镇静、镇痛处理ood-/Components
e.g. 0.9 % NS、HS
Ringer´s Lactate
Ringer´s
Acetate
Natural colloids
Artificial colloids
Albumin
Gelatin Dextran Starch
Whole blood Packed red cells Plasma
组织间液 血浆
Crystalloid vs Colloid： 争议
晶体与胶体的选择- 1998 Meta分析
Fluid resuscitation with colloid or
crystalloid solutions in critically ill
patients: a systematic review BMJ 1998;
脓毒性休克液体复苏的治疗进展
血管 特别 是 内脏 血管 收缩 ， 增加 了 回心 血量 ’ ， 应 用利 尿剂 或降压药 物会 改变 这种反 应 。④ 肾上腺 皮 质一髓 质 激 素如 氢化 可 的松 、 醛 固酮 和儿 茶 酚胺 类
物质 的释 放 ， 充 血性 心 力衰 竭 、 肾功 能衰 竭 、 肝 功 能 衰竭 、 肾上腺皮 质 功 能不 全 都 会影 响激 素水 平 导
中 图分 类号 ： Ｒ ５ ４ １ ． ６
文献标志码 ： Ａ
文章编号 ： １ ０ ０ ２ － ２ ６ ６ Ｘ（ ２ ０ １ ３ ） ３ ８ － ０ １ ０ ２ － ０ ４
脓毒性休克因全身血管广泛舒张、 毛细血管通 透性增高、 液体渗漏至第三间隙等出现有效循环容 量不 足 、 组 织器官 低灌 注 ， 液体 复苏 是基本 的治疗 手
机体 代 偿 反 应 的程 度 取 决 于 脓 毒 症 的 发 生 时
间、 损伤强度及基础器官功能。休克前期 ， 代偿反应 有利 于提高组 织灌 注 ， 而 休 克不 可 逆 转期 会 出现 一 系列失代偿反应 ， 造成内皮细胞损伤 、 促炎和抑炎因 子产 生 、 微循环功能障碍、 组 织 缺 氧及 器 官功 能 衰
２ ． １ ． ２ 抑 制炎症 反应 在人 体 内毒素 血症模 型 中
肌及 内脏 血 流 减 少 ， 保 证 心、 脑 重 要 脏 器 的 灌 注¨ ’ 。血 管 内外 液体 的流 向取决 于 血管 与组 织 间 隙 的静 水压 和渗 透压 ， 毛细 血 管前 括 约 肌 收缩 导 致 微循 环 内压 力降低 ， 液体 由组 织问 隙进入血 管 内 ， 此 阶段液 体种 类 的选 择很 重 要 。② 心 脏 收缩 力 增 强 、
竭。
１ ． １ 低 血 容量 的原 因
脓毒性休克
脓毒性休克脓毒性休克是一种严重的全身炎症反应，常见于感染引起的严重疾病，它是由细菌或其他病原体引起的感染导致体内产生大量毒素，并引起全身炎症反应。
脓毒性休克是一种紧急情况，需要立即就医处理。
脓毒性休克最常见的病原体是细菌，但也可能由真菌、寄生虫或其他病原体引起。
感染可以发生在任何部位，常见的包括肺部感染、腹腔感染、尿路感染和伤口感染。
脓毒性休克的发病机制复杂，主要与细菌或病原体引起的毒素释放和炎症介质的过度释放有关。
脓毒性休克的临床表现多种多样，包括高热、寒战、心率增快、血压下降、尿量减少等。
患者可能出现全身性感染症状，如发热、乏力、食欲不振等。
此外，脓毒性休克还可能导致多个器官功能衰竭，例如呼吸衰竭、肾功能衰竭和肝功能衰竭等，并且可能导致严重的并发症，甚至死亡。
对于患有脓毒性休克的患者，早期诊断和适时治疗至关重要。
首先，医生需要进行全面的体格检查和病史询问，以了解患者的病情和病史。
其次，医生可能需要进行一系列实验室检查，例如血常规、C反应蛋白和血培养等，以确定感染的类型和严重程度。
在一些病例中，医生可能还需要进行影像学检查，如X线、CT扫描或超声检查等。
这些检查可以帮助医生确定感染的来源和全身炎症反应的严重程度。
治疗脓毒性休克的目标是迅速控制感染，并支持患者的生命体征。
治疗的具体措施包括给予抗生素治疗、液体复苏、抗炎药物和支持性治疗等。
抗生素治疗应该根据细菌培养的结果来选择，并且需要在感染被确认后尽早给予。
液体复苏是通过静脉输液来纠正低血压和低血容量的情况。
抗炎药物可以通过抑制炎症反应来减轻症状和改善预后。
支持性治疗则包括监测和支持患者的生命体征，如呼吸、心率和血压等。
在一些情况下，脓毒性休克可能需要进行手术干预来控制感染源。
手术可能包括引流脓液、清创和切除坏死组织等。
手术的目的是尽早控制感染和清除病灶。
手术后，患者可能需要继续接受抗生素治疗和支持性治疗来促进康复。
脓毒性休克的预后取决于多个因素，包括感染的严重程度、患者的整体健康状况和治疗的及时性。
脓毒性休克护理：案例与分析
脓毒性休克护理：案例与分析案例背景本次报告旨在探讨脓毒性休克的护理，以下是一个相关案例的分析：患者：男性，年龄55岁主诉：高热、呼吸急促、心率加快、血压下降既往病史：无入院诊断：脓毒性休克治疗方案：抗生素治疗、液体复苏、血压稳定药物分析1. 病情评估对患者进行全面的病情评估是护理过程中的关键一步。
包括但不限于以下方面：- 生命体征监测：密切观察患者的体温、呼吸、心率、血压等生命体征的变化。
- 症状观察：注意患者是否出现高热、呼吸急促、心率加快等症状。
- 意识状态评估：观察患者的神经系统表现，如意识状态是否清醒。
- 液体平衡评估：评估患者的液体输入和输出情况，以及容量状态。
2. 护理干预针对脓毒性休克的护理干预应包括但不限于以下几个方面：- 液体复苏：根据患者的体征和液体平衡评估结果，及时补充液体以维持循环稳定。
- 抗生素治疗：根据细菌培养和药敏结果，选择适当的抗生素进行治疗。
- 血压稳定药物：根据患者的血压状态，使用血管活性药物维持血压稳定。
- 营养支持：合理评估患者的营养状况，提供适当的营养支持。
- 心理支持：为患者和家属提供心理支持和教育，帮助他们应对疾病和治疗过程中的困惑和焦虑。
3. 护理评估与效果评价持续进行护理评估并进行效果评价，以监测患者的病情变化和治疗效果。
- 定期监测生命体征，如体温、呼吸、心率、血压等。
- 观察患者的症状变化，如高热、呼吸急促、心率加快等。
- 评估患者的液体平衡情况，包括输入和输出量。
- 观察患者的意识状态，如清醒程度和神经系统表现。
- 定期评估患者的营养状况和心理状态。
结论脓毒性休克的护理需要综合性的护理干预和持续的评估与效果评价。
通过及时的病情评估、合理的护理干预和有效的效果评价，可以提高患者的治疗效果和生存率。
在护理过程中，护士应注重细节，保持独立思考，避免复杂的法律问题，以提供简单而有效的护理策略。
中 国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南
中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南脓毒症和脓毒性休克是临床上常见且严重的疾病，对患者的生命健康构成了巨大威胁。
为了提高急诊对这类疾病的治疗效果，制定科学合理的治疗指南至关重要。
脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
而脓毒性休克则是脓毒症的一种严重并发症，伴有持续性低血压，即使在充分补液后仍需要血管活性药物来维持平均动脉压≥65mmHg 以及血乳酸浓度＞2mmol/L。
在急诊治疗中，早期识别和诊断脓毒症及脓毒性休克是关键的第一步。
对于存在感染或疑似感染的患者，如果出现了器官功能障碍的表现，如呼吸急促、意识改变、少尿等，应高度警惕脓毒症的可能。
同时，一些实验室指标如血乳酸水平升高、降钙素原升高等也有助于诊断。
一旦怀疑或确诊脓毒症/脓毒性休克，应立即开始液体复苏。
快速输注晶体液是初始治疗的重要措施，通常在 30 分钟内输注至少 30ml/kg的晶体液。
在补液过程中，要密切监测患者的反应，包括血压、心率、尿量等指标，以评估补液的效果。
对于经过充分液体复苏仍存在低血压的患者，需要使用血管活性药物来维持血压。
去甲肾上腺素是首选的血管活性药物，它能够有效地提升血压，改善组织灌注。
在使用血管活性药物时，要根据患者的血压情况及时调整剂量，以达到理想的血压水平。
抗感染治疗也是脓毒症/脓毒性休克治疗的重要环节。
在开始治疗前，应尽可能留取病原学标本，包括血培养、痰培养、尿培养等，以便明确致病菌，为后续的精准治疗提供依据。
在病原学结果明确之前，应尽早经验性地使用广谱抗生素进行抗感染治疗，之后根据病原学结果和药敏试验结果及时调整抗生素的使用。
除了上述治疗措施外，还需要对患者的器官功能进行支持治疗。
例如，对于呼吸功能障碍的患者，可能需要进行机械通气；对于肾功能衰竭的患者，可能需要进行血液净化治疗。
在治疗过程中，要密切监测患者的各项指标，包括生命体征、实验室检查结果、器官功能等。
同时，要根据患者的病情变化及时调整治疗方案。
外周灌注指数指导脓毒性休克患者液体复苏的临床研究
外周灌注指数指导脓毒性休克患者液体复苏的临床研究【摘要】目的：评价外周灌注指数在脓毒症休克患者液体复苏治疗中的指导意义。
方法：回顾研究2020年1月~2023年1月期间在本院进行液体复苏治疗的16例脓毒症休克患者的临床资料，将采取常规液体复苏治疗的8例患者设为对照组，将在外周灌注指数指导下进行液体复苏治疗的8例患者设为研究组。
对比两组的住院时间、补液量、治疗后的氧合指数和APACHE II评分、乳酸清除率。
结果：研究组治疗后的氧合指数、乳酸清除率高于对照组、APACHE II评分低于对照组，补液量少于对照组，住院时间短于对照组，P＜0.05。
结论：基于外周灌注指数的指导进行液体复苏治疗，可以更有效地改善脓毒症休克患者的预后，加快患者的康复速度。
【关键词】外周灌注指数；脓毒性休克；液体复苏；指导意义脓毒症休克是指因严重感染导致的急性微循环衰竭，控制休克的重点在于早期识别和有效的液体复苏，在治疗期间部分患者可能因为组织灌注低而有较高的死亡风险，为了改善患者预后，临床需要提高患者的灌注水平，对患者氧代谢状况进行提升，以显著缓解患者病情[1]。
临床既往用于指导脓毒症休克液体复苏治疗的指标主要是中心静脉压等，或是需要采取有创操作，或是需要抽血检验，不仅会给患者带来痛苦，结果也存在一定滞后性[2]。
而外周灌注指数可以在无创的情况下获取，其对局部血流量变化、微循环血流灌注情况有较高敏感性，可以用于脓毒症休克液体复苏治疗效果和患者预后的评估[3]。
本文回顾研究2020年1月~2023年1月期间在本院进行液体复苏治疗的16例脓毒症休克患者的临床资料，试评价外周灌注指数具备的指导意义。
1资料和方法1.1临床资料回顾研究2020年1月~2023年1月期间在本院进行液体复苏治疗的16例脓毒症休克患者的临床资料，将采取不同液体复苏策略的各8例患者设为对照组与研究组。
对照组：男性5例，女性3例；年龄34岁~74岁，均值为（54.56±3.88）岁。
儿童脓毒性休克液体复苏完整版
儿童脓毒性休克液体复苏完整版脓毒症或脓毒性休克是一个重大的全球健康问题，据估计，全球每年有120万例儿童脓毒症患者，每1000例5岁以下儿童患者中有6.3例死亡，因地域医疗水平差异，病死率在1%~25%［1］。
脓毒性休克是引起死亡的主要原因，最新的2024美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）发布《2024年国际共识标准：儿童脓毒症及脓毒性休克》，此共识应用Phoenix脓毒症评分，将脓毒症定义为疑似或确诊的感染，伴Phoenix评分≥2分。
脓毒性休克定义为脓毒症伴有心血管功能障碍（Phoenix评分的心血管评分≥1分），即年龄相关的严重低血压、血乳酸值>5mmol/L或接受血管活性药物治疗［2］。
脓毒性休克与单独的脓毒症相比，往往有严重的循环、细胞和代谢异常，并且与更高的病死率相关［3-4］。
脓毒症的管理在循证医学证据上被持续更新，以求更大程度改变疾病预后、降低不良结局的发生风险。
当前指南建议，除了治疗原发病、尽早使用抗生素和使用合理的血管活性药外，应实施血流动力学指导下的液体复苏策略［4］。
液体复苏疗法是脓毒症或脓毒性休克管理的基石之一［4］，对脓毒性休克的液体复苏虽然达成了全球共识，但对最理想、合理和优化的液体管理实践仍然存在一定争议。
本文希望结合脓毒性休克相关病理生理学特点、综合既往研究的液体复苏的评估及策略，以当前科学证据为基础，为同行提供一定的理论支持。
1 脓毒性休克液体复苏的病理生理学基础脓毒性休克属于感染导致外周血管阻力降低，有效循环血量不足，最终引发心脏前负荷减低及组织低灌注的临床综合征，属于分布性休克的经典类型。
分布性休克主要特征是交感系统活化，全身血管广泛舒张（血管平滑肌丧失反应）、外周血管麻痹（心脏后负荷降低）；同时，机体全身毛细血管内皮损伤以及血管内皮屏障功能的完整性丧失导致血管通透性增加，出现毛细血管渗漏，心脏前负荷进一步减少，诱发组织器官灌注不足导致器官功能障碍［5］。
脓毒症及脓毒性休克诊断及治疗进展题库答案-2024年华医网继续教育
脓毒症及脓毒性休克诊断及治疗进展题库答案2024年华医网继续教育目录一、脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）解读 (1)二、脓毒症的合理抗生素治疗 (3)三、脓毒性休克液体复苏与进展 (5)四、脓毒症如何早期识别？ (7)五、脓毒症休克血流动力学管理进展 (8)六、脓毒性休克诊断与治疗进展 (10)七、重症超声血流动力学监测 (12)八、脓毒症免疫治疗 (14)九、脓毒症凝血病诊断治疗进展 (16)十、脓毒症休克集束化治疗的变迁 (18)十一、血流动力学监测技术及原理 (19)十二、PICCO血流动力学监测与护理要点 (21)十三、血液净化技术在脓毒性休克液体管理中的应用 (23)十四、成人脓毒症护理的最新进展 (25)一、脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）解读1.脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）建议不要使用（）作为脓毒症或脓毒性休克的单一筛查工具A.SIRSB.NEWSC.MEWSD.qSOFAE.SOFA参考答案：D2.脓毒症患者推荐使用（）作为复苏的一线液体A.晶体液B.胶体液C.白蛋白D.血液制品E.右旋糖酐参考答案：A3.毛细血管再充盈时间（CRT），即用手指压迫额、胸部或四肢指趾末端，测量皮肤由白重新恢复到红色所需时间，CRT正常值应<（）A.1秒B.2秒C.3秒D.4秒E.5秒参考答案：C4.对于可能有脓毒症而没有休克的成人，建议在有限的时间内进行快速检查和甄别，如果对感染的担忧持续存在，应在首次发现脓毒症后（）内使用抗生素A.半小时B.1小时C.2小时D.3小时E.4小时参考答案：D5.推荐脓毒症诱发的ARDS，控制平台压≤（）cmH2OA.30B.35C.40D.45E.50参考答案：A二、脓毒症的合理抗生素治疗1.耐甲氧西林的金葡菌不可选择的抗生素是（）A.万古霉素B.头孢曲松C.替考拉宁D.利奈唑胺E.达托霉素参考答案：B2.败血症诊断方法有（）A.临床表现B.常规实验室检查C.病原学检查D.基因芯片技术E.以上都是参考答案：E3.脓毒症常见感染革兰阴性杆菌不包括（）A.脆弱类杆菌B.大肠埃希氏菌C.肺炎克雷伯菌D.假单胞菌E.不动杆菌参考答案：A4.万古霉素MIC为1-2ug/ml，稳态谷浓度在（）疗效最佳A.5-10ug/mlB.10ug/mlC.15-20ug/mlD.20ug/mlE.40ug/ml参考答案：C5.脓毒症常见感染耐药革兰阳性球菌不包括（）A.MRSAB.MRSEC.PRSPD.VREE.肺炎链球菌参考答案：E三、脓毒性休克液体复苏与进展1.脓毒症集束化治疗Bundle要求液体复苏首选液体性质（）A.晶体液B.白蛋白C.羟乙基淀粉D.葡萄糖E.明胶参考答案：A2.脓毒症集束化治疗Bundle要求首选升压药物（）A.多巴胺B.多巴酚丁胺C.去甲肾上腺素D.肾上腺素E.去氧肾上腺素参考答案：C3.目前脓毒症的诊断，首选什么评分（）A.SOFAB.SIRSC.NEWSD.APACHE IIE.NRS2002参考答案：A4.液体管理ROSE策略优化阶段需要做什么（）A.开始复苏B.停止复苏C.开始去复苏D.补充营养E.复苏后治疗参考答案：B5.qSOFA评分呼吸频率记1分需要呼吸频率次数（）A.≥18次/分B.≥19次/分C.≥20次/分D.≥21次/分E.≥22次/分参考答案：E四、脓毒症如何早期识别？1.Sepsis3.0发布于（）年A.1991B.2001C.2016D.2021E.2022参考答案：C2.临床常用的感染生物标志物不包括（）A.C 反应蛋白B.降钙素原C.中性粒细胞表面CD64D.血清淀粉样蛋白AE.肝素结合蛋白参考答案：C3.（）水平升高可作为进展为脓毒症的预测因子A.C 反应蛋白B.降钙素原C.穿透素3D.肝素结合蛋白E.白介素-6参考答案：D4.某患者化验示血小板为75×109/L，进行SOFA评分得分为（）A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：B5.血清降钙素原>（）ng/mL时，很可能存在需要治疗的细菌感染A.0.05B.0.25C.0.5D.1E.5参考答案：C五、脓毒症休克血流动力学管理进展1.脓毒症微循环障碍评估指标不包括以下哪种（）A.皮肤花斑B.毛细血管在充盈时间（CRT）C.乳酸D.混合静脉氧饱和度和中心静脉氧饱和度E.外周血压参考答案：E2.关于脓毒症液体治疗的4个阶段，以下哪种是错误的（）A.早期液体复苏是为了维持循环稳定，改善心输出量，液体复苏是挽救性的，表现为液体正平衡B.优化阶段循环趋于稳定，常规不需要使用血管活性药物C.稳定阶段液体治疗策略趋于保守D.去复苏阶段液体呈负平衡，持续时间相对较长E.不同阶段治疗策略的不同是脓毒症治疗理念的进步，同时有循证医学证据支持参考答案：B3.脓毒症集束化治疗Bundle要求开始液体复苏乳酸值A.≥2mmol/LB.≥3mmol/LC.≥4mmol/LD.≥5mmol/LE.≥6mmol/L参考答案：C4.关于脓毒症治疗策略以下哪项是错误的（）A.目前有研究证明实行EGDT（早期目标导向治疗）治疗方案未能明显降低脓毒症的病死率B.液体超负荷可能会引起或加重急性肺水肿C.脓毒症液体复苏晶体液首选平衡液D.人工胶体在脓毒症液体复苏常规推荐使用E.脓毒症病原菌及时明确有助于抗生素的精准治疗参考答案：D5.关于液体超负荷的危害哪项是错误的（）A.可以引起急性肺水肿B.可以出现脑水肿C.可以引起心功能衰竭D.可以引起腹内压增高和腹腔间隔室综合征E.可以导致高凝状态、血栓形成参考答案：E六、脓毒性休克诊断与治疗进展1.对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择（）A.胶体B.羟乙基淀粉C.白蛋白D.晶体液E.血浆参考答案：D2.qSOFA标准，呼吸频率≥（）次/minA.18B.20C.22D.24参考答案：C3.在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在内尽快（）内静脉给予抗生素治疗A.6hB.3hC.2hD.1hE.0.5h参考答案：D4.qSOFA标准，收缩压≤（）ｍｍHgA.120B.100C.90D.80E.70参考答案：B5.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为（）mmHgA.55B.60C.65D.75E.85参考答案：C七、重症超声血流动力学监测1.以下哪项指标不用于容量反应性评估（）A.主动抬腿试验B.微扩容试验C.补液试验D.下腔静脉塌陷指数E.下腔静脉扩张指数参考答案：A2.患者左心室舒张功能异常的主要参考指标（）A.二尖瓣环e′速度（室间隔e′＞7cm/s或侧壁e′＞10cm/s）B.平均E/e′＜14C.左房容量指数＜34ml/m2D.三尖瓣最大反流速度＜2.8m/sE.LVEF＜50%参考答案：E3.左室EF测量错误的是（）A.M型B.二维容积法C.三维容积法D.正常参考范围：大于50%E.二尖瓣关闭不全时EF测量偏低参考答案：E4.心脏整体评估不包括（）A.心腔评估B.心包评估C.心室壁评估D.心功能评估E.心脏血流评估参考答案：D5.心包填塞的超声四征像不包括（）A.收缩末右房塌陷B.舒张早期右室塌陷C.心脏摆动D.IVC扩张、固定E.IVC塌陷，明显纤细参考答案：E八、脓毒症免疫治疗1.脓毒症（）昭示着“免疫”的重要性A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：C2.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识对免疫治疗起点推荐意见不包括（）A.外周血淋巴细胞计数下降B.mHLA-DR表达降低C.有免疫抑制高危因素D.外周血淋巴细胞计数＜1.1×109/LE.免疫球蛋白浓度降低参考答案：E3.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识关于免疫治疗药物推荐（）A.胸腺肽α1B.免疫球蛋白C.重组粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子D.粒细胞集落刺激因子E.干扰素-γ参考答案：A4.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识建议监测（）以确定脓毒症免疫调节治疗的终点A.淋巴细胞计数B.淋巴细胞计数和mHLA-DRC.mHLA-DRD.中性粒细胞计数E.单核细胞计数参考答案：B5.脓毒症免疫抑制的高危因素不包括（）A.老年患者B.营养不良C.长期使用抗生素D.恶性肿瘤E.长期使用类固醇和免疫抑制剂参考答案：C九、脓毒症凝血病诊断治疗进展1.脓毒症相关血小板减少症中，血小板减少的严重程度分级正确的是（）A.轻度减少75×109/L-100×109/LB.中度减少30×109/L-50×109/LC.重度减少10×109/L-30×109/LD.重度减少10×109/L-20×109/LE.中度减少20×109/L-50×109/L参考答案：B2.下列哪项不属于针对脓毒症中间环节的治疗方法（）A.组织因子途径抑制物（TFPI）B.抗凝血酶C.活化蛋白CD.细胞凋亡E.阿司匹林参考答案：C3.抗凝血酶（AT）与（）结合，可以使抗凝作用充分发挥A.肝素B.低分子肝素C.血小板D.蛋白CE.T PAI参考答案：A4.脓毒症诊断标准（Sepsis3.0）里要求患者SOFA评分执照（）分A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：B5.下列哪项不是DIC的诊断依据（）A.血小板计数B.纤维蛋白降解产物（FDP）C.蛋白CD.凝血酶原时间（PT）E.纤维蛋白原参考答案：C十、脓毒症休克集束化治疗的变迁1.脓毒症一小时集束化治疗方案不包括（）A.测PHB.在给予抗菌药物前获取血培养C.给予广谱抗菌药物D.低血压或乳酸≥4mmol/l者，给予30ml/kg晶体液E.使用血管活性药物保持平均动脉压≥65mmHg参考答案：A2.下列表现有助于休克早期诊断的是（）A.皮肤苍白，唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷B.神志清，轻度烦躁C.恶心、呕吐D.呼吸深快，心率快E.血压正常或偏低参考答案：A3.脓毒性休克最普遍损伤（）A.消化系统B.呼吸系统C.内分泌系统D.心血管系统E.泌尿系统参考答案：D4.抗感染性休克的液体疗法应首选（）A.541溶液B.5%葡萄糖盐水C.林格液D.右旋糖酐40E.血浆参考答案：D5.脓毒血症抗生素及早治疗时间与存活率关系（）A.每延迟1小时，死亡率增加5%B.每延迟2小时，死亡率增加5%C.每延迟2小时，死亡率增加7.5%D.每延迟1小时，死亡率增加7.6%E.每延迟3小时，死亡率增加5%参考答案：D十一、血流动力学监测技术及原理1.PiCCO的中文名称是（）A.经外周中心静脉置管B.经皮肝穿刺置管术C.肺动脉漂浮导管D.脉搏指示持续心输出量监测E.持续心输出量监测参考答案：D2.下列（）参数是Swan-Ganz导管特有的A.COB.CVPC.PAWPD.SVRIE.SV参考答案：B3.中心静脉压的a波反应映（）A.三尖瓣关闭B.右房舒张C.心房收缩D.右房充盈E.血流进入右室参考答案：C4.根据（）插入Swan-Ganz导管是最常用的方法A.长度B.压力波形C.血氧饱和度值D.CT引导E.超声引导参考答案：B5.关于CVP的说法错误的是（）A.CVP是一个压力指标，在一定程度上可以反映右心前负荷B.受心功能、循环血容量及血管张力等因素影响C.根据补液后CVP变化判断患者有无容量反应性有一定价值D.CVP应个体化，动态监测更有意义E.CVP越低越好参考答案：E十二、PICCO血流动力学监测与护理要点1.实施PICCO校正时，不正确的是（）A.冰水注射时间4sB.指示剂的量15mLC.注入指示剂的温度2-8度D.一般每8h校正1次E.热稀释参数每小时记录参考答案：E2.进行picco监测时，动脉穿刺首选部位（）A.肱动脉B.桡动脉C.股动脉D.足背动脉E.颈内动脉参考答案：C3.PICCO监测中动脉导管护理错误的是（）A.动脉置管侧肢体如发现肌肉痉挛、足背动脉搏动消失、颜色苍白、变凉等，说明有栓塞的危险，立即通知医师处理B.股动脉置管侧肢体保持伸直位C.确保动脉导管及压力延长管内没有气泡D.换能器零点校正，应保证换能器与置管侧手臂水平位置一致E.持续压力袋的压力维持在300mmHg以上，肝素生理盐水以每小时2-4mL 的速度持续冲洗股动脉导管参考答案：D4.全心舒张末期容积描述错误的是（）A.是心脏舒张末期四个腔室内血液的总和B.是评价前负荷是否充足的重要指标C.用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗D.受机械通气、胸腔压力、心肌收缩力及顺应性的影响E.降低提示患者容量不足，需要增加补液量；升高提示患者容量过多，需减少补液，适当利尿参考答案：D5.PICCO监测用于指导临床血管活性药物应用的指标是（）A.全心射血分数GEFB.全身血管阻力SVRC.心功能指数CFID.左心室收缩力指数dPmxE.脉压变异PPV参考答案：B十三、血液净化技术在脓毒性休克液体管理中的应用1.CRRT液体管理的常见并发症不包括（）A.容量过负荷B.酸碱失衡C.感染D.体温过低E.体温过高参考答案：E2.国际脓毒症与脓毒症休克管理指南（2021）中，对脓毒症引起的低灌注或脓毒性休克患者，建议在复苏的前3小时内至少经静脉输注（）ml/kg的晶体液A.20B.30C.35D.40E.15参考答案：B3.血液灌流清除中大分子的机制是（）A.弥散B.对流C.吸附D.血浆置换E.其他参考答案：C4.多粘菌素B吸附柱主要清除的物质是（）A.内毒素B.炎症因子C.细菌D.白细胞E.以上都是参考答案：A5.脓毒性休克容量反应性最准确的判断方法是（）A.CVPB.MAPC.被动抬腿试验D.胸片E.临床症状参考答案：C十四、成人脓毒症护理的最新进展1.国家早期预警评分（NEWS）与改良早期预警评分（MEWS）相比，增加的变量是（）A.心率B.血压C.呼吸D.体温E.SPO2和测量SPO2时是否吸氧参考答案：E2.在2021版SSC指南中，对脓毒症所致低氧性呼衰的成人患者，推荐使用（）A.无创通气治疗B.有创通气治疗C.高流量鼻导管吸氧D.面罩吸氧E.普通鼻导管吸氧参考答案：C3.确诊脓毒症后，医生护士应与患者及其家属在（）共同讨论制定出治疗目标A.3小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.72小时内参考答案：E4.脓毒症1小时集束化治疗中，测量乳酸水平，如初始乳酸水平高于（）则予重复测量A.2mmol/LB.4mmol/LC.6mmol/LD.8mmol/LE.10mmol/L参考答案：A5.对脓毒症所致中重度ARDS成人患者，每天行俯卧位通气时间应（）A.4-6小时B.6-8小时C.不少于8小时D.不少于12小时E.不少于14小时参考答案：D。
脓毒性休克之液体复苏
诊断依据 Sepsis 3.0的定义及评估标准
• Sepsis3.0定义：由于机体对感染的反应失控引起的致命性
器官功能障碍
• 诊断标准：“Sepsis = 感染 + SOFA 评分 ≥ 2
入科第一天抢救治疗
• 气管插管保持呼吸道通畅，机械通气保证氧供
• 开通深静脉通道，快速液体复苏
• 应用血管活性药物维持血压（去甲肾上腺素）
治 诊疗断经结过果
• 慢性阻塞性肺病急性加重期 • 急性肾损伤 • 冠心病 • 2型糖尿病 • 脑梗死后遗症期
内科治疗经过
• 患者入院后抗感染、化痰、平喘，改善心脑循环等处理。 • 8月8日早晨出现烦躁，随后出现寒颤，体温38.2，心率80-90次/分，
血压180/120mmHg，嗜睡，呼吸急促，双肺闻及干湿啰音。请 ICU会诊后转入我科。
• 持续膀胱冲洗
在2.5小时内以输液 泵泵入
寻找感染源
液体复苏
• 改善血容量和组织灌注最简单有效的 措施，一般使用升压药前先输2-3L晶 体液(有低血压和乳酸≥4 mmoml/L 则至少30 ml/kg)；胶体液相对于晶 体液并没有明确优势。
• 避免出现高氯血症和使用淀粉类胶体 液，两者均有引发AKI风险。
脓毒性休克之液体复苏
市立医院 重症医学科
治 主疗诉经与过现病史
• 患者王某，男，94岁，退休，因“反复咳嗽、咳痰、气喘10年，加 重伴发热、纳差3天”于2015年8月5日入住我院呼吸科。
• 患者10年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘，为阵发性。治疗后好转， 以后每年受凉后及季节变化后症状反复发作。3天前因天气变化再次 复发，较前加重，有发热，最高39度，自服药物（不祥）后无好转， 故来我院。
脓毒血症3
可编辑修改精选全文完整版脓毒血症3.0解读.PPT液体复苏临床最常用的复苏液体1)晶体液：葡萄糖液电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液2）胶体液：人血白蛋白；人工胶体：明胶、低右、 3）血/成分血：全血、RBC、血浆液体复苏（１）推荐进行补液试验，如果血流动力学指标持续改善，则可以继续输注液体（ＢＰＳ）。
（２）对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择晶体液（强推荐，中等证据质量）。
（３）对于脓毒症或脓毒性休克患者，建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。
（４）在早期复苏及随后的血容量扩充阶段，当需要大量的晶体液时，建议可以加用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。
（５）对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充（强推荐，高证据质量）。
（６）对于脓毒症或脓毒性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶（弱推荐，低证据质量）。
血制品建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb<70 g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90 g/L LarsBH,Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic Shock[J] NEnglJMed,2014,371(15):1381-1391血制品（２）对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）。
（３）在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常（弱推荐，极低证据质量）。
（４）对于血小板计数＜１０×１０９／Ｌ而无明显出血征象，或者＜２０×１０９／Ｌ而存在出血高风险，建议预防性输注血小板。
对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，血小板计数需要达到≥ ５０×１０９／Ｌ（弱推荐，极低证据质量）。
缩血管药物推荐。
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机械通气患者限制平台压 < 30cmH2O
有条件的医院可以使用活 化蛋白C
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
早期(6h内)复苏
全身感染(感染+SIRS)患者，经容量试验（20-40ml/kg)后持续低血压或血乳 酸浓度持续升高≥4 mmol/L时应立即复苏，而不是延迟至收住ICU或入院后 才进行。(1C)
血等急危重症患者。著名外科学家 Lane1891年在他的论文中说 道：“NO person should die of haemorrhage”[ˌhemərɪdʒ] 4.20世纪40年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为临床上 常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠溶液（more physiological salt solution）即林格液。
失败往往会导致病人发生多器官功能障碍/衰 竭综合征(MODS/MOF),甚至死亡。
液体复苏的历史
(一)晶体液： 1.1831年用低渗的氯化钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病
人。 2.1885年左右，产科医生Coates重新发现急性失血时，静脉输入
氯化钠溶液，使血管中有足够的血容量就可维持生命。 3.1892年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液”来救治急性出
液体复苏的历史
(二）胶体液 1911年：明胶。是一种从动物骨头或结缔组织中提炼出来，
带浅黄色的胶质，主要成分为蛋白质。 1946年：右旋醣酐。 20世纪60~70年代：羟乙基淀粉。 上述胶体均与“氯化钠注射液”配成胶晶体的混合物。
液体复苏
1、脓毒性休克血流动力学特点 2、液体复苏的历史 3、液体复苏的重要性 3、复苏液体的种类及优缺点 4、复苏液体的指南
严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT)
传统监测指标 ：心率、血压（SBP）、末梢循环、意识 不敏感、不稳定、不能定量反应容量负荷和组织灌注
传统复苏指征和目标：不客观、不定量
early goal-directed therapy, EGDT 2001年Rivers提出 “具划时代意义” 根据乳酸、CVP、MAP 、尿量、 ScvO2的监测指标，定量地、 连续地对扩容、输血、血管活性药物、正性肌力药物等早期复 苏措施进行指导，将治疗逐步推向深入，整个治疗过程要求在 6h内完成。
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
血流动力学特点
• 病理生理 1、 严重脓毒症、脓毒性休克早期血流
动力学特点：低血容量性、心源性和分布 性休克
2、毛细血管渗漏增加和静脉容量减少导 致回心血量减少
液体复苏
• The integrity or leakiness of this layer is important to fluid resuscitation, particularly under inflammatory conditions, such as sepsis.
液体复苏的重要性
早期液体复苏是提高ICU患者生存率的重要手 段
可明显降低严重感染和感染性休克患者的病 死率（由46.5%降至30.5%）
液体复苏的重要性
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
严重感染和感染性休克早期集束化治疗 （sepsis bundle）
集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性 ，按 照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施组合在一 起,形成重点而集中化的治疗方案。 感染的集束化治疗：6h集束化复苏和24h集束化管理。 “黄金6h”在急诊科完成
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
sepsis bundle
6h集束化复苏
24h集束化管理
血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 在1h 内开始广谱的抗生素治疗 早期目标导向性治疗（核心）
(early goal-directed therapy, EGDT) 液体复苏 升压药物 红细胞输注 正性肌力药物
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
SSC 2008 2012
1. 早期(6h内)复苏
2. 病原学诊断
3. 抗生素应用 4. 感染源的控制 5. 液体治疗 6. 血管活性药物 7. 正性肌力药物 8. 类固醇激素 9. 重组人活化蛋白C 10.血液制品的应用 11.严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗 12.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用 13.血糖控制 14.肾脏替代治疗 15.碳酸氢盐治疗 16.深静脉血栓(DVT)的预防 17.应激性溃疡预防
病例分析
重症肺炎---脓毒性休克（HR 130次/分， BP 70/40mmHg)
治疗首选： 1、生理盐水扩容 2、琥珀酰明胶扩容 3、去甲肾上腺素泵入治疗
液体复苏
1、脓毒性休克血流动力学特点 2、液体复苏的重要性 3、液体复苏的历史 3、复苏液体的种类及优缺点 4、复苏液体的指南
严重感染/感染性休克患者，经早期液体复苏和血管活性药物，6小时内CVP 已达8～12mmHg, MAP已达65mmHg，而ScvO2或SvO2 仍未达到70%或65% , 推荐输注浓缩红细胞使Hct≥30%，和(或) 输注多巴酚丁胺(最大剂量至 20μg/kg/min )以达到复苏目标(2C)
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
“金时银天（golden hour and silver day)”，“黄金6h，白银24h”
复苏目标，6h内达到：(1C) 1. 中心静脉压： CVP 8～12mmHg，机械通气、腹高压和心室舒张功能障碍 患者CVP目标为12～15mmHg； 2. 平均动脉压：MAP≥65mmHg； 3. 尿量≥0.5ml/kg/h； 4. 中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%，或混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%
液体复苏
1、脓毒性休克血流动力学特点 2、液体复苏的历史 3、液体复苏的重要性 3、复苏液体的种类及优缺点 4、复苏液体的指南
液体复苏
概念：应用不同液体来救治低血容量性急危 重症的方法被称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation）。
目的：纠正血容量不足,增加有效循环血量,以 保证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终 改善组织缺氧。