医保、合疗政策解读(整理版)

10 医保、合疗政策解读（整理版）

一、缴费时间、费用

1、居民缴费为每年的9月1—12月31，成人（18周岁以上）：160元/年，儿童（18周岁以下）：90元/年，工厂职工：根据工资基数工厂每月统一缴费。

2、新型农村合作医疗的缴费时间每年5月份开始按村统一收缴，费用根据武功县合疗办规定收缴。

二、门诊报销

1、居民门诊发生的费用：每人每年报销500元整。

2、职工医保患者持医保卡在门诊就诊。

3、合疗患者单纯门诊不予报销，如是住院的患者，住院前一周连续检查的检查费可以纳入住院费用一起报销。

三、住院起付金标准和报销比例

住院结算方式分三种：普通住院、单病种结算、病种结算。

（一）、普通住院

1、居民0—18周岁：180元，18周岁以上：300元，报销比例：85%.

2、职工医保：420元。报销比例：在职92%，退休94%

3、合疗患者：14周岁以下：420元，14周岁以上：600元，报销比例：80%，80周岁以上报销85%，90周岁以上报销90%。

二）、单病种住院报销比例（实行三方付费）

（三）、常用的单病种病名（医保）

恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生症、急性出血坏死性胰腺炎、新生儿败血症、新生儿溶血病、新生儿肺炎、新生儿窒息、低出生体重儿、新生儿黄疸、支气管肺炎（14周岁以下）等

（四）、合疗单病种（122种）

正常分娩、剖宫产、异位妊娠、子宫肌瘤、小儿肺炎、婴幼儿腹泻、小儿急性扁桃体炎、急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、急性胆囊炎、细菌性痢疾、肺炎、高血压（3级）、

结石性胆囊炎、胆囊息肉、腹股沟疝、肛瘘、肛裂、肾结石、输尿管结石、痔疮、鼻窦炎、白内障、青光眼手术、创伤性断指、锁骨骨折、肱骨髁上骨折、股骨干骨折、腰椎间盘突出症等、

（五）、医保按病种结算的病种

白内障、胆囊切除术、急性阑尾炎手术、肱骨干骨折、骨盆骨折、人工半髋关节置换术、人工膝关节置换术、卵巢肿瘤手术、子宫肌瘤手术、异位妊娠手术、乳房肿瘤手术治疗、肛瘘手术治疗等，居民（自然分娩、剖宫产）

四、门诊管理

1、参保人凭医疗保险卡（合疗本、卡）挂号就诊。医务人员接诊时，应核对医疗保险卡（合疗本、卡），做到人、卡相符，杜绝冒名顶替看病；

2、凡本医院能做的检查项目不得转外检查；

3、门诊检查结果有记录；严禁让患者重复挂号、重复检查。

4、门诊慢性病开药时，严格按规定执行，禁止开大处方和与该疾病不符的药品。

5、禁止成人开儿童用药

6、禁止以药易药。

五、住院管理

1、患者住院治疗期间，及时与患者沟通，公开服务承诺、明确自费药品、超范围用药、特殊检查治疗等。

2、住院期间必须对住院患者负责到底，因病施治，合理用药、治疗，应当做到住院医嘱、病程记录、检查结果、实际治疗、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。

3、应严格控制参保人员住院所使用的药品费占住院总费用的比率，三级应≤45%，二级应≤50%，一级应≤55%，且参保人员住院期间的自费药品费用医保患者不应超过药品总费用的20%（合疗病人5%以内）

4、严格掌握各项化验和检查的指征，不得将特殊检查项目（如彩超、MRI 、CT等）等列为常规检查；不得过度检查、治疗；不得套用、提高收费标准或分解收费。应建立特殊检查项目内部申请审核制度，对单项费用在500元以上的检查，应实行严格的院内审批手续，经科室主要负责人审批，医院医保负责人审批，审批单附在病例当中。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。

六、出院管理

1、患者出院，应当日内办理一切手续，兑现补偿金额，严禁合疗单病种（医保普通)住院患者病情未愈出院,严禁非单病种（医保单病种）患者延长住院时间。

2、合疗患者凡住院期间的门诊医药费及外出够药费用一律不予报销。

3、出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般不超过7天量，长期慢性病不得超过15天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种。

七、转诊管理

严格执行省市分级诊疗及双向转诊制度，逐步建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗新格局。

(一)、未经转诊直接到三级协议医院就诊的患者，收治协议医疗机构必须按报销比例在规定的同级协议医疗机构报销标准基础上降低30%（医保20%）进行结算。

1、医保转诊程序（1）确需转往省级医院医保患者，首诊医师开具院内转诊申请单（科主任、医教部部长、运营部部长）签字后到医教部换正式转诊单后医师填写相关项目（科主任、院长、医保主任）签字盖章，患者（患者家属）持医保卡、转诊单到咸阳市医保中心办理转诊备案手续。

（2）转往市级医院省级医院医保患者，首诊医师开具院内转诊申请单（科主任、医教部部

长、运营部部长）签字后到医保刷卡处电脑上填写相关项目（科主任、院长、医保主任）签字盖章后，病人持转诊单、医保卡到上级医院就诊。

2、合疗患者转诊程序：首诊医师开具院内转诊申请单（科主任、医教部部长、运营部部长）签字后到医教部换正式会诊单，医师填写相关项目（科主任、院长、医保主任）签字盖章后后交合疗科办理电脑上传手续。

（二）、以下几种特殊情况不需要开转诊手续

1、孕产妇、5周岁以下婴幼儿、65周岁以上老年人患者；

2、病情紧急、危重需要采取紧急措施及时入院治疗的（抢救、急诊危重患者由就诊医院出据急诊证明）；

3、手术病人复诊、精神疾病、传染病等在基层医疗机构不具备诊治条件的；

4、参保职工退休、退养安置在咸阳辖区之外一年以上（含一年）的；

5、常驻外地（外地施工、驻外办事机构、脱产学习半年以上）的工作人员（由单位出具证明）；

6、因公差、公休、探亲等在职职工（有单位出具证明）；

7、大、中专、技校学生在假期、实习、休学期间在当地医疗保险定点医疗机构住院的；

8、办理了异地居住备案手续的参保居民；

9、城镇基本医疗保险政策确定的按病种支付疾病、单病种支付疾病

八、有以下情形不享受医保、合疗并予以处罚

1.挂床住院（下列情况均视为挂床住院

住院期间未进行实质性的检查和治疗，或仅有可在门诊完成的检查、化验、治疗；患者未在病房且无合理理由者；累计请假2天以上者）。

2.分解住院；

3.以药易药高套医疗保险基金；

4.将非单病种疾病按单病种收治入院的；

5.将非病种支付疾病按病种支付疾病收治的；

6.将病种支付疾病按非病种支付疾病收治的；

7.参保人员所患疾病未临床治愈乙方却以费用为由而让其出院；

8.将交通肇事、工伤等应由第三方支付的费用纳入医疗保险支付；

9.将医疗事故及后遗症治疗所发生费用纳入医疗保险支付；

10.无诊断依据或诊断依据不充分却让参保人员办理住院；

11.降低住院标准，将可门诊治疗疾病纳入住院的；

12.不合理检查、治疗或过度检查、治疗；

13.出生6个月以内婴儿在定点医院出院未持医疗保险卡结算的；

14.新增医疗服务项目纳入医疗保险基金支付未经医保中心审批；

15.卫生行政主管部门取消的医疗服务项目纳入医疗保险基金支付；

16.乙方上传数据不真实或与病历记载不符；

17.经查实的其他违规医疗服务行为。

18.多收费、乱收费、分解收费、参照收费、高套标准收费、重复收费等。