低心排

灌注要求
4℃冷晶体或冷血停搏液 灌注量 15ml/kg（首次）及10ml/kg（再次） 速度 200～300ml/min 压力 80mmHg(首次)及40 mmHg（再次） 间隔 20～30分钟 要求 左室空虚停跳及快速停跳：↓能量及氧消耗 空虚复跳↓室颤时间 避免心内膜下心肌张力↑ 停转流辅助 还氧债﹥缺血时间的1/3 循环稳定 不需大剂量血管活性药支持 心电图ST段无明显缺血改变
高质量的心肌保护液
心脏局部低温
术中心肌保护
彻底纠正心脏病变 尽量缩短心肌缺血时间及转流时间
心肌停搏液灌注
心脏局部深低温加冷心肌停搏液冠脉灌注
经典心肌保护方法→ →沿用数十年
低温
有利 ↓心肌组织代谢↓需氧量↓耗氧量 ↑动脉血氧溶解度→保护心肌细胞 不利 ↑血粘滞度↑血流阻力 氧离曲线左移 ↓酶活性 ↓氧释放 心肌松驰不全 ↑心内膜下血流阻力↓血流量 通常 体温28℃而心脏局部低温条件下 心肌缺血60分钟以内是安全的

缩短心肌缺血时间与转流时间
手术组医生术前应对病变及手术方法、步骤进行 认真讨论，对可能出现异常情况作好应对措施 术中医护人员密切配合、操作熟练 左心内操作完成后尽快恢复心脏供血，再完成右 心或心外部分操作
减少心脏操作损伤

左心操作应避免左室切口，改为经房间隔、房间沟或 主动脉切口，避免左心室功能受损 右室内操作应尽量选择经右房或肺动脉切口 应尽量选择右室流出道钭切口（顺右室肌 纤维走向）或横切口 需加宽流出道者其直切口不宜超过肺动脉瓣至右室心 尖连线的1/3长度，尽量避免损伤冠脉分支，避免损伤 三尖瓣乳头肌和腱索 右室切口

（SaO2S- SvO2）/SaO2 )
氧摄取率
反映氧输送和氧需求的关系 >50％死亡率
CI与SvO2的关系
Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:46
血管活性药物支持
术后 心脏功能受损，收缩力减退 外周循环因交感兴奋而收缩至后负荷↑作功↑ 心功能支持 以能保证生命器官的有效灌注 不过度↑心肌作功和耗氧量为宜 通常术后BP稍低于术前，不超过15%为宜 多巴胺或或多巴酚丁胺静滴或泵入 血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等静滴或泵入
灌注方法
浅低温或常温体外循环及温血停搏液顺行或逆行灌注

使心脏停搏并持续获得氧供，缺点 大量回血而影响心 内操作，且临床心肌保护效果缺少大样本可靠数据对比 术中心脏因有血供而不停跳或出现室颤，理论上避免 了低温带来的副作用并解除了术中心肌缺血难题。术 中操作烦琐、术野受回血影响、心肌张力较大，操作 不便且手术时间长，有气栓风险，实际保护效果尚未 得到公共认可
心律失常处理
室上速
西地兰 正性肌力作用、减慢心率、使房室传导延迟 可↑心排血而不↑心肌耗氧量 应用时 注意血钾浓度或钙剂用药间隔 在术后早期 受损心肌组织为敏感期，与多巴胺或肾 上腺素合用有时可 诱发严重心律失常
心动过缓
术前 术中心率慢 安置临时心表起搏器 Ⅲ度AVB 安置永久性心脏起搏器 术后HR↓ 654-2、异丙肾上腺素 维持HR70-80次/分有良好BP为宜
冠状动脉血流



占心输出量的5% 心肌冠脉血供 取决于主动脉压力、冠脉阻力、心肌壁张力 心肌 外1/4 心外膜层 心收舒期有血供 内1/4 心内膜层 舒张期有血供 左心室心肌比右心室厚3倍 左心室血供由外膜下血管穿心肌到内膜下区（终支血管） 无侧支血流、易受缺血性损伤 缺血缺氧至心肌毛细血管扩张→↑血供代偿


彻底纠正心脏病变





不残留左向右分流和三度AVB 肺高压 纠正功能性TI、并保护PV功能 AVR 应选尽可能大型号的双叶瓣 应防止冠状动脉开口受阻 MVR 视病变及左室大小选择合适大小的瓣膜 防止对AV环牵拉及回旋支损伤或左室破裂 DVR 调整瓣膜开放朝向 避免瓣周漏或瓣叶开闭受阻发生 跨瓣加宽右室流出道 尽量保护PV功能↓返流 特别注意左、右心排气，防冠脉和肺气栓栓塞
再灌注损伤


常温下心肌缺血30～60分钟恢复循环后数分钟内出现 心肌细胞急剧水肿，ATP和糖原耗尽 线粒体破坏，心功能严重受损 机制：ATP和糖原耗尽，产生大量氧自由基氧自由基与 细胞膜磷脂中的饱和脂肪酸氧化反应形成脂质过 氧化物，破坏膜结构和活性。线粒体内钙内聚后 导致ATP减少、大量钠、钙离子及水从细胞外流 入，细胞坏死。补体及纤溶系统激活、血小板和 白细胞的激活
术后心功能保护
术后心脏功能影响因素
术前病变严重程度 心功能状况 肺高压程度 术中心肌保护不良 缺血缺氧损伤 再灌注损伤 手术创伤而心脏功能减退 术中病变纠治不全，残余梗阻、分流、返流 损伤重要组织（冠脉、传导组织） 低氧血症 低血容量 高碳酸血症或代谢性酸中毒、电解质紊乱、心律失常
体外循环对机体内环境影响，导致心脏功能各其他脏器 功能受损，严密的心脏循环功能支持和监测极为重要

术后血清乳酸变化率与转归
0.75 mmol/L/hr w/ death or ECMO
89% Sensitivity 100% Specificity
混合静脉血氧饱和度

SvO2
< 50%, 提示CO下降 < 30%, 提示CO下降和组织氧输送不足 血清乳酸水平升高

SaO2-SvO2 > 40%提示CO下降，组织氧输送不足
血压 灌注
120
Percent of control
Vascular resistance
100
80
60
Cardiac output
Blood pressure
经胸心内置管监测
左房压监测
反映左室前负荷,有效循环容量指标 压力↑—左心功能不全， MR、 MS、 LVOTO、AI、L→R分流，心包填塞， 容量过多，A-V B 波形—高大V波－MR ，异常Α波－MS
增强心收力
在保证前负荷时如BP↓可选用增强心收力药物
首选多巴胺（5～10ug/kg/min）：强心、引起肾、肠系膜 冠脉血管及大脑血管的舒张 ﹥10ug/kg/min 有β和α受体双重作用，强心同时对肾脏 或其他脏器血管有收缩作用 效果不佳者 肾上腺素 ↑心肌收缩力↑HR ↑心肌耗氧量 促使全身血管和肺血管收缩 输入最低浓度以维持良好BP而肾脏有灌注有尿为宜 术后反应性肺高压 应避免用大剂量去甲肾上腺素和多巴胺
扩血管药物应用
外周循环不良 扩张外周血管、降低后负荷、 改善组织器官灌注 体外循环术后外周血管阻力常↑ ↓体循环阻力可使心搏出量增加 常用药物：硝普钠 直接扩张血管平滑肌 硝酸甘油 年龄60岁以上或有冠脉病变者宜用 对硝普钠不敏感或同时用较大剂量肾上腺素者 可用酚妥拉明：α受体阻滞剂 扩张小动脉 （对抗肾血管收缩作用）

肺动脉压监测


监测PA压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危 象 带热敏电阻探头导管测定心排量 测定PvO2 反映组织氧供/氧利用关系 <30% 提示CO明显下降和组织氧输送不足 SaO2>80%,与RA阶差>5%,示L→R分流 ?
PICCO导管
脉搏曲线分析


PiCCO 利用动脉压力曲线、心率、顺应性和 曲线的形状分析 需要中心静脉导管和置于大动脉的导管
Picco采用热稀释技术
测定心排量，通过分析 动脉压力波形曲线下面 积与CO存在的一定关系， 获得连续心排量 （PCCO)
PiCCO从中心静脉注射 室温水或冰水，在大动 脉内测量温度－时间变 化曲线，测量全心相关 参数、血管阻力变化
PICCO
乳酸监测
血中乳酸含量 ≤1.5 mmol/L 组织灌注指标，与低心排相关 乳酸变化趋势能预测病人预后 （变化率> 0.75 mmol/L.h ）
低心排治疗
分析原因、分清主次、合理用药
低血容量：补液体，PCV﹤35%输全血 PCV﹥35%输血浆、白蛋白或液体 重度MS LAP↑： 术后维持较高LAP TOF、Fontan手术、腔-肺吻合术后需维持较高CVP 控制呼吸不用PEEP TAPVC、TGA等病人需较低左房压 避免前负荷对“未准备”的左室冲 击

新活素：适用严重右心功能不全伴有少尿者
①选择性的扩张血管，迅↓全身ABP、RAP和PCWP 心脏的前后负荷 ↑心输出量 无正性肌力作用 不↑心肌耗氧 迅速↓心衰和呼吸困难程度和全身症状 ②是肾素一血管紧张素一醛固酮系统的天然拮抗剂，拮抗 心肌细胞、心纤维原细胞和血管平滑肌细胞内的内皮素 去甲肾上腺素和醛固酮。可↑肾小球滤过率，增强钠的 排泄减少肾素和醛固酮的分泌，亦抵制后叶加压素及交 感神经的保钠保水、升高血压作用，具有中度利尿排钠 作用，降低容量负荷，而对尿钾和肌酐清除率没有显著 影响
中心静脉压
取决于 增高因素
右心室收缩功能↓ 右室舒张末压力↑及容量↑ TS TI PAP↑或残余RVOTS PI 心包积液或填塞 胸内压增高：血气胸、呼气未正压↑ 液体输入过多 右心室功能、三尖瓣功能、右室流出道梗阻 肺动脉压力与阻力
CVP、BP及尿量对循环功能评估
————————————————————————— BP CVP 尿量 评估 处理 ————————————————————————— ↓ ↓ ↓ 血容量↓ 补胶体液体 ↓ 正常或稍↑ ↓ 左心功能↓ 强心+扩血管 正常 ↑ ↓ 右心功能↓ 强心+利尿+扩血管 ↓ ↑ ↓ 全心功能↓ 强心+利尿+扩血管 ↑ ↑ ↑ 血容量↑ 利尿+扩血管 ↓ ↑↑ ↓ 心包填塞 开胸探查 —————————————————————————
术后低心排出量综合症
低心排 心脏排血量减少不能供给重要脏器所需 临床上表现休克综合征 是心脏术后主要并发症之一及主要死因
心排出量＝心搏量×心率 心搏量 与前负荷、心收缩力和心率成正比 与后负荷（外周阻力）成反比
低心排临床表现
循环系统 血压↓脉压↓心率↑尿量↓
唇甲苍白、四肢末梢湿冷
脏器供血↓
肺交换功能↓氧分压↓代谢性酸中毒 脑缺血缺氧 烦躁、意识模糊 肾脏功能不全 血肌酐、BUN ↑
扩血管药物应用
米力农：↑心肌收舒功能，↓肺循环及体循环阻力 扩张外周血管并降低心室充盈压
前列腺素E1：
选择性作用于肺血管床 扩张肺血管 ↓PAP和PAR，改善肺微循环、扩张冠脉、 抵制肾小管对钠离子的吸收、↑心肌收缩力 用法：10－30ng/kg/min 对肺血管直接扩张作用，效果显著 可用于术后反应性肺高压或伴有肺血管阻力增高
灌注方法
低温体外循环冷血心肌停搏液灌注加复跳前温血灌注
① 提供更多的氧和基质 ②血中蛋白质提供胶体渗透压可减轻和防止心肌水肿 ③HB含碳酸酐酶和血浆组氨酸的咪唑基团为有效血液缓冲剂 ④含内源性氧自由基清除剂能减轻再灌注损伤 ⑤取材方便、可全部回收减少血液因晶体而过度稀释
要求：20℃血停搏液多次或持续灌注 恢复心跳前用37℃温血（含钾8～10mmol/L)灌注3 分钟 冲洗心脏残留停搏液 给氧 复温，使心肌能吸收更多的 氧，供心肌损伤更快恢复
围术期心肌保护及术后低心排处理
病理生理
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心肌需血量大 心肌摄氧率高 达70% 心肌耗氧率高而贮备很低 有氧代谢： 1mol葡萄糖或糖原→36molATP 无氧代谢→2molATP 心肌需氧量 心肌作功、壁张力、温度 37℃：停跳 需氧1ml/100g/分 室颤 5.6ml/100g/分 22℃：停跳 需氧0.3ml/100g/分 室颤 2ml/100g/分。 温度影响： 28～30℃，基础代谢率降低至50% 22℃左心室耗氧量降低至50%
循环容量减少
术前营养不良及利尿 术中失血及尿量多而丢失体液 体外循环机或管道残余血未回输或丢掉 对出入液量平衡计算不准 术后渗透性利尿或用利尿剂 心包纵隔引流液多，应用血管扩张剂 血容量不足是术后早期低血压及心率增快的常见原因
心收缩力减退
术前心功能受损严重，伴有严重肺动脉或静脉高压 术中心肌保护不好，心内膜下心肌缺血坏死 手术切口或心内操作损伤 畸形纠正不彻底 阻断主动脉时间和转流时间过长 术后缺氧酸中毒、液体输入过多、电解质失衡 应用收血管药 心率紊乱或过速 心包填塞
监测指标
一般状况 神智、瞳孔、唇粘膜 甲床、肢皮温与颜色 心电图监测： 频率、节律、心律 失常特点ST段变化
BP CVP LAP PAP
尿量监测
一、心功能评估
1 ABP、LAP、 RAP、 CVP、PAP、
2
PiCCO、NiCO
3
SvO2、Lac
动脉血压


脉压差增宽（动脉导管未闭、主肺动脉窗、 主动脉返流、B-T分流） 动脉搏动减弱(血管收缩或低心排) 低血压通常是病理性的(低平波、不规则波、 圆钝波）