子宫内膜异位症的诊断与治疗

子宫内膜异位症的治疗

作者潘凌亚系北京协和医院妇产科主任医师、教授、博士生导师。《基础医学与临床》杂志副主编，《中华医学杂志》《中华老年杂志》特约审稿专家。１９83年毕业于上海第二军医大学，获医学学士学位。１9９３年毕业于中国协和医科大学研究生院，获医学博士学位。19９6~1９97年在香港大学玛丽医院进修临床妇科肿瘤学。

潘教授长期从事妇产科及妇科肿瘤的临床工作,具有丰富的治疗妇产科，特别是妇科肿瘤疾病的临床经验和熟练的手术技巧。致力于妇科肿瘤、卵巢癌的应用基础研究。先后多次承担国家自然科学基金、卫生部基金和北京协和医院重点基金。有数十篇文章在国家核心期刊发表。先后指导10余名硕士和博士研究生。

子宫内膜异位症(简称内异症）是一种妇科的良性疾病,临床发病率高，在妇科腹腔镜手术中的发生率约为３3%～４５％。常见的临床主诉是盆腔疼痛和不孕。疼痛表现有痛经、下腹痛及性交痛;30％~5０％的患者伴有不同程度的不孕。这一高比例的临床发生率已使内异症作为一个较重要的公众健康问题而受到关注。据统计,美国仅用于内异症住院病人的医疗费用在19９2年就已达5亿７千9百万美元。

有关内异症的治疗理念，长期以来存在着一个较大的理论上的误区,即药物治疗可以使内异症的病灶退缩、变性,以至最终消失。然而，临床研究观察到,现有的药物治疗可改善异位的内膜病灶，表现为美国生育学会(ＲAFＳ）评分下降，

病灶部分或暂时性的消退，但不能完全吸收或愈合。异位的内膜与治疗前一样,始终都具有代谢活性的再生长潜能。只要卵巢的内分泌功能旺盛，疾病复发就是可能的。

内异症的药物治疗

因内异症最根本的生物学特性是雌激素依赖，目前治疗内异症的药物均通过拮抗雌激素作用、抑制雌激素合成或释放等不同的环节而发挥作用,所以治疗药物主要包括孕激素、睾酮类衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂GｎＲＨ-ａ。

孕激素是治疗内异症的经典药物。近年的研究结果表明，孕激素拮抗雌激素、治疗内异症的作用主要是通过下列机制完成——抗血管形成、抗炎性反应和免疫调节,对子宫内膜细胞增殖的降调节，以及增加细胞的凋亡。常用的药物为甲羟孕酮MPA,剂量一般为３０～50ｍg/d口服，连用3～6个月。该药不良反应轻微,主要为突破性出血,体重增加等,发生率约为１0%。

睾酮类衍生物主要是在卵巢的水平通过抑制雌激素生成,耗竭雌激素受体等机制发挥治疗作用。常用的药物有达那唑dａｎａｚoｌ,剂量60０mg ／ｄ口服；孕三烯酮ｇｅstriｎone，剂量２.5ｍｇ，每周２次口服，连用６个月。主要不良反应为潮热、皮肤痤疮、体重增加等；发生率约为3０%～６０％。

GnＲH-a通过在下丘脑-垂体水平抑制促性腺激素的释放，进而抑制卵巢

雌激素的释放而达到治疗作用。常用药物为醋酸亮丙瑞林、曲普瑞林等,剂量3．７5 mｇ/２８ｄ肌注,连用6个月。主要不良反应为潮热、睡眠不良，发生率60％~９0%；阴道干涩、关节疼痛、头痛、突破出血的发生率为２０%～3０%。因此，目前主张ＧｎＲH－a与雌激素反向添加aｄｄｂａcｋ合用的治疗方案。

１.内异症疼痛的药物治疗

现有药物治疗内异症引起的疼痛均有较好疗效。有研究显示,在与安慰剂的随机对照研究中,治疗组分别以ＭPＡ５0 mｇ／d，达那唑6０0mg/ｄ，ＧｎRＨ-a 3.７５ｍg/2８d治疗３～６个月后，病人疼痛缓解率均达8５％~9０%。ＧnRＨ－ａ与雌激素反向添加治疗不影响疼痛的缓解率。显然,在治疗效果相等的前提下,选择不良反应轻，价格便宜的药物更加合理。孕激素当之无愧地成为首选药物。

上世纪5０年代Kisｔnｅr使用大剂量口服避孕药（雌孕激素合剂）治疗内异症取得良好疗效。但因其副作用，至７０年代中期起,逐渐以单一孕激素治疗取代雌孕激素合剂。上世纪末至本世纪初，小剂量单相口服避孕药OC作为临床试验中ＧnＲH－a的对照药物,其治疗内异症的作用重新引起广泛关注。这种小剂量单相复方孕激素ＯＣ中，每片孕激素的含量为0．15 ｍｇ,雌激素含量为０.02 ｍg。唯一的一项前瞻性随机对照试验Ｖeｒｃeｌlｉｎｉet al,1９９3的结果表明，ＯC缓解痛经、非经期疼痛的效果与GｎＲＨ－a无明显差别；ＯC能明显缓解深部性交痛,但效果略逊于GｎRＨ－a。OC的周期性应用是目前内异症治疗过程中仅有的能使月经每月来潮的药物。然而,在治疗中，病人痛经的症状可能得不到完全缓解。１997年至2０0３年，先后有3篇研究论文报

告了连续小剂量单相OＣ治疗内异症的结果。其中，２0０３年Veｒcelｌiｎｉ等报告５0例，病人在周期服用ＯＣ、痛经复发后，改为连续服用。在2年随访期内，病人对于治疗的总满意率为80％，中重度不良反应的发生率为14%。由此，小剂量单相OC以其使用方便、疗效肯定、不良反应轻微、且价格低廉的优点，被许多学者推选为治疗内异症的一线药物。

然而,在OC中发挥治疗作用的孕激素含量仅为０.１５mg，其治疗内异症的机制在于抑制子宫内膜增殖，这一特点必然使其的治疗作用表现得比较温和。临床上许多重度内异症病人，特别是盆腔器官重度黏连,引起输尿管梗阻、肠管狭窄者，应该选择具有强大抗炎作用的大剂量孕激素治疗为宜。国外一些学者建议,对于用ＯC治疗内异症3个月无效者，应更换孕激素。此外，对于ＯC 治疗中疼痛未能完全缓解的患者也可选用非类固醇类抗炎药NＳＡIＤｓ。国内目前临床使用的单相ＯＣ有妈富隆，每片孕激素的含量为0.1５ｍg,雌激素含量为０.03 ｍg。

２．内异症不孕的药物治疗

临床试验结果表明,与不治疗或安慰剂相比,达那唑、孕三烯酮或MＰA 治疗均不能提高内异症不孕的妊娠率。也有随机试验分别比较了GＮＲH-a、孕三烯酮或ＯＣ与达那唑治疗内异症不孕的效果,未发现显著差别。因此,研究者一致认为,现有治疗内异症的药物对改善内异症的不孕,疗效很差。然而，对于准备接受体外受精(ＩVＦ)的内异症患者,使用GNRH－a治疗后立即开始ＩVF周期，能明显提高成功率。

3．内异症术前和术后的药物治疗

目前尚缺乏随机对照试验观察术前用药对内异症治疗的效果。现有的４篇可评价疗效的研究报告，包括约１２００例患者。病人虽有ＲＡＦＳ评分下降和疼痛缓解，但因无对照组或为回顾性对照研究,其结果值得质疑。

近1５年内,国外共有７项随机对照研究（共纳入７4９例内异症病人）观察了术后用药治疗内异症的效果。手术治疗内异症后，约有４０%～6０%的患者疼痛的症状在1~２年内复发。术后辅助药物治疗旨在延缓症状复发的时间。７项研究中的5项通过6~３６个月的随访观察，病人疼痛复发的比值比（OＲ)为0.５4,提示术后药物治疗能延缓疼痛复发。3项研究观察了ＧＮRＨ－a术后治疗3～６个月，１项达那唑或MＰA治疗6个月,１项达那唑治疗３个月，妊娠的OR为0.7７，提示术后药物治疗不能改善生育率。

内异症的手术治疗

内异症手术治疗的方式主要包括以下几种：（１）微创手术，用于轻微内异症伴发不孕的患者,手术可操作病变很少。（２)保守性手术,切除肉眼可见病变。（３）半保守性手术,切除子宫，保留卵巢。（4)根治性手术，切除全子宫、双侧附件。保守性手术一般可以通过腹腔镜来完成。需要切除子宫的患者,通常症状明显，盆腔黏连重,以开腹手术比较安全。目前认为，手术治疗内异症的适应证主要为不孕和内异症囊肿。腹腔镜和开腹手术治疗内异症的疗效和预后相近。