水痘减毒活疫苗接种告知书
水痘疫苗接种告知书【模板】
水痘疫苗接种告知书【模板】尊敬的家长：您好！为了保障儿童的健康和预防水痘的传播，根据相关法律法规，我们建议您对您的孩子进行水痘疫苗接种。
在您决定是否接种水痘疫苗之前，请您仔细阅读以下信息。
1. 水痘疫苗的作用和安全性水痘疫苗是一种预防水痘的疫苗，通过注射水痘病毒的弱毒株，激发人体免疫系统产生抗体，以达到预防水痘的目的。
根据研究数据和临床实践，水痘疫苗接种的主要好处包括：- 预防水痘病毒感染，降低患水痘的风险；- 减少水痘的症状和并发症，如皮肤感染、肺炎等；- 有效控制水痘的传播，保护儿童和他人的健康；- 安全性高，副作用较少。
2. 水痘疫苗的适应症和禁忌症水痘疫苗适用于以下人群：- 12个月至12岁的儿童；- 12岁以上的未感染水痘病毒的青少年和成年人。
但注意：以下情况下，请暂缓接种水痘疫苗：- 孩子身体不适，如发热、感冒症状等；- 对水痘疫苗存在过敏反应；- 免疫系统存在问题或正在接受免疫抑制药物治疗；- 孕妇。
3. 水痘疫苗的接种方法和注意事项- 水痘疫苗通常以注射的方式给予；- 接种后可能会出现短暂的接种部位不适或轻微的发热等反应；- 注意观察接种后的反应，如有异常情况，请及时告知医生；- 确保接种后继续保持良好的个人卫生惯。
4. 孩子接种水痘疫苗的明确同意本人已充分了解了水痘疫苗接种的作用、安全性、适应症和禁忌症、接种方法和注意事项等相关信息，并决定接种水痘疫苗。
同时，本人知晓接种水痘疫苗是一项自愿活动，有权在接种前提出问题、要求有关证明材料并做出自己的决定。
本人明确同意接种水痘疫苗，并理解可能出现的疫苗接种反应及相应处理方法。
本人承诺在接种后继续与医生保持密切联系，及时向医生报告接种后的任何状况。
感谢您对儿童健康的关注与支持！签字：__________________日期：__________________注意：请在决定接种水痘疫苗前，进一步咨询专业医生以确保自身和子女的安全。
水痘减毒活疫苗接种知情告知书
水痘减毒活疫苗接种知情告知书【疾病简介】水痘是由水痘一带状疱疹病毒引起的急性传染病，该病极易通过空气飞沫或直接接触传播，发病率高，传播性强。
一旦感染前期出现身体发热、不适等症状，而后皮疹遍布头部、躯干和四肢，剧烈瘙痒。
水痘最常见的并发症为继发细菌感染（遗留疤痕）、肺炎及脑炎。
成年后，或者当机体免疫状态发生变化时，病毒再度活跃，而引起带状疱疹。
预防和控制水痘最有效、最经济的措施就是接种水痘减毒活疫苗。
近期我市部分学校、托幼机构出现水痘疫情，为遏制水痘疫情及蔓延，保护广大学生的身体健康，根据《湖南省疾病预防控制中心关于印发湖南省水痘减毒活疫苗使用指导意见》《疫苗流通和预防接种管理条例》，请家长及时带小孩接种。
【接种对象】12月以上易感染者，如遇水痘疫情，可对易感人群应急接种。
【免疫程序】一、满12月接种第一剂：4-12岁儿童加强接种一剂。
二、13岁以上，接种2剂次，间隔4-10周。
【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品；接种本产品属第二类疫苗，由受种者自费并且自愿受种。
【接种方法】每次剂量0.5ml，于上臂外侧三角肌附着皮肤下注射。
【不良反应】注射后偶有轻微局部反应，罕见中度发热，伴有一过性出疹，一般不超过3天可自行缓解，通常不需要特殊处理，必要时可对症治疗。
【禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、过敏史、免疫缺陷者禁止接种、孕妇禁用；一般疾病治疗期、发热者暂缓接种。
【接种地点】全市各预防接种单位接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。
接种后请在休息室留观30分钟。
水痘减毒活疫苗接种知情告知书回执受种者姓名：______________ 出生日期：______年____月____日请家长或监护人仔细阅读以上内容，确认是否同意接种，请在签名处签字确认。
水痘减毒活疫苗（自费）厂家_________________________批号____________一、同意接种家长或监护人签名：____________接种时间：______年____月____日二、拒绝接种家长或监护人签名：____________时间：______年____月____日供预防接种门诊存档。
水痘减毒活疫苗接种知情同意书(模板)
水痘减毒活疫苗接种知情同意书【疾病简介】水痘及带状疱疹是同一病毒所引起的两种不同表现的疾病。
原发感染为水痘,潜伏在神经节的水痘病毒再次激活引起的是带状疱疹。
水痘病毒主要通过飞沫传播，直接接触水痘疱疹液也可以传播。
以儿童及青少年发病为主,病后免疫力持久，但多年后可发生带状疱疹。
感染水痘后常表现为发热、头痛,全身不适、出水痘疱疹、食欲减退、咽痛等，整个病程均具有很强的传染性，极容易在学校造成局部爆发。
重症水痘患者可并发肺炎、脑炎、心肌炎及肾炎等,甚至可导致死亡。
怀孕前期感染水痘可引起胎儿畸形、新生儿水痘和先天性水痘综合症。
接种水痘疫苗是预防水痘及带状疱疹的有效手段。
【接种对象】12月龄以上的易感人群、未完成2剂次水痘疫苗免疫接种的易感者。
【接种程序】12月龄以上儿童接种第一剂水痘疫苗，接种两剂次可获得有效的免疫保护，两剂至少间隔3个月。
在水痘爆发和流行的情况下，可进行应急接种，最好在3天内完成第一剂接种。
【不良反应】注射后一般无不良反应。
偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹,一般不超过3天即可自行恢复。
必要时可对症治疗。
【禁忌症】患严重疾病,发热者应推迟接种;有严重过敏史者及孕妇禁用;对硫酸卡那霉素过敏者禁用。
【接种价格】全省统一价格,每支176元（含接种服务费)。
送金送银,不如送健康!给孩子健康的身体,是对孩子最大的爱、是最珍贵的礼物!预防胜于治疗,建议您积极给孩子接种疫苗。
告知单位：日期：年月日水痘减毒活疫苗接种知情同意书(回执)受接种姓名：出生日期：年月日本人或监护人已经仔细阅读以上内容,请在相应选项后签名处签字确认。
一、同意接种,承担接种费用。
家长或监护人签名：____________ ；接种时间：____年__月__日电话：__________________________二、拒绝接种,若发生水并相关疾病责任自负。
家长或监护人签名：____________ ______年__月__日。
水痘减毒活疫苗接种知情同意告知书
水痘减毒活疫苗接种知情同意告知书【疾病简介】水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性传染病，儿童常见。
主要症状为全身皮肤分批出现散在的斑疹、丘疹和水疱疹，严重者引发肺炎或脑炎，甚至死亡。
【疫苗作用】预防水痘。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.妊娠期妇女。
4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
5.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】1.常见不良反应：疼痛、触痛、红肿、瘙痒，散在皮疹或水痘样疱疹，一过性发热。
2.罕见不良反应：重度发热。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等。
【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
3.育龄期妇女接种本疫苗后至少3个月内避免怀孕。
疫苗生产厂家：______________________________________ 价格：________元/支温馨提示：请在接种结束后，留观室（区）现场留观30分钟，无异常方可离开。
如因个人原因擅自离开，后果责任自负！请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
本疫苗自愿自费接种。
医护人员（签名）：日期：年月日受种者健康状况询问表以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。
（请在方框内打“√”，如选“是”预检医生签字：__________________受种者或者监护人签字：_______________年月日-----------------------------------------------------------预防接种现场验证记录已与接种护士现场核实即将接种的疫苗名称、批号、效期，预防接种登记与实际接种的疫苗名称、批号、效期一致，疫苗均在有效期内，验证后无异议。
水痘疫苗接种知情同意书
水痘疫苗接种知情同意书疫苗作用预防水痘.
1.对该疫苗所含任何成分过敏者.
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发
热者。
接种禁忌 3.妊娠期妇女。
4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
5.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
6.其他禁忌症具体参照说明书。
1.常见不良反应：疼痛、触痛、红肿、瘙痒，少数儿童可能
出现一过性皮疹，一过性发热。
不良反应 2.罕见不良反应：重度发热。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫
癜、血小板减少性紫癜等。
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过
敏体质者、哺乳期妇女慎用。
注意事项 2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
3.育龄期妇女接种本疫苗后至少3个月内避免怀孕。
请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况。
本疫苗为自愿自费接种。
如有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并
非100%。
接种后请在现场留观30分钟。
接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重
者请及时就医。
学生姓名:
监护人已阅读并理解以上内容；受种者健康状况良好(是□/否□)：
□同意接种。
学生家长(签名): 日期年月日
□不同意接种。
学生家长(签名): 日期: 年月日。
水痘疫苗接种知情同意书
水痘疫苗接种知情同意书水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病，主要发生在儿童，冬春两季多发，其传染力强，接触或飞沫均可传染，接触被病毒污染的尘土、衣服、用具等也可能被传染，易感儿童发病率可达95%以上。
临床以发热、皮肤粘膜分批出现斑丘疹、水疱和结痂，而且各期皮疹同时存在为特点，儿童患水痘后有可能继发水痘脑炎、原发性水痘肺炎等严重的并发症，成年后，或者当机体免疫状态发生变化时，病毒再度活跃，而引起带状疱疹。
接种水痘疫苗是预防水痘的有效手段。
【疫苗品种】冻干水痘减毒活疫苗，每支0.5ml。
【接种对象】水痘易感者：主要是12月龄以上的健康儿童。
【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【免疫程序和剂量】每1人次用剂量为0.5ml。
【不良反应】注射后偶有轻微局部反应。
罕见中度发热，伴有一过性出疹，一般不超过3天可自行缓解。
通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
【禁忌】有严重疾病史（包括白血病及肿瘤患者）、过敏史、免疫缺陷者禁止接种、孕妇禁用；一般疾病治疗期、发热者暂缓接种；使用过免疫球蛋白、麻疹疫苗者应推迟1个月接种；育龄妇女接种本疫苗后应至少间隔3-4个月后方可怀孕。
【其他注意事项】本品不能预防除水痘病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于水痘潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防水痘感染。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。
受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
水痘疫苗应急接种告知书
水痘疫苗应急接种告知书各位同学：你好！水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病。
该病极易通过空气飞沫或直接接触传播，发病率高，传播性强。
水痘潜伏期一般为12-21天，随后出现发热、不适等前驱症状。
皮疹首先出现在头部和躯干，逐渐波及四肢，剧烈瘙痒，如不出现并发症，可在2周左右痊愈。
水痘最常见的并发症为继发细菌感染、肺炎及脑炎。
如发生继发细菌感染，可能遗留疤痕。
目前，临床上对水痘并无有效的治疗方法。
预防和控制水痘最有效、最可靠的措施就是接种水痘减毒活疫苗。
水痘减毒活疫苗能够刺激机体产生抗水痘-带状疱疹病毒的免疫力，用于预防水痘。
你所在班级现有水痘病例发生，为了有效控制水痘疫情发展，保护身体健康，现决定进行水痘疫苗的应急接种，请你密切配合学校工作，及时接种疫苗，以得到有效保护（由于部分学生可能已经感染水痘病毒，处于疾病潜伏期，接种疫苗后仍会发病，但是临床症状会较轻）。
为安全有效地接种水痘减毒活疫苗，接种之前我们将与接种有关信息告知如下：【接种对象】未患过水痘、未接种过水痘疫苗和无疫苗接种禁忌症者。
【不良反应】注射后一般无不良反应。
个别人在接种部位可出现疼痛，偶有发热或伴有一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。
【接种禁忌】免疫缺陷和接受免疫抑制剂治疗者禁用；过敏体质者慎用；发热和患严重疾病者暂缓接种。
【注意事项】接种水痘减毒活疫苗后，1个月内不要接种其它减毒活疫苗。
【接种时间】年月日预防保健科咨询电话：均请完成以下的接种回执，并将接种回执交回给学校。
本次应急接种为自愿自费接种，其中疫苗费为168元，接种费为3元。
接种工作由预防保健科及学校共同完成。
―――――――――――――――――――――――――――――――――――――水痘疫苗应急接种回执姓名所在班级学院级班1.以前患过水痘么？①患过②没患过③不记得2.以前接种过水痘疫苗么？①接种过②没接种过③不记得3.如果接种过水痘疫苗，最后一剂疫苗接种日期：年月日4.有以上提到的接种禁忌症么？①有②无5.如果需要接种水痘疫苗，同意我们给你应急接种么？①同意②不同意学生签名日期年月日。
水痘减毒活疫苗接种告知书及腮腺炎水痘知情同意书
水痘减毒活疫苗接种告知书家长学校：班级：儿童出生年月日水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，传染率很高，主要发生在儿童及青少年。
以发热及全身斑丘疹、疱疹、痂皮为特征，也可能会出现肺炎、脑炎等严重并发症。
水痘感染痊愈后，病毒可能潜伏在神经细胞内，进入中老年后如重新激活会引起带状疱疹。
我省水痘发病水平较高，2007-2013年报告年平均发病率达35/10万，暴发疫情集中在学校、幼托机构。
接种水痘疫苗是预防和控制水痘最有效的手段。
大量流行病学研究证实了水痘疫苗的安全性和免疫效果。
研究发现，仅接种1剂次水痘疫苗无法有效阻断水痘传播，在接种率较高地方仍会因为突破病例发生暴发疫情。
为此，美国、德国等较多国家已经采用了2剂次的水痘疫苗免疫程序，国内北京市、天津市、山东省和河南省等27个省份也推荐和实施水痘疫苗2剂次免疫程序，并下发了接种指导意见。
为进一步加强我县水痘疫情的预防控制，我县实际情况，建议3-12周岁儿童进行水痘疫苗第二针加强接种。
注意事项：1、禁忌症：免疫功能缺陷、患严重性疾病者禁用，对新霉素全身过敏者禁用，孕妇禁用。
发热者应推迟接种，对其他药物过敏者慎用。
2、皮下注射0.5ml.3、对接受了免疫球蛋白或者输血的个体，免疫应推迟至少3个月。
因为被动获得的抗体有可能导致免疫失败。
4、由于麻疹疫苗可导致细胞介导免疫反应的短期活动抑制，因此接种麻疹疫苗后接种水痘疫苗至少间隔1个月以上。
5、注射后局部一般无反应。
偶尔有轻微局部反应，罕见轻度、中度发热，伴有暂时性的出疹，一般不超过3天。
6、如遇一般反应或其他较严重反应，请及时与接种医生联系，以便正确处理。
7、如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知单的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
8、来接种时请带好接种证及接种告知单：接种后留观30分钟。
9、本着“知情同意、自愿自费”原则，如符合接种条件，请到社区卫生服务中心接种水痘减毒活疫苗，费用为160左右（含注射器、注射费），并在回执上签字。
水痘知情同意书
江苏省水痘减毒活疫苗接种知情同意书【疾病简介】水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性呼吸道传染病，具有高度传染性，主要发生在儿童，以发热、成批出现（可同时存在）周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征。
该病为自限性疾病，但若处理不当，会并发肺炎、脑炎等严重疾病。
有些儿童水痘痊愈后，病毒仍潜伏在体内，多年后，一旦抵抗力下降，病毒复发而出现带状疱疹。
【疫苗简介】水痘减毒活疫苗是水痘病毒（OKA 株）在人二倍体细胞上繁殖而获得的冻干制品。
接种水痘疫苗是预防水痘最有效手段。
【类别及费用】本疫苗属于第二类疫苗，由受种者自愿自费受种，具体费用详见接种单位公示。
【接种对象】12 月龄及以上的水痘易感者。
具体参照疫苗说明书。
【接种剂量和接种途径】每 1 次人用剂量为 0.5 mL，皮下注射。
【免疫程序】按疫苗说明书接种 1-2 剂。
已接种 1 剂水痘疫苗的儿童在入园入学前，根据医生建议或说明书接种第 2 剂次水痘疫苗。
不推荐已感染过水痘-带状疱疹病毒的儿童接种水痘疫苗。
不同产品略有差异，详见产品说明书。
【不良反应】 1.常见不良反应：疼痛、触痛、红肿、瘙痒，散在皮疹或水痘样疱疹，一过性发热。
2. 罕见不良反应：重度发热。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等。
必要时应及时与接种单位联系，由后者给予处置指导。
【禁忌】1.已知对疫苗的某种成分过敏，包括辅料以及对硫酸庆大霉素、乳糖酸红霉素过敏者；2.有脑病、癫痫、惊厥、其他进行性神经系统疾病者及过敏史者；3.患严重疾病（包括急性或慢性感染）、慢性疾病的急性发作期和发热者；4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者，包括 HIV 感染者； 5.有先天性免疫病史者；6.妊娠期妇女。
【注意事项】1.注射免疫球蛋白者至少间隔 3 个月以上接种本疫苗；2.育龄期妇女接种本疫苗后至少 3 个月内避免怀孕。
3.接种后应在接种单位的留观区域留观 30 分钟。
水痘减毒活疫苗知情同意书
水痘减毒活疫苗接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到(单位)接种水痘疫苗1. 水痘疫苗2。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。
【疫苗作用与用途】接种后可刺激机体产生抗水痘-带状疱疹病毒的免疫力，用于预防水痘。
【不良反应】常见不良反应：1.接种后24小时内，在注射部位可能发生发红、肿胀、疼痛/触痛、瘙痒等，多数情况下于2-3天内自动消失。
2.在接种疫苗后1-3周内，可能出现一过性发热不良反应。
大多数为轻度（37.1-37.5℃），一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，防治继发感染；对于中度反应（37.6-39℃）或发热时间超过48小时者，可给予物理或药物方法进行对症处理。
3.少数接种者可发生散在皮疹或水痘样疱疹，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗，大多发生在接种疫苗后2周内。
罕见不良反应：严重发热反应（体温＞39℃）：应给予物理方法及药物方法进行对症处理，以防高热惊厥。
极罕见不良反应：1.过敏性皮疹：个别接种者在接种疫苗后72小时内发生荨麻疹过敏反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。
2.过敏性紫癜：极个别接种者可出现过敏性紫癜。
反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。
3.偶有接种者出现血小板减少性紫癜。
预防接种家长告知书
儿童预防接种告知书
水痘疫苗接种通知
儿童家长：
水痘是一种急性呼吸道传染病,由水痘——带状疱疹病毒感染后引起，多见于儿童，以分批出现的全身性丘疹、水疱、结痂为主要临床特征，并发症以皮肤继发细菌感染为主，严重者可发生肺炎、脑炎等。
水痘主要是通过空气飞沫经呼吸道或接触疱疹内的疱浆传播，整个发病过程均具有很强的传染性。
主要侵袭1—15岁儿童，极易在幼儿园和中、小学校引起流行。
水痘痊愈后，该病毒可长期潜伏在被感染者体内，当人体免疫功能低下时，会导致病毒再度活跃，而诱发带状疱疹，危害广大儿童的身体健康。
根据水痘疫情监测，最近几年水痘在我县的发病率呈逐年上升趋势，尤其是在幼儿园、中小学经常发生水痘暴发疫情。
接种水痘疫苗是预防和控制水痘发病最经济、有效的方法。
为了减轻水痘的危害，根据《河北省水痘疫苗接种技术参考》文件精神，本着家长知情、自愿、自费的原则，特印制此通知，望广大儿童家长认真阅读后，携带儿童预防接种证到村卫生室登记、接种。
接种对象：所有1至15周岁，以往未患过水痘的儿童。
1周岁—4周岁接种过1剂次的儿童，应在4—6岁加强1剂；4岁以上无水痘免疫史的儿童，接种2剂，间隔1—2个月。
特别提示:水痘疫苗属于国家二类疫苗管理，接种时请交纳160元。
涿鹿县卫生局
年月日
水痘疫苗接种告知单（存根）
编号村名
儿童姓名性别年龄岁
疫苗接种情况
家长签名村医签名
说明：此联为村医履行告之义务之凭证，请家长详细阅读告知单的内容后认真填写。
水痘疫苗接种告家长书
水痘疫苗接种告知书各位家长朋友们：水痘是水痘带状疱疹病毒原发感染引起的急性传染病，主要侵染儿童。
主要通过病人呼吸道分泌物以飞沫传播,也可以直接接触方式感染。
临床表现为发热、头痛、全身不适,以斑丘疹、水疱等皮肤黏膜损害为主。
少数儿童感染后，水痘病毒可长期潜伏在体内，一旦机体免疫力降低就可能再次发病，形成带状疱疹，多发生于腰部（俗称水缠腰龙、蛇胆疮等），病程持续时间较长且疼痛难忍。
水痘可引起肺炎、脑炎、心肌炎等严重并发症，甚至可引起患者死亡。
接种水痘疫苗是预防水痘的最经济最有效的方法，本疫苗本着自愿、免费的接种原则，请家长们仔细阅读此告知书。
【接种对象】对6周岁以下（2017年1月1日后出生）已纳入江苏省儿童预防接种信息系统管理且在泗洪县居住满2个月以上适龄儿童给予免费接种。
【免疫程序】1常规免疫接种程序：12月龄-18月龄儿童接种第1齐!J,4周岁儿童接种第2齐上2剂间接种间隔不小于3个月。
2.适龄儿童到龄未按常规免疫接种程序完成水痘减毒活疫苗接种者，按程序间隔尽快补足相应剂次，无需重新全程接种。
具体补种要求如下：（1）2017年1月1日-2018年12月31日期间出生儿童，无水痘减毒活疫苗免疫史者，免费接种2剂次，接种间隔不少于3个月；接种1剂次者，免费接种1剂次，接种问隔不少于3个月。
（2）2019年1月1日后出生儿童，12月龄-18月龄免费接种第1齐小超过18月龄无水痘减毒活疫苗免疫史者应尽快补种第1齐IJ,达4周岁接种第2齐∣J,接种间隔不少于3个月。
(3)接种2剂次或既往有水痘患病史儿童，不再接种。
【接种方法】水痘减毒活疫苗剂量为0.5m1,上臂外侧三角肌处，皮下注射。
【不良反应】个别孩子在接种后可能出现局部红肿、发热、乏力，纳差等一般反应，极个别可能会发生过敏反应。
一般不需要处置即可恢复，如果孩子出现不适，应及时咨询医生,必要时及时就诊。
【接种禁忌】对本疫苗中任何成分过敏者，发热和慢性病发作期，及医生认为不适合接种的人群，不宜接种水痘疫苗。
学校水痘疫苗接种告家长书
水痘疫苗接种知情告知书尊敬的家长：您好!目前正值水疽等呼吸道传染病流行季节，部分学校已发生了水痘病例，为了使您的子女健康成长，现将水痘的防治的相关知识告知您，使您能正确认识水痘病的危害，配合市疾控中心，当地卫生院和学校做好防控工作，达到控制疫情，防止蔓延的目的。
水痘由水痘~带状疱疹病毒所引起的一种小儿常见的急性呼吸道传染病，主要临床特征是分批出现皮肤黏膜斑丘疹、疱疹及结痂。
一年四季均可发病,主要通过直接接触和空气飞沫传播,易感儿童接触后90%发病。
日前，预防水痘最经济有效的措施就是接种水痘疫苗。
为控制水痘在幼儿园和学校的暴发和流行，保护儿童及青少年的身体健康，XX市卫生健康局决定在全市开展水痘疫苗查漏补种工作。
在您收到此通知书并愿意为您的小孩接种之前，请您对水痘疫苗的知识，接种注意事项，价格进行详细的了解。
【疾病危害】水疽多发生在儿童密集的地方，如幼儿园、中小学校等，易感者接触水痘病人后常引起流行。
治疗不及时可致化脓性感染，丹毒，败血症，继发性肺类、脑炎、肝炎和肝性脑病，重者可致死亡。
孕妇感染后可致胎儿畸形。
原发感染水痘后，水痘病毒潜伏在感觉神经节的病毒可再激活引起带状疱疹。
带状疱疹多见于成人，其特征为沿身体单侧感觉神经相应皮肤节段出现成簇的疱疹，常伴局部神经痛，可致原发性水痘肺炎，严重者可致死亡。
【疫苗知识】水痘疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种适用于12月龄以上水痘易感人群。
免疫程序为1-12岁儿童1岁时接种一剂，4岁时接种第二剂（与第一剂间隔至少三个月）；13岁以上人群接种两剂，接种间隔4-10周。
【注意事项】1. 已知对水痘疫苗的任何组分过敏者、妊娠期妇女、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者、患急性疾病。
严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者禁止接种该疫苗。
以下情况慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、患癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
水痘疫苗接种通知
水痘疫苗接种通知水痘疫苗接种通知（告知）书儿童家长：您好！水痘是由水痘－带状疱疹病毒（ZVZ）引起的急性呼吸道传染病，儿童发病以水痘为主，成人发病以带状疱疹为主。
该病主要通过呼吸道和皮肤接触传播，患者自发病前2天至出疹后的5天均具有高度传染性。
密切接触的易感者90%发病，隐性感染或亚临床病例少见，人群中病例以15岁以下儿童多见。
因此，在托儿所、幼儿园、小学、中学等群体中容易引起暴发。
水痘在全球广泛流行，常年发病，以冬、春季为高峰，其主要症状为发热、全身皮疹、剧烈瘙痒及皮肤损害，如果继发细菌感染则可能留下永久性疤痕。
当患者免疫力低下时，还可能发生无菌性脑炎、肺炎及其他脏器的并发症，并可能导致死亡。
水痘痊愈后病毒往往不能从体内清除，而是潜伏在脊神经根，当人体抵抗力下降时病毒可被重新激活引发带状疱疹。
预防水痘除了不去人多的公共场所、开窗通风以保持室内空气清洁等方法外，接种水痘疫苗是预防水痘发生的最经济、最有效的手段。
根据网络疫情报告监测，2010年我县报告水痘病例141例，2011年我县报告水痘病例184例，较上年上升30.50%。
其中95%以上的病例为15岁以下儿童，严重影响了儿童的身体健康和学习，为尽快控制疫情的发展，保护学生的身心健康，请家长于年月日到预防接种门诊为孩子补种一针次水痘减毒活疫苗。
【接种人群及方法】接种人群：1岁以上未患过水痘的人群均应接种。
（1）满1周岁未接种过水痘疫苗的儿童接种1剂；（2）接种过1剂次水痘疫苗的间隔3年后加强1剂；接种方法：每剂0.5ml，上臂外侧三角肌附着处皮下注射。
本疫苗为自费疫苗，接种者自愿自费接种。
本次水痘疫苗接种费用为元/支。
【接种禁忌】1、患严重疾病者禁用，发热者应推迟接种；2、有严重过敏史者及孕妇禁用；3、有免疫缺陷者或使用类固醇治疗者禁用。
【注意事项】1、水痘疫苗一般无副反应，偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹，一般不超过3天可自行缓解，必要时可对症治疗；2、使用本疫苗前、后须与使用其它活疫苗或免疫球蛋白间隔4周以上；3、由于个体因素，水痘疫苗对绝大多数受种者可产生足够保护力，无足够保护力的受种者有可能会感染发病，但其症状轻，严重并发症发生率也低；4、接种疫苗后请在接种场所观察30分钟，无异常后方可离开。
2023年水痘和带状疱疹疫苗接种的知情同意书
2023年水痘和带状疱疹疫苗接种的知情同意书尊敬的家长：感谢您参与2023年水痘和带状疱疹疫苗接种计划。
在接种疫苗之前，我们希望您了解以下信息，并在此知情同意书上签字确认。
1. 疫苗介绍：- 水痘疫苗：水痘疫苗是一种通过注射来预防水痘的疾病。
它包含了水痘病毒的减活或弱化形式，能够让人体产生抗体来抵抗水痘病毒。
- 带状疱疹疫苗：带状疱疹疫苗是一种通过注射来预防带状疱疹的疾病。
它包含了带状疱疹病毒的减活或弱化形式，能够让人体产生抗体来抵抗带状疱疹病毒。
2. 疫苗的效果：- 水痘疫苗：接种水痘疫苗能够有效防止水痘的发生，并减轻疾病的症状和严重程度。
- 带状疱疹疫苗：接种带状疱疹疫苗能够降低患上带状疱疹的风险，并减轻疾病的症状和严重程度。
3. 疫苗的安全性：- 水痘疫苗和带状疱疹疫苗在接种过程中可能会引起一些常见的副作用，例如注射部位疼痛、发红、肿胀等。
这些副作用通常是轻微和暂时的，并会在数天内自行消失。
- 严重的不良反应很少发生，但不可完全排除。
如果您的孩子出现任何严重的过敏反应或其他异常症状，请立即告知医生。
4. 接种的时间和次数：- 水痘疫苗：通常建议在儿童时期接种两剂水痘疫苗，第一剂在12-15个月龄，第二剂在4-6岁。
成年人如果未感染过水痘或未接种过疫苗，也可考虑接种。
- 带状疱疹疫苗：通常建议60岁及以上的成年人接种一剂带状疱疹疫苗。
5. 风险和效果的不确定性：- 尽管水痘和带状疱疹疫苗被认为是安全和有效的，但疫苗的效果和风险仍存在一定的不确定性。
不同个体对疫苗的反应可能有所不同。
我已经阅读并了解了上述信息，并同意让我的孩子接种2023年水痘和带状疱疹疫苗。
我理解疫苗的效果和风险，并将遵循医生的建议和指示。
家长签名：__________________日期：______________________请将填写完整的知情同意书交给接种疫苗的医生或护士。
感谢您的配合！注意：此知情同意书仅供参考，具体内容可能会根据实际情况进行调整。
水痘疫苗接种通知【模板】
水痘疫苗接种通知
水痘和带状疱疹均是由水痘—带状疱疹病毒（简称水痘病毒）引起的两种临床表现不同的疾病。
水痘是原发性感染，多发于幼儿园和在校学生，近几年各大学水痘疫情的发病率呈逐年上升趋势；由于是空气飞沫传播，因此很难控制，是目前人类最容易传播的传染病之一。
一旦发生水痘，患者必须隔离数日，轻者不能上课，还有可能会留下疤痕，影响容貌美观，从而造成终身遗憾，重者可引起水痘性肺炎，脑炎，中耳炎，肾炎，肝炎，发热性癫痫，紫癜，血小板减少等并发症。
水痘痊愈后，部分病毒可长期潜伏于脊神经节内，当机体免疫力下降时被激活，表现为带状疱疹（俗称绕腰龙），剧烈疼痛难忍，一毒致两病导致水痘病毒对人体的危害大大增加。
由于目前尚无针对治疗水痘病毒感染的特效药物和手段，因此最有效，最经济，最理想的方法就是接种水痘疫苗，为控制校内水痘疫情，避免因患病影响正常学习、生活，校医院将面对全校学生开展水痘疫苗接种工作：
疫苗种类：上海生物制品研究所生产的冻干水痘减毒活疫苗。
接种对象：未患过水痘的在校学生。
疫苗价格：166元/支。
禁忌症：有严重疾病史，过敏史，免疫缺陷患者，孕妇及对抗生素严重过敏者禁用。
一般疾病治疗期，发热者暂缓接种。
注意事项：携校园卡到门诊挂号室办就医卡，充值166元；凭校园卡、就医卡到保健科（A座一层）接种。
接种时间：为避免排队时间过长，各院系同学请尽量按以下时间段接种
校医院保健科
2012-10-8。
水痘接种单(1)
附件 1水痘减毒活疫苗应急接种告知书水痘是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella-Zoster Virus,VZV)原发感染引起的发热出疹性疾病，一般经呼吸道飞沫、接触患者新鲜疱疹液或粘膜分泌物的方式传播。
全年皆可发病，以冬春季节多见，以传染性强，传播快为特点，对青少年儿童的身体健康和学习生活产生较严重的影响。
及时接种水痘减毒活疫苗是预防水痘最有效的手段之一，暴露后三天内完成应急接种的保护率可达 90%以上。
鉴于当前我省水痘疫情主要集中在学校等聚集性场所，易感人群密集且传播风险大，根据国家和我省传染病管理相关要求，开展水痘减毒活疫苗应急接种，可有效控制水痘疫情进而保护广大群众身体健康。
【疫苗简介】本次应急接种采用水痘减毒活疫苗，可有效预防 VZV 感染。
【接种对象】12 月龄以上的水痘易感者且：1.既往无水痘患病史；2.既往水痘疫苗接种剂次数<2 剂次。
【接种程序】接种 1 剂水痘减毒活疫苗；对于既往已接种过 1 剂水痘减毒活疫苗的应急接种对象，需注意本次应急接种与前剂的时间间隔： 1-12 岁≥3 个月， 13 岁及以上≥4 周。
【接种剂量、部位、途径】0.5ml，上臂外侧三角肌下缘附着处，皮下注射。
【不良反应】1.常见不良反应：接种部位发红、肿胀、疼痛、硬结、瘙痒；发热、腹泻、咳嗽、恶心呕吐、皮疹、哭闹、嗜睡、厌食、头痛、乏力。
一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。
2.罕见不良反应：重度发热反应、变态反应、鼻漏、腹痛、肌肉痛、头晕、过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、上呼吸道感染、疱疹病毒感染、血小板减少性紫癜。
应及时到医院就诊，并与接种单位联系。
【禁忌症】1.已知对本疫苗所含任何成分，包括辅料以及乳糖酸红霉素/新霉素过敏者；2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；3.本品禁用于全身使用类固醇治疗的个体；4.妊娠期妇女；5.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；6.患先天性免疫病史或密切接触的家庭成员中有先天性免疫疾病史者；7.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
12广东省水痘减毒活疫苗接种知情同意书(2017版)1
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【疾病简介】水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性传染病，儿童常见。
主要症状为全身皮肤分批出现散在的斑疹、丘疹和水疱疹，严重者引发肺炎或脑炎，甚至死亡。
【疫苗作用】预防水痘。
【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.妊娠期妇女。
4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
5.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、触痛、红肿、瘙痒，散在皮疹或水痘样疱疹，一过性发热。
2.罕见不良反应：重度发热。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等。
【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
3.育龄期妇女接种本疫苗后至少3个月内避免怀孕。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
本疫苗自愿自费接种。
受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 我同意接种，并阅读和提供《受种者健康状况询问表》的内容。
监护人/受种者（签名）： 日期： 年 月 日
医护人员（签名）： 日期： 年 月 日 广东省卫生和计划生育委员会制发。
水痘疫苗(二类)接种知情同意书
水痘疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】水痘和带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒引起，通过呼吸道传播。
水痘为原发感染，在儿童中的传播占90%以上，以全身出现水疱疹为特征，最常见的并发症是皮肤感染、肺炎和脑炎。
带状疱疹是潜伏在感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒经再激活后引起的皮肤感染，其特征是沿感觉神经在相应节段发生疱疹，伴剧烈疼痛。
接种水痘疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段。
【可选产品】由***生物制品研究所生产的水痘减毒活疫苗。
产品剂量包装为 /支，经物价部门核定价格为166元/支。
本市统一产品编码1XX511，统一产品简称〔水痘-上生- 减活-艺1西林〕。
【推荐受种者】未接种过水痘疫苗且未感染过水痘的≥1岁人群。
【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于***市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【接种程序】接种1剂。
【接种剂量】每剂接种。
【接种部位和途径】上臂三角肌，皮下注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热和皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】对新霉素过敏者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。
【其他注意事项】孕妇避免接种，育龄妇女接种后三个月内需避免怀孕；接受输血、输血浆或使用人体免疫球蛋白后三个月内不能接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
发放本知情同意书的接种单位：__________________为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。
受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
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水痘减毒活疫苗接种告知书
水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病，传染率很高。
主要发生在婴幼儿，以发热及成批出现周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征。
原发感染后，病毒在体内尚未清除，而是潜伏存在，潜伏的病毒再次激活后则为带状疱疹，多见于成人，以沿身体周围神经分布成簇状疼痛性水泡为特征。
冬春两季多发，其传染力强，接触或飞沫均可传染。
易感儿发病率可达95％以上，学龄前儿童多见。
接种水痘减毒活疫苗是预防水痘和带状疱疹的有效手段。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》，水痘减毒活疫苗属于第二类疫苗，需公民自愿自费接种。
【接种程序】12月龄以上人群，接种1剂。
【不良反应】一般反应轻微，个别人接种部位可出现轻微红肿、硬结、压痛或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解，必要时可对症治疗。
【禁忌症】淋巴细胞总计数少于1200/mm3或表现有细胞免疫功能缺陷的原发或继发性免疫缺陷的个体，如白血病活动期、淋巴瘤等；过敏体质，对新霉素全身超敏者，对疫苗内任何成分过敏者；孕妇；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者；患严重疾病或发热者可推迟接种。
【注意事项】
1. 接种后3个月内避免怀孕。
2. 接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。
3. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
4. 如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
【接种前受种者应告知/医生应询问下列健康状况】
1. 是否发热或其他不适症状？
2. 是否以往接种本疫苗后有不适？
3. 是否处于疾病的急性发作期？
4. 是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？。