围手术期的液体治疗
围手术期的液体治疗
常见外科疾病体液丢失或转移的特点
消化道出血或肝、脾破裂出血的病人，循环血量急剧减少。
代偿阶段表现为组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血量； 失代偿时则进入休克状态。
因此，液体治疗的首要问题也是迅速补充功能性细胞外液，恢复 有效循环血量。
②测血红蛋白法，收集术中失血污染的纱布、薄垫等，清洗后将血 水与血块、吸引瓶中的血水混匀后用量杯测出总的血水量。并测 其血红蛋白(Hb)值，算出失血总量
③称重法，此法简单易行，即先秤出干纱布重量，再测揩尽全部失 血后的纱布重量，求其差即为失血量（1g按1ml计）
24
术中液体的输注
5.术中继续损失量： （2）手术创伤：手术创伤可产生大量横贯细胞液等非功能性细胞外
围手术期液体治疗
体液可分为细胞内液和细胞外液，细胞内液约占体 重40%，细胞外液约占体重20%。
细胞外液又包括血管内液(约占体重的5%)和组织间 液(约占体重的15%)。
功能性细胞外液包括血管内液和组织间液中紧靠毛 细血管和淋巴管的液层，占体重的18%。
非功能性细胞外液占体重的2%，又称“第三间 隙”(third space)的液体。手术创伤和很多外科疾 病都可使非功能性细胞外液大量增加。
对于感染中毒毛细血管通透性增加的病人，则可选择分子量较大的 胶体，如6%贺斯扩容，以利于维持容量稳定。
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术中液体的输注
术中所需输入的液体包含以下几个部分： 1.术前的额外损失量：如胃肠引流0.5L将丢失30~50 mmol的Na+
和50~60mmol的Cl-。 2.术前生理缺失量：根据4-2-1法则按人体的基本生理需要量以及禁
[指南]限制性输液
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限制性输液液体治疗是围手术期重要的治疗手段,也是争论最多的问题之一｡不合理的液体必然导致液体正平衡､全身水肿和体质量增加,导致术后并发症发生率的升高｡目前,关于围手术期补液有两种观点:一种认为术前禁食禁水致患者出现血容量不足,术中麻药应用使血液重新分布及手术创伤均导致有效血容量减少,因此主张术中充分甚至大量补液,此为传统输液观点,已被普遍接受并应用于临床中;（即开放性液体治疗策略）另一种观点认为围手术期应限制性输液,原因之一是手术造成体内大量激素分泌,导致水钠潴留,另外限制液体的输入可减少出血量,已有临床试验证实其优越性,并逐渐受到国内外学者的重视。
在创伤性休克领域限制性输液已形成较为系统的理论,临床上广泛得到应用并取得了良好疗效,但在择期手术中的研究与应用相对较少。
（限制性输液及在此基础上提出的目标导向液体治疗的理念）历史回顾：60余年来,围术期液体治疗经历多次重大改变｡20世纪50年代提出的限制性补液的观点,认为术中应激产生的代谢反应,可通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用,引起水钠潴留以维持体液平衡,保持内环境稳定｡因此,强调围手术期应适当限制液体补充量,避免机体液体负荷过重｡1961年,Shires等以“第三间隙”学说为基础提出了“开放性液体治疗策略”｡围手术期的输液量应包括:(1)由于术前禁食､肠道准备､术中失血和失液等引起的绝对血容量不足的需要量;(2)神经阻滞或使用麻醉药物,引起外周血管扩张及由于血管内膜屏障功能受损,血管内液体向第三间隙转移导致的相对容量不足的需要量;(3)围手术期的生理需要量｡输液量应保证充足,以助于保持有效的循环血容量,这就是所谓的开放性液体治疗的理论基础｡但不论是Moore的限制性补液､还是Shires的开放性液体治疗策略,均输注晶体太多,且以固定的目标做为治疗目的,很少考虑个体化的需要｡Lowell等在90年代初发现入住外科ICU48 h后,40%的患者血管外液体过量(定义为体质量增加超过术前10%)｡液体负荷过量患者死亡率高(31.6%比10.3%),且死亡率随着体重的增加还会进一步增加｡由于外科患者液体负荷增加伴随着围手术期并发症发生率与死亡率的增加,近年来又重提围手术期限制性液体治疗｡直到2002年Lobo等再次提出了“限制性输液”,此理论才重新被重视｡尽管限制性输液在改善肺功能和氧合方面优于常规输液,但限制性输液有可能发生亚临床的低循环血量和器官功能不全,特别是肾功能衰竭,导致住院时间延长和围手术期死亡率增高｡所以,限制性液体治疗仅能减少围手术期液体量,有可能在改善患者肺功能的同时,不得不损伤其他脏器功能（如心、脑、肾）｡基于围手术期液体治疗数十年的发展,2001年,Rivers等提出了GDT（目标导向液体治疗）的理念｡限制性补液的优势根据国内外学者对择期手术应用限制性输液的研究,围手术期限制性输液较传统输液有以下优势:(1)维持较佳的微循环灌注,利于组织的生长愈合、器官功能的稳定。
围手术期补液管理
液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一，也是全部临床工作的重点之一。
输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化。
液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。
上世纪70年代以前，对液体治疗的观点比较保守，基本上倾向于采取限制性策略。
在随后的三十多年中，有关液体治疗的新观点和新方法层出不穷，其中有些观点甚至尖锐对立，引起了很大的争论。
但是，即便是在激烈的争论中，学者们还是对一些基本问题有着近平共同的认识。
1.体液、电解质生理1.1正常体液分布人体含水量随性别、年龄及脂肪分布的不同而略有差异。
一般成年男性身体含水量约占体重的60％，女性为50％。
婴儿体内含水量较多，约占体重的70～80％。
体内水分可分为细胞内液和细胞外液。
细胞外液又可分为血浆和组织间液。
其中组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。
1.2电解质对机体生命活动起重要作用的电解质主要包括钠、钾、钙、镁以及氯离子。
在生理情况下，机体有着精确的调节机制来保持各部分体液成分内电解质含量的稳定。
在细胞外液中，最主要的阳离子是Na+，最主要的阴离子是C1-，二者的生理浓度分别是(135～145)mmol ／L和(96～106)mmol／L。
它们对于维持细胞外液中的渗透压是至关重要的，二者约占血浆总渗透压(280-320mOsm／L)的(77～90)％;而细胞内液中最主要的阳离子是K+，最主要的阴离子是HPO42-和蛋白质;Ca+和Mg2+在体内的含量相对较少，大部分存在于骨组织中，体液中的浓度很低。
但是他们具有很重要的生理功能，对于神经电活动的形成和传导、肌肉收缩、酶活性等基本生理功能的维持起着十分关键的作用。
体液和电解质的平衡和调节总是相互伴随、相辅相成的，机体通过四种方式来调节体液和电解质在体内各生理间隙的移动，包括渗透作用(osmosis)、扩散或弥散(diffusion)、主动转运(activetranspt)和过滤(filtration)。
围术期的液体管理
11~20kg:2ml/kg/hr
中手术:6ml/kg/hr
21+kg:1ml/kg/hr
大手术:8ml/kg/hr
＋？
术中液体治疗方案
麻醉手术期间液体需要量
Ⅰ. 每日正常生理需要量；
Ⅱ. 术前禁食所致旳液体缺失量或手术前合 计缺失量； Ⅲ. 麻醉手术期间旳液体再分布 Ⅳ. 麻醉 造成旳血管扩张； Ⅴ. 术中失血失液量。
体液总量 (占体重60%)
细胞外液(ECF) (20%)
血液(PV) (4%)
组织间液(IFV) (16%)
细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主 Na+是形成细胞外液渗透压旳主要物质
体液及电解质生理
总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)
细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV)
缺陷：
1)改善血流动力学效果短暂； 2)外周水肿（蛋白稀释） 3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉楔压升高）
晶体旳输入量一般为缺 失量旳3～4倍
大量晶体液易造成水肿， 涉及脑水肿、肺水肿、肠道水肿
大量输晶体溶液易出 现旳问题
血管内滞留时间短，时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 易产生组织和细胞旳水肿
不同种类旳药物，不宜经 同一通路输入
推注给药旳药物，不得经 输注给药旳通路推入
危重患者围术 期液体管理
拟定输液旳量与 质
拟定输液旳量与质
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1：1百分比输
到达尽量快地恢复全身灌注和 微循环灌注旳目旳，并伴有尽量 好旳组织氧合
术中输液旳原则
输液量、质、速度和先后顺序都要有针 对性。所以输液前必须清楚了解：
围手术期的补液处理(1)
围手术期的补液处理(1)围手术期的补液处理是指在手术期间和手术后，利用各种途径及时、合理地给予机体所需的液体，以维持机体正常的代谢和功能。
在手术期及术后，正确的补液处理可以维持机体的水电解质平衡，促进病人身体的恢复，防止并发症的发生，从而减少手术风险，提高手术治疗效果。
一、围手术期的补液目的1、保持机体内液量平衡：手术期间机体脱水严重，导致肾脏等器官出现功能障碍，因此要适当地给予生理盐水等明胶液体进行补液。
术后还需根据手术部位、手术方式等不同情况，针对性地给予补液。
2、维持电解质平衡：电解质是细胞内外物质交换的重要组分。
手术期间患者泌尿系统排液能力受限，导致体内电解质异常。
因此，补液过程中应注意维持体内电解质平衡，并在有必要时进行补充。
3、保障心血管功能：病人有心血管障碍或血容量不足时，要强化补液过程中的监测和管理。
避免补液过多或过少，以免对心血管系统造成损害。
二、围手术期的补液方式围手术期的补液方式主要有经口、经静脉和经胃肠道等途径。
在术前进行液体预处理，术中持续动态监测，术后则要适当地根据患者情况进行纠正和调整。
1、经口补液：适用于一般手术、年轻健康患者。
一般给予糖盐水、咖啡或茶等饮料，避免营养素摄入过多。
术前给予足量的水分，术后慢慢恢复正常饮食。
2、经静脉补液：适用于一些特殊手术、高龄病人、病情较重的患者等。
一般先给予生理盐水，根据病情和电解质情况在术后恰当调整。
3、经胃肠道补液：适用于较长时间的手术，有减少术后口干、口渴、胃痉挛等优点。
通过胃管、肠道等途径给予营养液、生理盐水等液体。
三、围手术期的补液注意事项1、术前评估病人身体状态，确定补液方案。
2、术中注意动态监测患者生命体征，术后恰当调整液体治疗方案。
3、尽可能降低并发症的发生，如肺水肿、心力衰竭等。
4、避免补液过多或缺少，以免对病人心血管系统、泌尿系统、呼吸系统等造成损伤。
五、结论围手术期的补液处理是手术治疗的重要环节之一，正确的补液处理能够保证机体正常的代谢及功能，防止并发症的发生，提高手术治疗效果。
围手术期患者液体管理措施
排出量（ml/d）
摄入量（ml/d）
食物含水 700~ 1000
Sub 01 Department
粪便含水 50~100
成人每日生理需求量为25~30 mL/kg
正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态
饮水 500-1200
代谢内生水 300
尿量 650~ 600
呼吸道蒸发 300
液体过量可对患者造成严重损害，血容量增加可增加血管内静水压、损伤内皮细胞多糖复合物（调节血管通透性），从而导致液体潴留。 大型肠道手术后液体超负荷的最常见表现为合并肠梗阻的肠道壁水肿。术中液体超负荷与术后胃肠道功能恢复延迟相关，并可增加术后并发症发病率、延长患者住院时间。
补偿性液体治疗量
术前液体损失量
发热和 开放气道病人
D1~10kg:4ml/kg/hr 11~20kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr
维持性液体治疗量
围手术期液体量的估算
术中液体损失量
小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr
皮肤蒸发 500
总计 1500~2500ml
总计 1500~2500ml
每克蛋白质、糖、脂肪氧化所产生的水分别为0.41、0.60、1.07ml
发热病人体温每升高1℃， 非显性失水每小时增加 0.5~1.0 mL/kg。 开放气道的病人，呼吸道 丢失量是正常人的2~3 倍。
非显性失水受环境因 素影响，成人基础状 态为500~800mL/d。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。
体液总量
围手术期患者液体管理措施
术后液体管理目标 在不进行静脉液体输注的情况下，促进患者 正常饮食。
术前液体管理
与处于饥饿和低血容量状态（starved、
hypovolaemic state）相比，患者进入手术室时处于 适当饱胃和正常血容量状态（fed、euvolaemic state）可缓解麻醉诱导所致的血流动力学变化所带来的 影响。 相关指南建议麻醉前2 h禁饮清液体即可。
血容量症时方可进行快速输注。尽管如此，快速输注也仅 能改善一小部分患者血流动力学状况，血管升压药的给予 或可缓解血管紧张所致的相对低血容量症。
手术应激时，神经激素分泌的调节可能会使尿量减 少，如降至0.5 mL/kg/h，但这并不意味着患者需要 补液。
监测指标
包括无创检查和有创检查。对于一般择期手术病人多 采用无创检查，如心电监护和脉搏血氧饱和度监测（ SpO2 吸空气＞90%，吸氧情况下＞95%）、血压 （＞90/60 mmHg）、脉搏（60~100 次/min）
体超负荷（fluid overload）可增加患者死亡风险。避免
液体超负荷可改善患者转归，尤其是接受大型择期胃肠手 术和胸科手术的患者。
一项多中心研究显示，术中限制性液体管理（ fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一 天使用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。
因此，合理的围术期液体管理策略十分重要。
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围术期患者液体治疗
液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，
目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
液体治疗能够影响外科病人的预后。 对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织 灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的 组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治 疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶 段不断进行调整和修正。
围术期液体管理
内容摘要
书中还提供了围术期液体管理的实用指南，包括如何评估患者的液体需求、如何选择合适的液体、 如何实施液体治疗等。 《围术期液体管理》是一本为外科医生和护理人员提供全面、实用指导的书籍。通过阅读该书， 可以深入了解围术期液体管理的最新理论和技术，提高手术效果和患者康复速度。
精彩摘录
精彩摘录
《围术期液体管理》是一本深入探讨围手术期液体管理策略的书籍，对于麻 醉医生来说，围手术期液体治疗是日常临床实践的一个重要方面。这本书提供了 关于给药类型、剂量和时机的关键信息，以优化血管内液体状态，从而保持足够 的组织灌注。
精彩摘录
书中强调了围手术期液体治疗中液体量的重要性。麻醉医生必须确定给每个 患者注射多少液体。这不仅涉及维持足够的血容量，还要考虑到患者的生理状况、 手术类型和预期的术后护理。
精彩摘录
作者还强调了在评估结果时仔细检查是否符合研究方案的重要性。不同的研 究方案可能会产生不同的结果，因此，理解和遵循研究设计的细节至关重要。
目录分析
液体量和时机：这部分主要探讨了围手术期液体治疗的量和时机。通过介绍 不同手术类型和病情下所需的液体量和输注时机，为临床医生提供了实用的参考 依据。还讨论了如何根据患者的生理状况和手术需求进行个体化的液体治疗。
目录分析
临床实践：这部分内容以病例为基础，通过对不同围手术期液体治疗方案的 分析和比较，展示了液体管理在临床实践中的应用。这些病例涵盖了各种手术类 型和复杂程度，有助于读者了解不同情况下的液体治在围手术期使用晶体液还是胶体液的争议。尽管对于应该 使用哪种类型的液体存在争议，但书中的观点强调了忽视液体量的重要性是不明 智的。液体量显著影响每种选择方案的获益风险比。对于麻醉医生来说，围手术 期液体治疗是日常临床实践的一个方面，确定给每个患者注射多少液体是至关重 要的。
围手术期的液体管理
总结回顾与展望未来发展趋 势
3
本次汇报内容总结回顾
01
围手术期液体管理的重要性
阐述了液体管理在围手术期的关键作用，包括维持血流动力学稳定、保
障组织器官灌注、促进术后恢复等。
02
液体管理策略
介绍了不同手术类型下的液体管理策略，包括限制性输液、开放性输液
、目标导向液体治疗等，并分析了各自的优缺点。
围手术期并发症预防与处理 措施
3
容量过负荷预防及处理
严格控制输液量和速度
01
根据患者病情、手术类型和手术时间等因素，制定个体化的输
液方案，避免过量或过快输液。
监测血流动力学指标
02
通过监测中心静脉压、肺动脉楔压等指标，及时了解者血容
量和心功能状况，指导液体治疗。
应用利尿剂
03
对于容量过负荷的患者，可适当应用利尿剂，排出多余水分，
。
03
术中止血措施
手术过程中应采用有效的止血措 施，如电凝、填塞、缝合等，确 保手术野清晰并减少术后出血。
02
合理应用抗凝药物
对于需要应用抗凝药物的患者， 应权衡利弊，合理调整药物剂量 和使用时间，以减少术中出血。
04
术后密切观察
术后应密切观察患者的生命体征 和手术部位出血情况，及时发现
并处理出血并发症。
感谢您的观看
THANKS
心理干预在康复中作用
缓解焦虑情绪
手术前后患者往往存在不同程度 的焦虑情绪，心理干预可以有效 缓解患者的焦虑情绪，提高患者
的心理承受能力。
增强信心
心理干预可以增强患者对手术和 康复的信心，提高患者的治疗依 从性，有助于患者更好地配合治
围手术期液体治疗.ppt
▪ （4）心室舒张末期容量(EDV) 是目前临床 判断心脏容量的有效指标，EDV=每搏量 (SV)/射血分数(EF)，左心EDV 测定采用超 声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。 肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输 出量（CO）；
（5）FloTrac是一个持续监测心输出量的系 统
▪ FloTrac 是目前临床监测血容量的有效方法， 每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为 预测循环系统对输液治疗反应的一项有效 指标。
围手术期输血治疗
▪ 输血治疗的原则： ▪ 能不输坚决不输。 ▪ 能少输坚决不多输。 ▪ 只有输血对患者的好处
大于风险时才输。 ▪ 慎用全血，新鲜血。
什么情况下进行输血，输什么样的 血液制品？
▪ 1、浓缩红细胞
▪ 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或 低血容量已被纠正的病
▪ （1）血红蛋白＞100g/L 的患者围术期不需要输红 细胞。
▪ 围术期第三间隙液体转移量约为10mL/ （kgh）
▪ （4）麻醉导致血管扩张补充量 ——不同 手术创伤的液体再分布和蒸发丧失液：
▪ 小手术0-2ml/kg; 中手术创伤2-4ml/kg; 大手术创伤4-8ml/kg
▪ （5）围术期失血量
▪ 手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆 和部分组织间液丢失，因此需要针对性对症 处理：①红细胞丢失及处理；②凝血因子丢 失以及对症处理；③血容量减少以及对症处 理。失血量的精确评估应采用称重法，即将 手术所用敷料和吸引瓶内吸引量之和，但切 除的器官和组织也会影响估计失血量的实际 量。
▪ 5、全血
▪ 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量 休克的患者，或患者存在持续活动性出血， 估计失血量超过自身血容量的30%。
▪ 3、新鲜冰冻血浆（FFP）
神经外科手术围术期容量治疗
200
Na
K
Ca & Mg 150
Other +
Cl 100
HCO3
Proteins 50
Other -
0
体液的渗透平衡
渗透力(osmotic forces)是决定体内水分布的主要 因素。 胶体渗透压：是由分子量大于30,000的溶质所产 生的渗透压。由所有血浆蛋白（白蛋白、球蛋白、 纤维蛋白原等）产生，其中白蛋白是维持细胞外 液胶体渗透压的主要物质。胶体渗透压占血浆总 渗透压的比例不到0.5%，但对保留血管内水分却 起很大作用，可支配Starling力。
淀粉类
分子量范围 70 ~ 450 kDa 决定特性
长到非常长的作用时间 可能会改善微循环和内皮细胞功能 对凝血功能有轻到中度的影响 过敏样反应风险最小
淀粉类
体内 分子量决定于 体外 分子量和取代级 体内 分子量决定副作用 体内 分子量低
良好的容量效应 最少的并发症 目前可供临床使用的最佳胶体
细胞外液 14 L
间质液 11L 血管内液 (血浆) 3L
细胞内液 28 L,其中红细胞 2L
体液分布
100% 摄入
3
90%
80%
10
70%
60%
50%
40% 30
30%
20%
10%
0%
丢失
血浆 细胞外液 细胞内液
体液组成成分
体液是以水作溶剂、以电解质和非电解质为溶质的 溶液
m m ol/l
250
Sheikh AA Crit.Care Med. 1996 有效作用仅持续有限的一段时间
Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996 逆转由创伤所引起的免疫抑制
围手术期液体治疗南京军总
围手术期液体治疗 的有关问题
减少输血与输液
• 术后抗利尿激素分泌 易水钠潴留， 组织水肿 • 过多补液加剧组织水肿延缓胃肠道功 能恢复,并发症
• 减轻应激，减少抗利尿激素分泌，减 轻水钠潴留，有利于术后恢复
术中
麻醉方式 吸氧浓度 切口
腹腔引流 术中保温 输液控制
全麻 40－50%
常规放置
全麻＋硬膜外 80% 小切口
不常规放置 注意术中保温 严格控制，防止过多
术后
术后止痛 术后抗 生素 早期饮水及进食 早期拔除腹腔引流管 早期拔除导尿管 早期下床活动 病人自控静脉止痛泵（PCA） 多模式 PCA＋口服（少用阿片类药） 3剂量×3天 手术日2剂量 手术日开始 48小时内 24小时内 手术日开始
加速康复外科 围手术期液体治 疗
南京军区南京总医院
全军普通外科研究所
现代外科的宗旨
治愈病人，减少应激
–微创外科
（采用特殊器械）缩小手术创伤范围，减少应激
–损伤控制性手术
（采用特殊手术方案）缩小手术创伤程度，减轻应激
–Fast track surgery
（采用一系列措施）减少应激程度，促进康复
”Fast-track”-surgery （加速康复外科）
疼痛，容量负荷过量，长期卧床，禁食禁水 导管（胃管、引流管、导尿管）长时间留置 低氧血症，恶心呕吐，肠麻痹，睡眠障碍 分解代谢（瘦体组织丢失），免疫抑制
What Is Fast Track Surgery?
• 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化 措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤
围手术期液体管理
实验室检查
进行血常规、电解质、肝肾功 能等相关检查，以明确患者的 内环境状况。
风险评估
根据患者的具体情况，评估手 术风险及液体管理需求。
术中评估
监测生命体征
持续监测患者的心率、 血压、呼吸、体温等， 以及时发现异常情况。
评估失血量
观察手术野出血情况， 评估失血量，以便及时
调整液体补充策略。
监测尿量
定义
围手术期液体管理是指在手术前 、手术中和手术后对患者进行的 液体补充、维持和调整的治疗措 施。
目的
旨在维持患者的水电解质平衡、 内环境稳定，确保手术安全顺利 进行，并促进术后恢复。
围手术期液体管理重要性
01
02
03
维持循环稳定
通过补充和调整液体，可 以维持患者的循环血量， 保证重要脏器的灌注。
酸碱平衡失调预防与处理
监测酸碱平衡指标
围手术期应监测患者动脉血气分 析和酸碱平衡指标，了解酸碱平
衡状况。
及时纠正酸碱失衡
根据监测结果，及时采取措施纠正 酸碱失衡，如补充碱性药物或酸性 药物等。
注意呼吸功能影响
呼吸功能异常可能导致酸碱平衡失 调，应注意保持呼吸道通畅，维持 正常通气功能。
PART 06
预防并发症
合理的液体管理有助于预 防术后感染、肺水肿、深 静脉血栓等并发症的发生 。
促进恢复
适当的液体管理有助于患
01
02
03
04
个体化原则
根据患者的年龄、体重、病情 、手术类型等因素，制定个体
化的液体管理方案。
平衡原则
维持患者的水电解质平衡，避 免电解质紊乱。
2023-2026
ONE
KEEP VIEW
围手术期液体及血糖管理
围手术期液体及血糖管理1、围手术期液体管理围手术期液体管理应遵循目标导向液体治疗理念，根据不同治疗目的、疾病状态及阶段个体化制订并实施液体治疗方案。
①缩短术前禁食时间，鼓励病人进食流质饮食直至麻醉前2h，麻醉诱导2h 前口服碳水化合物，部分病人在术前需要静脉补液以恢复正常容量状态。
②术中液体治疗一般推荐采取目标导向液体治疗，通过实时监测血流动力学指标（包括每搏变异度、脉压变异率、灌注变异指数等）来实施个体化液体治疗。
同时配合血管活性药物，使心脏前、后负荷及血管张力达到最优化，既维持有效循环血容量，保证微循环灌注和组织氧供，又避免组织水肿。
③术后液体治疗的目的是尽快恢复循环血容量，改善组织灌注和氧供，保护器官功能。
手术后鼓励病人尽量通过饮水满足自身液体需求，能够口服足够液体时应及时停用静脉补液以避免水钠潴留，同时应防止液体复苏不充分而影响预后。
2、血糖管理目前认为，围手术期血糖管理应贯穿整个围手术期，应了解病人的糖尿病类型及持续时间、在何处接受糖尿病治疗、糖尿病相关并发症（如肾脏、心脏疾病）等情况。
根据手术类型和病人具体情况制定个体化血糖控制目标及治疗方案，血糖管理期间应进行严密监测血糖值，控制高血糖，尽量避免低血糖和血糖大幅波动，实现围手术期血糖的平稳过渡。
对大多数胃肠手术病人，大多数学会推荐围手术期血糖控制目标采用宽松标准，即糖化血红蛋白（HbA1c）＜8.5%，餐前血糖8～10mmol/L，餐后2h或不能进食时任意时点血糖8～12mmol/L。
常规胰岛素持续静脉泵是术中控制血糖的首选方案，参照血糖监测结果随时调节泵速。
对术前、术中接受胰岛素治疗病人，术后应持续静脉泵胰岛素治疗>24h，已恢复进食病人可将静脉泵胰岛素治疗过渡为基础-餐时胰岛素治疗方案，饮食正常、器官功能稳定病人，如无禁忌可恢复原有的降糖治疗方案。
小儿围手术期液体和输血管理指南(全文)
小儿围手术期液体和输血管理指南（全文）中华医学会麻醉学分会目录概述小儿液体管理特点围手术期输液围手术期输血一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。
参照中华医学会麻醉学分会2009年《小儿围术期液体和输血管理指南》，并根据患儿特点，特制定本指南。
本指南将涉及以下内容：1、各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法2、小儿围术期体液缺乏的评价和纠正3、各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见4、围术期血容量评估及输血的建议二、小儿液体管理特点要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表35-1）。
（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表35-2。
（三）各年龄组体液代谢的特点1、新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降 5％～15％。
出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人（表35-3）。
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。
体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的 15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。
2、婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。
肾脏对水、电解质的调节能力较差。
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常见外科疾病体液丢失或转移的特点
消化道出血或肝、脾破裂出血的病人，循环血量急剧减 少。
代偿阶段表现为组织间液迅速向血管内转移，维持有效 循环血量；失代偿时则进入休克状态。
因此，液体治疗的首要问题也是迅速补充功能性细胞外 液，恢复有效循环血量。
因不含缓冲剂和其他电解质，对脑外伤、代谢性碱中毒 或低钠血症的病人，应用它比乳酸林格氏液优越。
因不含K+，更适合于高血钾病人。
常用的液体
（3） 5%葡萄糖溶液：为临床常用不含电解 质的晶体液。一般不用于术中补液，主要用于 纠正高钠血症和因胰岛素治疗而致血糖偏低的 情况。
常用的液体
（4） 胶体液在毛细血管壁通透性正常时存 留在血管内，可提高血管内胶体渗透压，维 持有效血容量。
性细胞外液(第三间隙丢失量)，一般可按 面﹑胸﹑下 腹﹑下肢 5-10ml/kg/h，上腹10-15ml/kg/h 来估算； 也可按手术创伤以轻：4ml/kg/h，中：6ml/kg/h，重： 8ml/kg/h来估算。
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术中液体的输注
5.术中继续损失量： （3）蒸发：术野蒸发一般按0.8-1.2ml/kg/h来估算 （4）胃肠引流液和尿液
围手术期液体治疗
体液可分为细胞内液和细胞外液，细胞内液 约占体重40%，细胞外液约占体重20%。
细胞外液又包括血管内液(约占体重的5%) 和组织间液(约占体重的15%)。
功能性细胞外液包括血管内液和组织间液中 紧靠毛细血管和淋巴管的液层，占体重的 18%。
非功能性细胞外液占体重的2%，又称“第 三间隙”(third space)的液体。手术创伤 和很多外科疾病都可使非功能性细胞外液大 量增加。
麻醉手术期间病人体液的改变
急性失血时，若为中等失血，则可见组织间液以500 ml/10 min的速度移至血管内，补充有效循环血量而 不使患者产生休克症状。
但是一旦失血量过大，体液丢失量过剧，超过上述代偿 过程，则可发生血压下降、组织缺氧、酸中毒、细胞膜 通透性增加、钠和水进入细胞内。
常见外科疾病体液丢失或转移的特点
围术期液体治疗的目的
4.增加微循环血流 5.保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞
代谢 பைடு நூலகம்.保护肾功能，预防凝血系统激活
常用的液体
（1） 术前、术中使用乳酸林格氏液可以降 低血液黏稠度，稀释血液，有利于微循环灌 注，并且具有扩容、保护肾功能和纠正酸中 毒的功能。
常用的液体
（2） 生理盐水：0.9%NaCl为等渗等张，但大量使用 会产生高氯血症。
手术前体液的改变
术前外科病人的体液缺失: 术日基本需要量
术前禁食禁水缺失量
术前外科疾病所致体液丢失或转移
手术前体液的改变
麻醉手术前的病人，经过禁食和禁饮将会存 在一定程度体液的减少，这种缺失量可以根 据禁食禁水的时间来估算。
麻醉手术期间病人体液的改变
硬膜外麻醉、腰麻均可致相应的交感神经阻 滞，引起相对性血管容量扩张。因此，严重 脱水、应用抗高血压药物和利尿药的病人麻 醉后常可导致血压下降。
常见外科疾病体液丢失或转移的特点
由此可见，功能性细胞外液急剧减少是大多 数外科创伤和手术的共同特点，必须及时补 充成分与细胞外液相近的晶体液和适量的胶 体液。
围术期液体治疗的目的
1.维持或达到正常血容量和血流动力学稳定， 维持水电解质平衡
2.补充和恢复不同体液腔隙间的液体缺失和平 衡
3.维持充足的血浆胶体渗透压
复苏使用晶体液还是胶体液？
支持晶体液复苏的理由是费用低、容易得到和有效(如 给足液体)，对肾功能保持较好，一般不产生不利反应。
赞成用胶体液的理由则强调胶体在血管内扩容力强，停 留时间长。
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复苏使用晶体液还是胶体液？
对儿童、老年人以及心血管储备功能较差的病人，可选 择分子量较小的胶体液，既达到扩容效果，又有利于早 期经肾排出。
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术中液体的输注
4.术中生理需要量：根据4-2-1法则来计算
5.术中继续损失量：外科病人的术中缺失量可分为以下几 部分
（1）失血量： ①测红细胞压积法 失血量=（原测得HCT-失血后的HCT）/原测得HCT×体
重（kg）×7% ，HCT正常男性为40~50%，女性为 37~48%
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术中液体的输注
要量以及禁食的时间来估算。
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术中液体的输注
3.补偿性扩容量（compensatory intravascular volume expansion，CVE）：硬膜外麻醉、腰麻均 可致相应的交感神经阻滞，引起相对性血管容量扩张， 故在麻醉前可进行适当的扩容，一般在麻醉前或诱导的 同时予5~7 ml/kg的平衡盐溶液。
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谢谢!
②测血红蛋白法，收集术中失血污染的纱布、薄垫等，清 洗后将血水与血块、吸引瓶中的血水混匀后用量杯测出 总的血水量。并测其血红蛋白(Hb)值，算出失血总量
③称重法，此法简单易行，即先秤出干纱布重量，再测揩 尽全部失血后的纱布重量，求其差即为失血量（1g按 1ml计）
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术中液体的输注
5.术中继续损失量： （2）手术创伤：手术创伤可产生大量横贯细胞液等非功能
对于感染中毒毛细血管通透性增加的病人，则可选择分 子量较大的胶体，如6%贺斯扩容，以利于维持容量稳定。
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术中液体的输注
术中所需输入的液体包含以下几个部分： 1.术前的额外损失量：如胃肠引流0.5L将丢失30~50
mmol的Na+和50~60mmol的Cl-。 2.术前生理缺失量：根据4-2-1法则按人体的基本生理需
常见外科疾病体液丢失或转移的特点
所以，这类病人治疗的共同特点是尽快迅速 补充功能性细胞外液，恢复有效循环血量， 恢复组织灌注和供氧。同时应注意酌量补充 胶体。
常见外科疾病体液丢失或转移的特点
但是，这类病人的另一特点是血细胞大量丧 失，使血液每分钟所输氧量减少，所以用晶 体液补充容量应有一定限度。一般应掌握在 维持Hb 80~100g/L，HCT 0.30~0.35， 才能满足组织器官的氧供和氧耗，保持组织 器官的功能稳定。