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医疗文书书写规范

一、病历的范围：

●　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)

●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗

活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

●　增加：特殊检查（治疗）同意书

手术护理记录单

护理记录

化验单、医学影像检查资料等等。

二、病历书写基本要求方面

1、原则：

客观真实准确及时完整

2、文字：

●　文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

●　使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

●　词句中的数字一律用阿拉伯数字。

●　血压：mmHg。

3、用笔：

●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;

复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;

过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔

●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

4、时间：

●年、月、日、时

●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。

●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00;

2002. 8. 1. 2pm.

5、页码：

●门（急）诊病历、住院病历。

●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。

●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。

●　纸张大小

6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）

●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在

错字上，正确的字写在其下方.

●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。注明修改日期，并在修改处签名.

7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。

●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

●　进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书

写病历。(按住院医师使用)

●执业医师：入院记录、首次（病程）记录、阶段小结、交(接)班记录，抢救记录、出院记录、死亡记录…….

●术者或一助：手术同意书、手术记录，必须有手术者签名。---------

8、时限：在规定的时间内完成（包括上级医师修改）

●　门急诊病历:患者就诊时及时完成。

●　因抢救急危患者未能及时书写病历：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

●　首次病程记录：8小时内

●　住院志、出院记录(死亡记录)、手术记录、转科记录、交接班记录、辅助检查资料等检查结果：24小时内

●　上级医师首次查房记录：48小时内

●　死亡病例讨论记录：一周内

●　阶段小结：每个月

●　病程记录：

9、格式内容:

●患者知情同意: 范围、医患签名

● 24小时内入出院记录. 24小时内入院死亡记录.

●首次病程记录

●　医嘱:医护亲笔签名

10、医师签名：签署本人全名，清晰易辨。

三、门（急）诊病历

（一）门诊病历

1、使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

2、由接诊医师在患者就诊时及时完成。患者每次就诊均应书写门诊记录。

3、编号：由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。

4、编注页码：

4、门诊病历：包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

5、门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

6、门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

7、初诊病历记录：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

8、复诊病历记录：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复

诊病历记录要求。

10、辅助检查报告在检查结果出具后24小时

内归入病历。

11、诊断证明、病假证明、须向患者或家属

交待的病情及有关注意事项均应记录在

病历上。（知情同意书最好留院方）。

12、抢救危重患者时，应当书写抢救记录

（同住院病历）

（二）急诊病历

书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点：

就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。

体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。

危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系。（三）急诊观察室病历

急诊观察室的病人要求建立大病历。

各项记录内容的具体要求参照住院病历。

出急诊观察室时必须有出室小结(或转科记录), 格式同住院病历中的出院记录,

要说明患者出室去向(入院、转院、回家)及注意事项。

四、住院病历：

客观性病历资料：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术

及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录。

主观性病历资料：病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上

级医师查房记录、死亡病例讨论记录等

（一）住院志

●　指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

入院记录

●书写形式再次或多次入院记录

24小时内入出院记录

24小时内入院死亡记录

●　经治执业医师在患者入院（或死亡)后24小时内完成

1、入院记录：

由经治的执业医师于患者入院后24小时内完成。

1）一般资料：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、

记录日期、病史陈述者。

● 12→10项：籍贯、现住址、工作单位→　出生地。

●　病史陈者中减去了对病史可靠程度的判断。

2）主诉