第三节 小儿液体平衡的特点和液体疗法

第三节小儿液体平衡的特点和液体疗法

一、小儿液体平衡的特点

体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能。小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御或纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。

（一）体液的总量与分布

体液的总量分布于血浆、间质及细胞内，前两者合称为细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，这主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。在胎儿期，25周时体液占体重的85％，其中细胞外液占60％；28周时占体重的80％；在足月儿，体液总量占体重的72～78％。在新生儿早期，常有体液的迅速丢失，可达体重的5％或更多，即所谓的生理性体重下降，此时婴儿逐渐适应宫外的生活。经此调节后，体液约占体重的65％，在8岁时达成人水平（60％）。体液占体重的比例在婴儿及儿童时期相对保持恒定。在青春期，开始出现因性别不同所致的体内成分不同。正常性成熟男性成人肌肉总量较多而脂肪较少，而女性则有较多

的脂肪、较少的肌肉组织。由于体内脂肪在男女性别间的差异，体液总量在男性占体重的60％，而在女性为55％。不同年龄的体液分布见表4‘3。

表4—3 不同年龄儿童的体液分布（占体重的％）

年龄总量细胞外液细胞内液

血浆间质液

足月新生儿7863735

1岁7052540

2～14岁6552040

成人55—60 510～1540～45

（二）体液的电解质组成

细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。细胞外液的电解质成分能通过血浆精确地测定。正常血浆阳离子主要为Na+、K+、Ca2+，和Mg2+，其中Na+含量占该区阳离子总量的90％以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。血浆主要阴离子为C1—、HC03—和蛋白，这3种阴离子的总电荷与总阴离子电位差称为未确定阴离子（undetermined anion，UA），主要由无机硫和无机磷、有机酸如乳酸、酮体等组成。组织间液的电解质组成除Ca2+含量较血浆低一半外，其余电解质组成与血浆相同。细胞内液的电解质测定较为困难，且不同的组织间有很大的差异。细胞内液阳离子以K+、Ca2+、Mg2+、和Na+为主，其中K+占78％。阴离子以蛋白

质、HC03—、HPO42-和Cl—等离子为主。

（三）儿童水的代谢特点

健康小儿尽管每天的水和电解质摄人量有很大的波动，但体内液体和电解质的含量保持着相当的稳定，即水的摄人量大致等于排泄量。

1．水的生理需要量水的需要量与新陈代谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境温度有关。儿童水的需要量大，交换率快，其主要原因为小儿生长发育快；活动量大、机体新陈代谢旺盛；摄人热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高；体表面积大、呼吸频率快使不显性失水较成人多。细胞组织增长时需积蓄水分也可增加水的摄人，但以每天计算，其量是很少的。按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。不同年龄小儿每日所需水量见表4—4。早期新生儿每日需液量见新生儿章节。

表4-4 小儿每日水的需要量

年龄需水量（ml／kg）

<1岁120～160

1～3岁100-140

4～9岁70—110

10—14岁50~90

2．水的排出机体主要通过肾（尿）途径排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道（粪）排水，另有极

少量的水贮存体内供新生组织增长。正常情况下，水通过皮肤和肺的蒸发，即不显性失水，主要用于调节体温。每天人体产生热量的1／4左右是通过皮肤和肺蒸发水分而丧失的，且往往是失去纯水，不含电解质。小婴儿尤其是新生儿和早产儿要特别重视不显性失水量，新生儿成熟度愈低、体表面积愈大、呼吸频率快、体温及环境温度高、环境的水蒸气压越小以及活动量大，不显性失水量就多。不显性失水量不受体内水分多少的影响，即使长期不进水，机体也会动用组织氧化产生和组织中本身含有的水分来抵偿，故在供给水分时应将其考虑在常规补液的总量内。小儿不同年龄的不显性失水量见表4—5。

表4—5 不同年龄儿童的不显性失水量

不同年龄或体重不显性失水量（m1/kg.d）

早产儿或足月新生儿：

750- 1000g

1001~1250g

1251~1500g

>1500g

82

56

46

26

婴儿19--24

幼儿14--17

儿童12—14

汗液属显性失水，也是调节体温的重要机制，与环境温度及机体的散热机制有关。小儿排泄水的速度较成人快，年龄愈小，出入量相对愈多。婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1d，而成人仅为1／7，故婴儿体内水的交换率比成人快3～4倍。因婴儿对缺水的耐受力差，在病理情况下如进水不足同时又有水分继续丢失时，由于肾脏的浓缩功能有限，将比成人更易脱水。

3．水平衡的调节肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。蛋白质的代谢产物尿素、盐类（主要为钠盐）是肾脏主要的溶质负荷，必须有足够的尿量使其排出。肾脏水的排出与抗利尿激素（ADH）分泌及肾小管上皮细胞对ADH反应性有密切关系。

正常引起ADH分泌的血浆渗透压阈值为280mOsm／L，血浆渗透压变化1～2％即可影响ADH分泌。当脱水达8％或以上时ADH分泌即显著增加，严重脱水使ADH增加呈指数变化。小儿的体液调节功能相对不成熟。正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节。肾功能正常时，水分摄人多，尿量就多；水分人量少或有额外的体液丢失（如大量出汗、呕吐、腹泻）而液体补充不足时，机体即通过调