阵发性心动过速的心电图诊断思路

讲座
阵发性心动过速的心电图诊断思路
胡立群,王卫东,蔡其云
(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院干部病房,合肥230001)
[中图分类号]R 541.71
;R540.41 [文献标识码]A [文章编号]1672-6790(2006)03-0299-03作者简介:胡立群(1963-),男,江苏南京人,硕士,主任医
师,研究方向为老年心血管病。

1 窄QRS 心动过速的心电图诊断(narro w QRS co m p l e x tachycard i a )1.1 定义 QRS <120m s ,频率在140~250次/m in 之间为阵发性室上速。

1.2 分类 两种分类方法。

(1)根据P (逆P)与R 波的关系来分。

即常将RR 间期分成两等分,前一半称为RR 间期前50%,后一半称为RR 间期后50%。

短R-P 心动过速:P 在RR 间期的前50%。

长R -P 心动过速:P 在RR 间期的后50%,包括P 落在RR 间期的50%的点上,即中点。

(2)根据旁道(AP)传导时间来分。

普通AP 的传导时间30~50m s ,而慢旁道传导时间大于110m s ,所以如果R-P <110m s 时的心动过速,为短R -P 心动过速;如果R -P 110m s 时的心动过速,为长R -P 心动过速。

1.3 ECG 上寻找P
1.3.1 方法 由于窄QRS 心动过速经房室结激动心室的路径与窦性心律激动心室一样,所以心动过速时的心室除极复极与窦性心律的心室除极复极一样,即心动过速QRS -T 的形态与窦性心律QRS -T 完全相同。

故寻找P 的方法是将窦性心律心电图与心动过速发作时的ECG 图形相减(QRS SN-QRSPS -VT,TSN-TPSVT),相减后余下的部分为P 。

然后测QRS 波起点与P 起点的距离,即为R-P 间期。

1.3.2 结果 有3种情况。

(1)R-P 70m s ,在心动过速心电图上可出现:在 、 、a VF 导联出现假s 波或假q 波,V 1导联出现假r(r ),那么假s 波或假q 波或假r 波就是P 。

(2)R-P >70m s , 110m s 。

(3)R-P >110m s 。

1.4 短R -P 心动过速 如果R -P 70m s 时,在多数患者心动过速发作时心电图上的 、 、a VF 下壁
导联出现假s 波,V 1导联出现假r 波,其发生率80%:或在少数情况下,于 、 、a VF 导联出现假q 波,其发生率为4%:或通过图形相减后12导联心
电图未发现P ,其发生率16%。

综上所述心动过速发生机制考虑为慢-快型房室结折返型心动过速(SF -AVNRT),即为典型的或常见的AVNRT 。

因此心电图上R-P (约为V-A 间期) 70m s ,考虑SF -AVNRT 。

一般来说,旁道的传导时间为30~50m s ,心动过速时R-P 间期大于70m s ,为房室折返性心动过速(AVRT),是旁道参与的心动过速。

如果心动过速终止后,窦律下可见 波、P -R 间期短<120m s ,诊断显性预激。

根据V 1导联的QRS 图形,可判断是A 型还是B 型预激综合征,即V 1导联的QRS 主波向上,呈类完全性右束支阻滞图形,称为A 型-W P W 。

旁道(AP)位于二尖瓣环上。

V 1导联QRS 主波向下,呈类完全性左束支阻滞图形,称为B 型-W P W,AP 位于三尖瓣环上。

V 1、2导联QRS 呈QS 或r S,V 3呈Rs 型,旁道位于间隔部位,至于左侧间隔还是右侧间隔只有心内电生理来证实。

如果心动过速终止后,窦律下ECG 为正常心电图,诊断为隐匿性预激。

传统认为隐匿性预激的旁道只有逆转,没有前传。

目前认为隐匿性预激可能有前传,只不过其前传很微弱而已。

对于隐匿预激的体表心电图定位是通过心动过速发作时的心电图来判断的。

根据上述寻找P 的方法找到P 。

我们知道V 1导联反应右心的电活动,V 5反应左心的电活动。

如果RP V 1>RP V 5,说明P 在V 5导联上更靠近R 波,AP 则位于左侧;如果RP V 1<RP V 5,说明P 在V 1导联上更靠近R 波,AP 位于右侧。

简单地讲,仅观察V 1导联即可,如果RP V 1>70m s ,但P 波距R 起点又不很远,推测为右侧旁道;如果RP V 1>70m s ,P 波距R 起点较远,推测为左侧旁道。

1.5 长R-P 心动过速 RP 间期 110m s 或P 位
299 中国临床保健杂志 2006年6月第9卷第3期
于RR间期的后50%,包括P 位于RR间期的中点。

称为长R-P 心动过速。

如果P 在 、 、a VF呈直立或倒置或双相,且振幅低,有时呈文氏传导或2 1下传多考虑为房性心动过速, 、a VL导联P 为倒置或双相,则为左房房速: 、a VL导联P 为直立,则为右房房速。

多见于老年人和小儿。

如果P 形态在 、 、a VF导联呈宽而深倒;且窦律下反复发作心动过速,多呈无休止状态,多见于儿童。

基于此多考虑持续性交接区性反复性心动过速(PJRT)。

如果P 无上述特点,有以下几种可能性:(1)快-慢型(FS)AVNRT;(2)房室1 1下传的房性心动过速(AT);(3)慢旁道参与的AVRT;(4)不良性窦性心动过速:多见于男性,夜间及白天心率均快,轻度活动心率增加很快,有温醒及冷却现象,常呈无休止状态,往往引起心动过速性心肌病。

(5)窦房折返性心动过速:多见于老年男性,P 与窦性P相同:心动过速的频率比一般阵发性心动过速要慢,平均130次/m i n。

心动过速开始时心律常不规整,心动过速持续时间较短,几秒至几十秒,常自行终止。

P 在RR间期的50%时心动过速:P 位于RR 间期的中点,这类长R-P 心动过速较为特殊。

有二类心动过速的可能性大,一类是2 1下传的心房扑动,即心房率为300次/m i n,心室率为150次/m i n,其中一个F波与QRS波融合,形成QRS波群的一部分,另一个F波位于RR间期的中点。

此种心动过速并不少见,遇到这类心动过速一定要仔细观察和分析。

另一类是慢-慢型(SS)AVNRT。

1.6 窄QRS心动过速同时合并宽QRS心动过速
这种情况一般以一元论解释,其机制一定是阵发性室上性心动过速,可以通过Co m e l定律和K eer定律来确定心动过速的发生机制和定位诊断。

Co m e l定律:如果发生束支阻滞的心动过速频率减慢,即宽QRS心动过速的RR间期与窄QRS心动过速的RR间期相差35m s以上,则为束支阻滞同侧的游离壁旁道,如果发生束支阻滞前后的心动过速的周长未变,则为束支阻滞对侧旁道或AVN-RT。

K eer定律:间隔房道参与的心动过速发生束支阻滞时,心动过速间期延长5~25m s。

1.7 H o lter s test 动态心电图可发现自发的双径路、间歇性预激、心动过速突发突止、单次折返和蝉联现象等等。

2 宽QRS心动过速的心电图诊断(w i d e QRS co m p-tex tachycardia)
2.1 定义 QRS波群时限大于120m s的心动过速为宽QRS心动过速。

2.2 原因 (1)室性心动过速(VT)。

VT是宽QRS心动过速最常见的原因,占宽QRS心动过速的发生率80%左右。

(2)室上性心动过速合并器质性束支传导阻滞。

如果在窦性心律时已经存在完全性右束支或左束支传导阻滞,那么在阵发性室上性心动过速发作后,就会出现典型的左右束支传导阻滞图形的宽QRS心动过速。

(3)室上性心动过速合并功能性束支传导阻滞。

出于右束支的有效不应期较左束支长,所以较快的室上速可能合并功能性右束支传导阻滞,常见蝉联现象。

(4)M aha ira s fi b er 参与的心动过速。

由于M ahai m s fiber只有前传而无逆传,所以心动过速发作时经旁道前传、房室结逆传组成的折返环,表现为宽QRS心动过速。

当病人临床心电图出现 房室传导阻滞+完全性左束支传导阻滞,又有心动过速发作史,我们需要考虑到M aha i m s预激综合征的可能。

(5)逆钟向房室折返性心动过速。

(6)起搏器介导的心动过速。

双腔起搏器术后由于有房室结逆传,或由于心房超感知而触发的心动过速,如果不注意病史和起搏器信号就会误诊为室速。

(7)高钾血症和抗心律失常药物。

QRS波群形态受高血钾和抗心律失常药物的影响可使窄QRS心动过速变为宽QRS心动过速。

3 VT的诊断与鉴别诊断
宽QRS心动过速的鉴别诊断实际上是VT与室上速合并束并传导阻滞的鉴别,故VT的诊断很重要,本文从以下几方面阐述:
病史:VT多见于器质性心脏病患者,如冠心病、心肌炎、心肌病、LQTS、二尖瓣脱垂、心外科手术后、致心律失常性右室发育不良等。

血流动力学:VT发作时一般血流动力学不稳定,甚至引起阿-斯综合征。

心动过速对药物的反应:如果心动过速不被ATP 或腺苷终止者(ATP的用量0.10~0 25mg/kg,或腺苷0 05~0 15m g/kg,快速静脉推注),常常考虑是VT;被终止者常考虑是室上速。

但腺苷敏感性室速例外。

频率:100~250次/m i n,很少超过300次/m i n,非阵发性加速性室性心动过速;70~130次/m i n。

300
Ch i nese Journ al ofC li n i calH ealt h care,J une2006,Vol9No.3
讲座 从病案利用谈病案存储现代化
方娟
(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院病案统计室,合肥230001)
[中图分类号]R197.323 [文献标识码]C [文章编号]1672-6790(2006)03-0301-02
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

病案是把病历资料加工整理所形成的档案[1]。

病案记载着医务人员实施诊断、治疗、护理的详细过程,是疾病发生、发展和转归的最原始记录,从知识产权的角度来讲,病案是属于医院的宝贵财富;同时,病案作为科学技术类档案的一种,医院有向社会开放的义务。

近年来,随着社会经济的快速发展,医疗保险制度的不断完善,以及人民群众文化素质的提高和法律意识的增强,尤其是2002年卫生部 医疗机构病历管理规定 颁布以来,病案除了继续发挥其在医院管理、临床科研、教学等方面的利用价值外,在医疗保险理赔、医疗纠纷取证等方面的利用功能日益凸显。

如何提升病案的利用功能,让病案这一社会宝贵财产更好地发挥作用,成为医院病案管理部门
作者简介:方娟(1970-),女,湖北安陆人,本科,主治医师。

面临的课题。

本文对我院2005年3月至2006年2月期间病案利用情况进行了分析,总结了病案利用与现行病案存储手段之间的矛盾,探讨病案存储现代化对提升病案利用功能的作用。

1 病案利用情况与分析
查阅住院病案利用登记簿,2005年3月至2006年2月期间,我院病案统计室为院内、院外人员不同利用目的共调用病案37667份,占总库存52万份病案的7.24%。

1.1 临床科研调用23025份,绝大部分集中在10年内产生的病案,少数要追溯到10年或更远以前,占总调用份数的61.2%。

我院是一所集临床、教学、科研于一体的综合性医院,承担着国家级、省级科研课题多项,还承担着国家新药临床试验多项,目前在院研究生100多名。

临床科研需要大量的临床原始数据,这些数据必须逐份查阅病案才能获取。

节律:VT发作后10~30s内节律不规则。

QRS时限:如果宽QRS心动过速呈RBBB时, QRS时限大于140m s:如果呈LBBB时,QRS时限大于160m s,那么考虑VT。

QRS电轴:电轴在-90 ~ 180 ,多为VT。

宽QRS心动过速时可见房室分离或心室融合波或室上性夺获,支持VT。

室早与VT的关系:如果室早的形态与VT的QRS形态相同,那么考虑宽QRS心动过速为VT。

胸前导联QRS的同向性:胸前导联V1-6的QRS 均向上或向下,考虑VT。

V1和V6导联QRS特征性图形:当宽QRS心动过速的图形呈类RBBB,V1呈单相波R型或呈双相波qR型,V6呈r S波且R/S<1,S波深大-VT,否则为室上速。

当宽QRS心动过速的图形呈类LBBB, V1呈rS且r时限>30m s(r S时限>70m s)、或呈QS型,V6呈qR或QS型-VT;否则为室上速。

食管电生理:心动过速时进行食管心房调搏,首先观察室房传导关系,如果发现有室房分离现象,可以肯定心动过速的机制是VT,或食管心房调搏能够使心动过速终止,那么常常考虑是室上速,但左室特发性室速例外。

心内电生理:如果通过以上各项仍然不清楚宽QRS心动过速的机制,需作心内电生理检查,了解心动过速的终止和诱发条件,心室激动顺序,心房激动顺序及房室传导关系。

利用拖带技术可明确一些难以解释的心动过速的机制。

总之,以上诊断室速的标准不是绝对的,因为室速与室上速合并束支传导阻滞有重叠的特征,故诊断仍有一定的误诊率和漏诊率,具体情况具体分析。

(收稿日期:2006-01-09)
301
中国临床保健杂志 2006年6月第9卷第3期。