肺部结节管理策略研究进展

肺癌是全世界癌症相关死亡的主要原因。在2000 年至2011 年的11 年间，中国男性肺癌发病率和死亡率均位于所有癌症第一位。肺癌患者预后差，5 年生存率仅为18%。肺癌高死亡率的主要原因是多数患者在诊断时已是晚期并伴有转移。在肺癌的临床治疗中，Ⅰ期患者 5 年存活率达73%，而Ⅳ期患者 5 年生存率仅13%。因此，早期筛查诊断肺癌能使患者得到更及时的治疗干预，改善预后。

目前在美国、中国、日本等国家已开始使用低剂量螺旋CT（low-dose CT，LDCT）/多层螺旋CT 进行肺癌筛查。肺部结节的性质与临床和影像表现密切相关，故肺部结节的诊断需要更规范的标准和更完善的策略。现就肺部结节管理策略的进展作一综述。

1 肺部结节的定义

肺部结节是指被肺内组织包绕的≤3 cm 的高密度结节，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。单个、边界清晰的肺结节被称为孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN），若直径大于 3 cm 则称为肿块，而且常为恶性。肺结节可见于多种疾病，如结核瘤、炎性假瘤等良性病变或肺癌等恶性病变。在CT 检查偶然发现和LDCT 筛查肺癌的过程中，越来越多的肺部结节被发现，在高风险患者肺部结节预期检出率为20%～60%，而实际上肺部结节96% 以上都是良性。因此，对这些性质不确定肺部结节的管理面临巨大挑战，如何鉴别诊断成为肺癌筛查的重中之重。

2 肺部结节的管理评估策略

随着科学技术的进步，肺癌的诊断也在朝着更加精准、更加便捷的方向不断完善。20 世纪70 至80 年代曾进行 4 个大型的随机对照试验，以判断胸部X 线（CXR）对于肺癌筛查的意义，结果提示CXR 对肺癌没有显著的筛查价值。LDCT 的概念于20 世纪90 年代首次被提出。1999 年北美梅奥进行了LDCT 肺癌筛查试验，结果发现LDCT 可以早期检测出肺癌，但与梅奥诊所早期研究的CXR 筛查的受试者相比，LDCT 对死亡率无显著影响。他们认为LDCT 筛查导致早期癌症过度诊断，假阳性率高，没有价值。因此，LDCT 筛查肺癌的意义一直未得到肯定。

直到北美国家肺筛查试验（NLST）率先进行随机对照研究，比较55～74 岁的吸烟者和曾经吸烟者中LDCT 筛查与CXR 筛查的差异，并于2011 年发表LDCT 筛查组中肺癌特异性和全因死亡率下降20% 的结论，LDCT 在肺癌早期筛查中的重要地位才得以确立。

目前，肺部结节的诊断处理不断得到完善。2005 年，为了应对CT 肺部结节检出日益增多的问题，Fleischner 协会首次发布了肺部结节的管理办法；2013 年，Fleischner 协会公布亚实性结节的处理策略；2017 年2 月，Fleischner 协会发布CT 检出肺部偶发性结节的管理指南，提出实性及亚实性结节处理新策略；2015 年，我国发布肺部结节诊治中国专家共识，结合我国实际情况，分别讨论了肺部结节直径>8 mm、直径≤8 mm 和不同密度结节（实性结节和非实性结节）的处理策略。因此，依据指南对肺结节的处理因肺结节的大小、形态、个体风险因素等的区别而存在不同的随访处理策略。

2.1 肺部结节的临床风险评估

肺癌主要发生于50 岁以上的患者，尤其是在60～75 岁的患者常见。吸烟与肺癌密切相关。男性吸烟者发生肺癌的相对危险是非吸烟者的10 倍。重度吸烟者发生肺癌的风险是非吸烟者的15～35 倍。其他已确定的危险因素包括暴露于石棉、铀和氡污染。一级亲属的肺癌病史也是危险因素之一，研究表明在调整吸烟和其他潜在混杂因素后，作为肺癌一级亲属的个人患肺癌的风险增加1.51倍。虽然遗传变异在肺癌病因学中的作用仍有待充分论证，在肺癌高危人群筛选中家族史评估仍然非常重要。此外，患者的年龄、性别、职业、慢性肺部疾病史等也可为鉴别诊断提供重要参考意见。

2.2 肺部结节的放射学评价

2.2.1图像形态胸部放射学检查可以提供肺部结节大小、形状、空洞、生长速率和钙化等信息，虽然这些放射学特征可以帮助确定病变是良性还是恶性，但这些特征都不是肺癌的特异性表现。如果肺部结节持续 2 年或更长时间处于稳定状态，结节良性的可能性大，当然也需要结合临床风险等因素决定随访策略；胸部X 线片或肺部CT 显示钙化通常表明病变是良性的，良性病变钙化模式通常为弥漫性、中心性、层状、同心和爆米花状，而点状或偏心模式与恶性肿瘤相关。虽然大多数实性肺部结节边界平滑清晰提示是良性，但这些特征不是良性结节的特异性表现。

研究表明21% 的恶性结节具有明确的边界。由于原发性肺癌在肺上叶中更常见，故对于单个结节，出现在肺上叶位置的结节为恶性肿瘤的可能性增加。大约一半的错构瘤高分辨率CT 影像中有脂肪和软骨显影，所以脂肪影像提示错构瘤或脂质性肉芽肿及脂肪瘤可能。附着于胸膜及血管的

结节通常是良性的。小而不规则的胸膜下模糊影在老年患者肺部顶端区域极为常见，由瘢痕造成的可能性大。

目前正电子发射计算机断层显像（PET-CT）也广泛用于肺癌早期筛查影像诊断。PET-CT 使用放射性同位素标记的D-葡萄糖类似物的18 氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）定量细胞的葡萄糖代谢速率，从而检测代谢活跃的组织。恶性结节由高代谢细胞组成，这些细胞葡萄糖转运蛋白过度表达而具有较高的葡萄糖吸收率。放射性标记的葡萄糖类似物被磷酸化后不再进一步代谢，因此FDG 被捕获并积累在这些细胞内。荟萃分析显示单用18F-FDGPET 技术对恶性结节辨别的敏感性为96.8%，特异性为77.8%。CT 与PET 整合后区分SPN 恶性与良性的精确度提高，具有97% 的敏感性和85% 的特异性。

另一方面，PET-CT 的SPN 假阴性结果可以发生在三个主要方面：结节过小、低肿瘤代谢活性和高血糖。由于PET 的空间分辨率有限，对直径<1 cm结节的分辨具有挑战性。一些高度分化的恶性肿瘤具有相对较低的代谢活性和低增殖率，导致PET-CT 假阴性。18F-FDG PET 在约50% 的支气管肺泡癌或原位腺癌患者中为假阴性。由于我国结核所致的肺部肉芽肿结节较西方国家明显增多，降低了PET-CT 在肺部结节中筛查的阳性价值。

2.2.2结节大小对于直径不到 1 cm 的肺部结节，恶性肿瘤总体发生率相对较低。7 个肺癌筛查试验发现结节直径<5 mm 的患者恶性肿瘤发生率为0 ～1%，结节直径为5～10 mm 时发生率为6%～28%，结节