儿童髓母细胞瘤的诊治新进展

1、 生物学特点和病理学分型
• 生物学特点：高度恶性并呈浸润性生长，容易通过脑 脊液循环通路播散。
• 2007年《世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类标准》 将髓母细胞瘤分为以下类型：经典型（classic)、促 纤维增生/结节型(desmoplastic / nodular)、广泛结 节 型 （ medulloblastoma with extensive nodularitywenku.baidu.com 、 大 细 胞 型 （ large cell) 、 间 变 型 (anaplastic)以及其它类型（包括肌源性分化和黑色素 样分化） 。由于大细胞型和间变型在组织学上存在一 定 程 度 的 重 叠 现 象 ， 合 并 为 大 细 胞 / 间 变 型 (large cell/anaplastic, LC/A) 。
2016年WHO髓母细胞瘤病理分型和分子分型
病理分型 ① 经典型（Classic） ②促纤维增生型或结节型（Desmoplastic / nodular， DN） ③ 广 泛 结 节 型 （ Medulloblastoma with extensive nodularity，MBEN） ④ 大细胞型或间变型（Large cell/anaplastic，LC/A） ⑤未另行命名的分型（Not otherwise specified，NOS）
• 经典型是髓母细胞瘤的最常见类型，约占60-80%，促纤 维增生/结节型占7-15%，大细胞/间变型占10-22%，广 泛结节型约为3%，其它类型少于3%。组织病理学上， 经典型多见于小脑蚓部，镜下可见：小细胞恶性肿瘤， 细胞密集，胞浆少、核深染、核分裂多见，多数瘤组织 可见Homer-Wright假菊形团结构，部分瘤细胞向神经元 或胶质细胞分化，血管和间质成份少见。
（2）MYC基因扩增与过表达：MYCC和MYCN基 因均是myc转录因子家族的重要成员，参与细胞 周期调节、细胞增殖与分化过程，也参与细胞恶 性转化过程。MYCC基因扩增和/过表达与髓母细 胞瘤的病理类型和预后有密切关系，文献报道 MYCC 基 因 扩 增 可 见 于 5%-10% 的 髓 母 细 胞 瘤 患 者，而MYCC基因过表达则为30%-50%。
WNT：wnt / wingless， SHH：Sonic Hedgehog
多层玫瑰花环样-伴有C19MC染色体改变的胚胎来源肿瘤
(Embryonal tumor with multilayered rosettes, C19MC-altered, ETMR)
在病理形态学上与髓母细胞瘤类似，常见于幕上，儿童或青少年高发， 既 往 称 之 为 ： 原 始 神 经 上 皮 来 源 肿 瘤 (primitive neuroectodermal tumor, PNET)，主要由未分化和低分化的神经上皮肿瘤构成，可有未分 化成熟的神经元、星形细胞和室管膜细胞成分，或者相互混杂；主要表 现为颅内压增高和肿瘤局部压迫产生的局灶性症状，WHO IV级。2016 年《WHO中枢神经系统肿瘤分类标准（修订版）》中已取消该类肿瘤的 命名，修订为现名。其病理亚型有：髓上皮瘤(medulloepithelioma)、 中枢神经系统神经母细胞瘤(CNS neuroblastoma)、中枢神经系统节细 胞神经母细胞瘤(CNS ganglioneuroblastoma)、未另行命名的中枢神 经系统胚胎源性肿瘤(CNS embryonal tumor, NOS)以及非典型畸胎瘤/ 横纹肌样瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor, AT/RT)。其分子病理学 特点主要是染色体19q13.42位点的改变，表现为扩增或融合。
儿童髓母细胞瘤的诊治新进展
概况
2007版WHO肿瘤分类标准
髓母细胞瘤(medulloblastoma, MB) 是一种常见的儿童颅内肿 瘤，占儿童颅内肿瘤第二位 (18-20%) ， 偶 见 于 成 年 患 者 。 2007版《世界卫生组织中枢神 经系统肿瘤分类标准》将其定 义为WHO IV级，是一种常见、 高度恶性、呈浸润性生长的儿 童颅内肿瘤，好发于后颅窝中 线 部 位 ， 75% 以 上 的 患 者 起 源 于小脑蚓部，并容易通过脑脊 液循环通路播散。
经典型髓 母细胞瘤 H&E染色： 原始放大 倍数X200
2、分子病理学 (依据是信号通路的异常情况)
包括四型: WNT (Wingless)型、SHH(Sonic Hedgehog)型和第3（G3） 型、第4型（G4），其中WNT型预后最好(占MB的10%)，G3型预后最差( 占MB的30%)，SHH型婴儿患者预后较好(25%左右)，SHH型其它年龄组 和G4型患者预后中等。 与病理分型有部分交叉，WNT型主要见于病理亚 型的经典型，几乎无LCA型，罕见转移，预后较好，而G3型主要是LCA 型和部分经典型，蛛网膜下腔播散/转移常见，预后极差。
2016修订版WHO肿瘤分类标准
分子分型 ① WNT通路激活型（WNT-activated） ② SHH通路激活型（SHH-activated）：
SHH通路激活合并TP53基因野生型 (SHH-activated， TP53-wildtype)
SHH通路激活合并TP53基因突变型 (SHH-activated， TP53-mutant) ③ 非WNT或SHH通路激活型（Non-WNT/non-SHH）：
• 年发病率为0.5/100 000，好发于15岁以下的儿 童，尤其以7-9岁为高发年龄段。目前病因不明 确，文献报道与遗传因素和病毒感染等有关。 临床表现主要有共济失调，以及肿瘤生长在小 脑蚓部造成脑脊液循环通路受阻而出现的颅内 压增高症状。目前主要以显微手术切除辅助放 疗和化疗等治疗措施。30-50%左右的患儿治疗 效果极差。
3、分子遗传学研究
（1）染色体拷贝数异常：比较基因组杂交（CGH）和荧光 原位杂交（FISH）研究发现：在髓母细胞瘤患者中，最常 见的遗传学异常是17号染色体拷贝数异常(copy number abnormalities)，包括17p缺失（loss of 17p）、17q增益 (gain of 17q)，以及17号等臂染色体(isochromosome 17) 出现，上述现象可在30-70%的髓母细胞瘤患者检测到，另 外还有1p和8q等染色体区带异常。