高级气道管理
高级气道管理
对小儿生命支持来说，首先要做的也是最重要的就是维持患儿气道开放。
?看：胸腹部运动
?听：呼吸音或气流声音
?出现下列体征，说明存在上气道梗阻
?吸凹
?异常吸气音（鼾音，高音调哮吼）
?有吸气努力，无呼吸音（完全阻塞）
若存在上气道梗阻，下一步就是决定采用简单方法还是高级干预措施来开放气道与维持气道开放。
开放气道的简单方法
?让小儿取自觉舒服体位，或取能更好开放气道的体位。
?应用头后仰-抬下颏体位，若存有颈椎外伤，应用推下颌法。
?若两种方法均无效，加用伸颈法，毕竟任何时候气道第一。
?清吸鼻与口咽部
最常见的气道梗阻的原因为舌根后坠，所以一旦发现患儿无反应后就应该立即开放气道，避免舌后坠。对不伴头颈部创伤的患儿应采用头后仰－抬下颏法开放气道，怀疑患儿发生脊柱损伤时应采用托颌法开放气道，若采用托颌法无法开放气道，可采用头后仰－抬下颏法开放气道以利于充分通气。
头后仰－抬下颏法：
一只手放在患儿的前额，用力向后推，使头后仰，另一只手的食指、中指放在下颌骨的一旁，向上抬颌轻轻抬起下颌。
推下颌法：手放置在患儿头部两侧。肘部支撑在患儿躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托颌。如患儿紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。
气道异物手法：
当患儿突然发生气道异物时，通常突然出现呼吸窘迫伴咳嗽、干呕、喉鸣与喘息。
图1：头后仰－抬下颏法图2：
推下颌法
●若小儿意识清楚，能有呼吸且无窘迫，则无需干预，让小儿通过
自身的努力清除异物。
●同时让小儿取一个他自己感到舒适的体位并给予100%氧气吸入。
●鼓励小儿咳嗽，提供精神鼓励。
●特定情形下用气管镜或喉镜取出异物
●FBAO手法（若小儿有反应）：
?<1岁，背部拍打法与胸部冲击法
?>1岁，腹部冲击法
●应用辅助气道（如：鼻咽管或口咽管）
开放气道的高级方法
?气管插管
?清除异物，直接喉镜
?CPAP
?环甲膜穿刺切开通气术
人工气道
口咽通气道
鼻咽通气道
气管插管
给氧
鼻导管
面罩
头罩
氧帐
球囊加压给氧
小儿气管内插管
一、目的与适应症
㈠目的：⒈建立人工呼吸；⒉解除通气障碍。
㈡适应症：
⒈各种先天与后天性上呼吸道梗阻患儿出现呼吸衰竭者；
⒉各种原因致中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气者；
⒊各种原因致下呼吸道分泌物潴留，需经人工气道吸引或行气管、支气管冲洗者；
⒋新生儿重症窒息、羊水胎粪污染或胎粪阻塞上呼吸道所致呼吸暂停，经刺激（包括手触、药物方法）不能恢复者。
二、小儿解剖生理特点
㈠鼻：鼻孔大小与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔，一般均能进入气管。婴儿鼻腔较狭窄，鼻粘膜柔嫩，富于血管组织，鼻甲相对肥厚，两侧不对称，个体差异较大。经鼻气管插管时，动作要轻柔，一侧阻力较大时，可换另一侧，不可硬性插入。
㈡舌：相对较大，尤其在新生儿，易引起气道阻塞，插管时用喉镜镜片推开舌较困难。
㈢喉：喉头位置较高，成人相当于C4～5，新生儿相当于C3～4，早产儿位置更高，相当于C3。
㈣会厌：会厌软骨较大，与声门成45°角（成人为直角），因此会厌常下垂，妨碍声门暴露。
㈤声带：成人的声带裂与气管长轴垂直，而婴儿的声带向喉腔内倾斜，呈凹陷位，插管时气管导管前端易顶在声带裂的前交接处，造成插管困难。
㈥声门下：成人的喉为圆柱型，最狭窄部位在声门，小儿的喉
为漏斗型，最狭窄部位在声门下环状软骨处。有时会遇到导管能通过声门，而不能通过声门下的情况。若气管导管过粗，压迫气管粘膜，易引起声门下水肿，拔管后可导致气道阻力明显增加。
㈦支气管分叉：新生儿平T3、4，1～2岁平T3下缘，3～13岁不超过T4中点。支气管分叉角（指左右支气管对正中线的倾斜角）：新生儿右侧角10～35度，左侧30～65度，插管过深易进入右侧支气管。
㈧上呼吸道三轴线：自口腔（或鼻腔）至气管之间存在三条解剖轴线，彼此相交成角，即：口轴线：从口腔（或鼻腔）至咽后壁的连线。咽轴线：从咽后壁至喉头的连线。喉轴线：从喉头至气管上段的连线。口轴线与咽轴线几成直角，咽轴线与喉轴线成锐角。为达到显露声门的目的，必须先使这三条轴线重叠成一条线。
三、气管插管所必需的器械
㈠喉镜
分为镜柄、镜片两部分。镜片有直、弯两种，直镜片直接挑起会厌，弯镜片在会厌与舌根交界部将会厌挑起。年长儿一般选用弯镜片。婴幼儿由于喉头位置较高，再加上舌体较大、头大、颈短、肩背薄等因素，用弯镜片显露声门时，口、咽与喉三条轴线往往不容易被重叠成一线，会厌常会挡住观察声门裂的视线，采用直镜片则显露效果较好。
㈡气管导管
⒈气管导管应具备的条件：
⑴导管材料应对喉头、气管无毒性，无刺激性，不引起过敏反应。
⑵导管内外壁光滑，以保证不损伤声带和气管粘膜，不增加气流阻力。
⑶导管质地柔软，又有良好的弹性和硬度，管壁薄，内径大，能保持一定弯度，又有可塑性，不易被折屈或压扁。
⒉导管的材料：常用的有：橡胶、硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯，还有以细金属丝、粗丝线或尼龙丝构成螺旋形支架的乳胶管。橡胶由于组织反应大，较硬，现在基本不用。
⒊套囊：导管有带套囊和
带套囊的导管，婴幼儿一般选择
无套囊导管。
⒋导管的标号：目前多采
用两种：
⑴导管内径（I.D
每号相差0.5mm。
⑵法制F标号：F＝导管外
径mm×3.14，即为导管的外周径
值，每号相差2F（14、16、18……）。
两者的换算为：ID＝F／4
⒌小儿气管导管的选择：导管的粗细一般根据年龄选择（见下
表），I.D 5.5mm以下一般选用不带套囊的导管，其优点：
⑴与带套囊导管相比，内径相对较大，可以减少气道阻力。
⑵气道压力升高时可漏气，作用于气道的压力小，减少拔管后
粘膜水肿的危险性。
根据上述表选择好导管后，再准备两根±0.5mm的导管。
㈢面罩与简易呼吸器
用于辅助呼吸。形状有圆形、椭圆形、三角形，质地有橡胶制（不
透明）、塑料制（透明）之分，透明的面罩具有可与时发现呕吐的
优点。无论选择哪一种面罩，都应与小儿的脸完全相适应，以便能
进行充分的辅助呼吸。
㈣滑润剂
以溶有表面麻醉药的水溶性滑胶最为适用。在导管前端均匀涂上
少许，可防止插管时声门、气管粘膜擦伤。
㈤插管钳
用于经鼻腔插管时将气管导管送入声门，小儿可用14或16公分
弯血管钳替代。
㈥牙垫
用于经口腔插管时防止咬瘪气管导管，常用较硬的橡胶与硬塑料
制成。
㈦引导管
用于经鼻插管时引导气管导管顺利通过鼻腔，减少损伤。
㈧吸引装置
用于清除口腔、咽喉部分泌物与残留的呕吐物，便于暴露声门。
阿托品：
婴幼儿插管易碰到迷走神经引起心跳骤停，故在插管前宜给予阿托品兴奋迷走神经，小于5公斤者给予0.1 mg静脉注射，大于5公斤者按每公斤0.02 mg静脉注射，以免发生意外。
四、气管插管的方法
㈠经口腔插管
⒈优点：操作简单、迅速，常用于急救复苏术与不适于经鼻插管的患儿。
⒉缺点：导管活动度大，不易固定，易脱管；对喉、气管的压迫、摩擦较大；清醒患儿较难耐受；易咬合导管，影响通气；影响吞咽与口腔护理，口腔分泌物较多。
⒊安置头位：插管前安置一定的头位，使上呼吸道三条轴线重叠成一条直线，具体有两种头位：
⑴经典式喉镜头位：又称“悬挂式喉镜头位”，此头位的安置较费时、复杂，且门齿损伤机会多，现很少应用。
⑵修正式喉镜头位：肩部贴手术台或床面，头垫高10cm，呈“嗅物位”，这样可使颈椎呈伸直位，颈部肌肉松驰，门齿与声门之间距离缩短，咽轴线与喉轴线成一线。在此基础上再使环枕关节部处于后伸位，利用弯型喉镜将舌根上提，即可使三条轴线重叠成一线而显露声门。此头位安置较简单，轴线重叠较理想，喉镜着力点在舌根会厌之间的脂肪组织，无需用门齿作支点，故较为通用。
以上头位适用于成人与年长儿，与此相比，婴幼儿有以下特点：①3岁以下婴幼儿头比躯干大，因此，不必将头部垫高，仅使环枕关节部处于后伸位，即可使三条轴线重叠。垫高头部往往难以看到声门。②新生儿只需将头部稍稍后伸即可，若过度后伸可使未成熟的气管拉长、损伤，并招致气道闭塞。
⒋明视插管法：首先用右手开启口腔，方法有两种：①指交叉法：用右手拇指与示指从右嘴角交叉分开病儿的上下齿列。②推下鄂法：右手掌固定在患儿前额部，用中、小指向下推开下鄂，主要用于婴幼儿。
⒌显露声门：张口后，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌
体向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见到悬雍垂（此为显露声门的第一标志）。继续慢慢推进喉镜，使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见到会厌的边缘（此为显露声门的第二标志）。继续推进喉镜片，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以挑起会厌而显露声门。也可以左手开启口腔，右手持喉镜置入口腔后，再交予左手。
如果用直型喉镜片，应使喉镜片顶端越过会厌的喉侧面，然后上提喉镜，挑起会厌显露声门。
⒍插入导管：右手以握毛笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门，进入气管。若遇有阻力，不要强行插入，应换小一号气管导管插入。如果病人自主呼吸未消失，应在病人吸气末（声带外展最大位）顺势将导管插入。
㈡经鼻腔插管
⒈优点：导管弯度较大，固定牢靠，活动度小，不易扭折，减少对喉、气管的压迫、摩擦损伤与意外脱管的发生率低，可避免咬扁导管所致的气道阻塞。留置时间长达7～14天，主要用于需长期人工呼吸病人。清醒患儿较易耐受，吞咽动作好，不影响口腔护理。
⒉缺点：操作相对复杂，需时较长，操作不当，易致鼻道与咽后壁损伤。
⒊方法：基本上与经口腔插管相同，有以下几点不同之处：
⑴选用的气管导管应比经口腔插管时细一号；
⑵清除口、咽、鼻腔内分泌物，选择鼻腔通畅的一侧鼻孔，滴入几滴麻黄素，清醒者应用表面麻醉；
⑶将引导管穿入气管导管，前端超过气管导管10cm左右；
⑷先将引导管插入鼻腔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔，然后将导管顺着引导管的方向插入，注意导管必须以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进，否则极易引起严重出血；
⑸鼻翼至耳垂的距离相当于前鼻孔至咽喉腔的距离，当导管推进至上述距离后（导管出后鼻孔时有一落空感），拔除引导管，然后用喉镜经口腔显露声门，用右手继续推进导管进入声门。如有困难，可稍微转动病人头部，使导管前端靠近声门，或用弯钳夹持导管前端，送入声门。
五、判断、确定气管导管的位置与导管的固定
㈠ 导管位置的判断
导管插入气管的合适位置为导管开口位于气管中部。若过浅容易脱出，过深则进入支气管（尤易进入右支气管），造成单侧肺通气，或直对隆突，气流刺激易发生呛咳等反应。另外，气管导管极易误入食道，若不与时判断和纠正，则发生严重后果。正确判断方法：
⒈ 插管前应听诊两肺呼吸音情况，以便和插管后对比。有时误吸或痰已阻塞了支气管或肺段支气管使该叶呼吸音减弱或消失，若插管前不了解清楚，易引起判断失误。
⒉ 在明视插管时，直视导管进入气管的深度，一般成人为5cm ，小儿为2～3cm （插至导管前端黑线部位即可）。
⒊ 观察气管导管插入的深度：1岁以下小儿的气管长度（声门至气管分叉部）为5～10cm 。
⑴ 经鼻插管：新生儿鼻孔至声门的距离约 6.86cm ，至隆突部约为11.57cm 。估计公式：
新生儿：鼻孔至气管中段的距离（mm ）= 24.4 + 1.06×足部的尺寸
或插入导管的深度（cm ）= 鼻-耳屏的距离或胸骨长度 + 2
小儿的插入深度：（cm ）= 10.5 + 体重（kg ）/2
⑵ 经口腔插管：新生儿上牙槽突前正中处至声门距离约为
5.67cm ，至隆突的距离为10.22cm ，适当的插入深度应小于10cm ，亦可根据鼻-耳屏的距离或胸骨长度 + 1估计；3个月至1岁小儿，气管导管插入10cm （自门齿部位算起）；2岁小儿一般插入12cm ；2
岁以上小儿合适的插管深度按以下公式计算。
⒋ 插管后接简易呼吸器正压通气，可以观察到：呼气时透明导管内有雾气出现，吸气时消失；两侧胸廓上下运动良好，左右对称；听诊两肺（两肺尖与腋中线高位）呼吸音对称（和插管前比较）；听诊胃部无气过水声，且胃肠无膨胀。
⒌ 不易判断正确深度时，可将导管先送入较深，使左侧呼吸音减弱或消失，然后边听诊左肺，边缓慢后退导管至隆突（左肺出现呼吸音），再后退1～2cm 即可。
⒍ 若有呼气末CO 2监护仪时，可接在导管末端观察：呼气时无波形出现，说明导管不在气管内应拔出导管，面罩供氧后再插，此
年龄（岁） 体重（kg ） 身长（cm ） 插管深度（cm ） = ──── ＋12 或 ─────＋12 或
─────＋5
方法比临床判断方法更为迅速。有人将二氧化碳指示器连接于导管末端，插管后人工呼吸1～3次，指示剂由红色变为蓝色，表示气管内插管；不变色者表示食道内插管。
⒎必要时可摄床旁胸片，一般导管内都含有钡丝，导管末端在气管隆突上1～2cm，或第三胸椎为宜。
㈡导管粗细的判断
选用不带套囊的气管导管时，当气道内压达2～2.7kPa（15～20cmH2O），出现漏气则导管粗细适宜；若不出现漏气，则导管太粗；若气道内压低于1.3kPa（10cmH2O），出现漏气，则导管太细，都应予以更换，也可于小儿病情稳定后予以更换。
㈢导管的固定
经口腔气管导管插入后，应立即放置牙垫，以防咬瘪导管。经判断导管确在气管内，且导管粗细、深度适当后，先以一根胶布在鼻与上唇之间交叉固定导管，然后再用另一根胶布固定导管、牙垫于下颌。刚出生的新生儿皮肤上有胎脂，不易固定，应将胎脂擦去，在皮肤上涂安息香酸酊，以增加粘度。
经鼻插管除不需牙垫外，其余相同。
六、气管插管操作中的注意事项
㈠气管插管宜两人配合，助手负责送器械，并注意患儿面色、心电与经皮氧饱和度的变化。
㈡插管前应先用简易呼吸器加压给氧，改善全身缺氧状况，以提高机体对插管时缺氧的耐受力。
㈢遇声门运动活跃者，可用1%地卡因喷雾局部麻醉。但对新生儿和婴幼儿不要喷雾过多，以免引起局麻药中毒。
㈣若声门暴露困难，助手可用手指轻压患儿环状软骨处或减少患儿头后仰程度。
㈤若声带紧闭，可做人工呼吸，即助手用手掌在患儿胸骨下1/3处按压，使其下陷2cm，促使声带开放。
㈥小儿环状软骨处是上气道最狭窄部位，导管进声门后若阻力较大，不可硬性推进，否则造成声门下气管损伤，应换细一号导管。
㈦导管插入后迅速与简易呼吸器连接，加压给氧，以期改善缺氧与确定插管位置。
㈧插管过程中若患儿缺氧、心率明显减慢，应停止操作，气囊
加压给氧，待缺氧改善、心率恢复后再行操作，并争取30秒内完成。若应用高频通气下插管，整个插管过程均在持续供氧和人工通气下进行，氧分压、氧饱和度上升，对初学插管者或估计插管困难者尤其适用。
七、气管内插管的并发症与防治
㈠机械性损伤
⒈喉损伤：最为常见，其中多为喉水肿，表现为声音嘶哑、吸气性呼吸困难、犬吠样咳嗽，一般于拔管后3天逐渐恢复。治疗：地塞米松0.5～1.0mg/kg/天或氢化可的松8～10mg/kg/天，静脉滴注1～3天；注射用水20ml、地塞米松1mg与庆大霉素2万单位，局部雾化，每4～6小时一次，每次20分钟，至症状消失。如喉梗阻严重，需再次插管时，应选细一号的导管，继续应用肾上腺皮质激素，争取24～48小时内拔管。喉损伤与操作动作粗暴、导管过粗、患儿躁动、导管活动度大、导管材料性质、留置时间与感染（原有上呼吸道感染或导管消毒不严）有关。应选用聚氯乙烯导管，在小儿可留置2～3周。
⒉气管损伤：与导管过粗、插入位置过深、导管活动度过大、气囊充气过度与吸痰管过硬、负压过大等因素有关。局部若有疤痕形成可致狭窄。
⒊气管或食道穿孔：少见，但后果严重，可引起纵隔气肿、气胸，若不与时发现、与时处理，可导致死亡。穿孔原因往往是初学者、动作粗糙所致。在气管插管过程中，若发现皮下气肿、心脏听诊闻与Hamman征，即可诊断为纵隔气肿合并气胸，应立即行胸腔闭式引流与颈部纵隔切开引流术。
⒋其他：鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂、坏死；使用喉镜用力方法不当，损伤牙齿、咽、喉，引起出血；插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等。
㈡堵管
常见原因为痰堵，其他见于导管与呼吸器连接处扭曲、打折；经口插管时牙垫固定不当，导管被咬；套囊脱落等。此时患儿呼吸困难与缺氧加重、烦燥、两肺呼吸音减低甚至消失。完全堵管与套囊脱落，应与时拔出导管，更换新管。加强吸入气湿化、人工鼻的应用与定时拍背吸痰，可防止痰堵。
急诊气道管理专家共识
气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急危重症患者生命体征的重要手段。虽然中华医学会麻醉学分会在 2013 年推出了我国的《困难气道管理指南》，但对于急诊患者，存在病种、病情、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践。中国急诊气道管理协作组结合急诊气道管理的特点，提出「优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤」为原则的急诊气道管理专家共识。协助急诊医师及相关从业人员掌握规范、高效的气道管理流程，提高急诊气道管理的质量。 急诊气道特点 急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性。下列因素均增加了急诊人工气道建立的难度： （1）在紧急情况下，没有足够的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。 （2）病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人工气道。 （3）急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。 （4）目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。 （5）急诊从业人员气道管理经验参差不齐。因此，急诊医学科必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。基本概念 1. 急诊困难气道接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。 2. 困难气管插管 （1）困难喉镜显露直接喉镜经过２次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级Ⅲ～Ⅳ级）。 （2）困难气管插管无论存在或不存在气道病理改变，需要２次以上尝试气管插管。 3. 紧急气道只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。急诊气道管理的临床决策流程急诊气道管理可分为两个步骤。 第一步：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。保证患者生命安全为首要目标。同时按「CHANNEL 原则」初步评估患者气道情况。 第二步：明确气道情况，建立人工气道。这一阶段明确患者气道情况，按照「降阶梯」的思路进行准备，建议使用气道管理车，以提供立即可取的气道管理设备，迅速建立人工气道。有条件的患者可选择快速诱导插管程序。遇到困难气道时，遵循「优先维持通气与氧合」原则，切忌盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循「简便、有效、最小创伤」原则，优选可视化技术。 1. CHANNEL 原则 （1）Ｃ（crash airway，崩溃气道）崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处置。 （2）Ｈ（hypoxia，低氧血症）急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定的患者，可以经鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。所有通气均应注意气道开放，避免 CO2 潴留。以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道。紧急气道重点在于尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选用有
气道管理
第2章气道管理 目的 ●鉴别危险气道的征象。 ●描述建立人工气道和面罩通气的操作技术。 ●解释气道辅助手段的合理使用。 ●描述气管插管前的准备，包括识别可能的困难插管。 ●描述气管插管无法建立时的其它建立气道的方法。 病例学习 一位40岁病态肥胖的男性患者，因严重呼吸窘迫入急诊室，呼吸频率40 次/分，高流量吸氧下指脉氧饱和度88％，动用辅助呼吸肌进行呼吸。意识模糊。 ――这个病人需要插管吗？ ――你估计会遇到什么样的气道处理问题？ ――你应该寻求帮助吗？ Ⅰ前言 本章重点主要是如何确保气道开放并能够支持气体交换——A，即心肺复苏ABC中的A。其次是在气道管理过程中保持心血管系统的稳定和防止胃内容物返流误吸。虽然气管插管通常是必需的，但是插管前保持气道通畅而不插管也是极其重要且很困难的。医务人员必须熟练掌握保持气道通畅的手法以及提供必需的氧和通气的基本程序。通过经口或鼻气管插管、环甲膜切开及气管切开的方法来建立人工气道的手段不能代替基础的气道开放技术，而只能是这一基本技术的延伸。 Ⅱ评估 对气道通畅程度和自主呼吸能力的评估是关键的第一步。医务人员必须通过看、听和感觉来评判病人的呼吸是否减弱或消失。 ●观察病人的意识状态并判断是否存在窒息。如无呼吸并且急救药物不可行 时，立即开始手工通气辅助呼吸，同时准备建立人工气道。 ●鉴别可能的气道损伤和其它情况（如：颈椎骨折），这些问题可能会影响评 估和气道处理的操作，详见后述。 ●观察胸廓的扩张。胸廓小幅度的扩张可能就有足够的通气，但是呼吸肌的活 动甚至胸部用力并不意味潮气量是不足的。 ●三凹征和鼻翼煽动常提示呼吸窘迫可能伴或不伴气道梗阻。 ●听诊颈部和胸部的呼吸音。完全气道梗阻时可见明显胸部运动但无呼吸音。 因软组织、液体或异物导致气道不全梗阻时可听到哮鸣音、喘鸣音、干罗音及杂音。 ●评估气道保护性反射（如：咳嗽和呕吐反射）。尽管这些反射并不一定和气 道梗阻有关，但仍属于气道评估的最初内容。但是为了评估而去过度刺激后咽部可能诱发呕吐和胃内容物误吸。气道保护性反射消失 意味着需要长期的气道支持如果病因未能及时逆转的话。 Ⅲ气道建立的操作手法 对于没有颈椎骨折并存在自主呼吸的病人保持气道开放的 手法可用三向气道开放手法（图2－1）。
困难气道管理指南(2014)
困难气道管理指南（2014） 中华医学会麻醉学分会 于布为马武华左明章田鸣（负责人）朱也森李士通吴新民高学（执笔人）鲍红光 目录 一、困难气道的定义与分类 二、困难气道的预测与评估 三、建立气道的工具和方法 四、困难气道处理流程 五、注意事项 为进一步规范困难气道处理流程，减少气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制定了本版《困难气道管理指南》（以下简称《指南》）。 基于国情，我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：1.强调“预充氧”的重要性；2.进一步改良“面罩通气分级”；3.将已预料的困
难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；4.“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；5强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；6.放宽“紧急气道”定义；7.创新与改良《困难气道处理流程图》。 一、困难气道的定义与分类 1.困难气道定义具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时或气管插管时遇到困难的一种临床情况。 2.困难面罩通气和困难声门上气道通气 （1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 （2）困难声门上气道通气：有经验的麻醉医师由于声门上气道工具（SGA）密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气。 （3）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表11-1）。声门上气道工具的应用可改善大部分面罩通气问题。
困难气道管理指南(2017)
困难气道管理指南（2017） 马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共同执笔人）鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于2013年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践の更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变の，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对の标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。 制定本指南の目の是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到の困难气道，减少各种相关严重并发症の发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理の医务人员。可应用于除婴幼儿以外の各年龄段の患者。 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练の有五年以上临床麻醉经验の麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具の临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验の麻醉科医师在无他人帮助の情况下，经过多次或超过一分钟の努力，仍不能获得有效の面罩通气。根据通气の难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带の任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验の麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验の麻醉科医师SAD 置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道： (1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意の通气和氧合，能够允许有充分の时间考虑其它建立气道の方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。
气道管理
人工气道管理 Development of Airway 首都医科大学附属北京朝阳医院 李春燕 2009-12-10 人工气道管理范畴 ?人工气道的建立 –咽部气道、喉罩导气管（LMA)、联合气管插管（combitube) –气管插管、气管切开 –困难气管插管 ?人工气道的维护--安全性、有效性 –人工气道的固定 –人工气道的净化 ?分泌物的清除和防止返流 –人工气道的温湿化 –感染和非感染相关并发症的预防及处理 ?人工气道的撤离 Opening or securing the Airway Opening or securing the Airway Opening or securing the Airway Opening or securing the Airway “Patients do not die from lack of intubation they die from lack of oxygenation” Opening or securing the Airway ?Can’t intubate, Can Ventilate –Don’t panic, call for hel p –Reposition patient, airway –Cricoid pressure –Consider other advanced airways Opening or securing the Airway ?BMV ?OPA/NPA ?LMA ?Combitube? ?ETT
Opening or securing the Airway Opening or securing the Airway ?使用方法：长度测量、置入方法 ?适用指征：昏迷患者 ?不适用：长期留置、清醒患者 ?并发症：存在呕吐和误吸的危险 Sizing and Placement of Oral Airways ?Choose correct size. Insert with tip pointing toward roof of mouth. ?When tip reaches back of mouth and you feel resistance, rotate airway 180 degrees. Continue to insert until flange rests on lips. Opening or securing the Airway Opening or securing the Airway ?For maintaining airway in “more awake” patients ?Sits in nasopharynx and opens airway ?Does NOT protect against aspiration 喉罩导气管（LMA) ?优势 ?紧急气道处理的辅助工具 ?不需喉镜 ?快 ?损伤小 ?不足 ?不能防止胃内容物误吸 ?不适用于长期机械通气患者 ?清醒的患者很难耐受 气管导管的深度 ?导管尖端距离隆突3-5cm ?经口插管：门齿（22 ±2）cm ?经鼻插管：鼻孔（27 ±2）cm ?儿童(>2岁）：双唇( 12 + 年龄/2) cm –经口插管外露过长：适当剪掉 检查气管导管位置的方法 ?听诊
气道管理
第2章气道管理 目的 ● 鉴别危险气道的征象。 ● 描述建立人工气道和面罩通气的操作技术。 ● 解释气道辅助手段的合理使用。 ● 描述气管插管前的准备，包括识别可能的困难插管。 ● 描述气管插管无法建立时的其它建立气道的方法。 病例学习 一位40岁病态肥胖的男性患者，因严重呼吸窘迫入急诊室，呼吸频率40次/分，高流量吸氧下指脉氧饱和度88％，动用辅助呼吸肌进行呼吸。意识模糊。 ――这个病人需要插管吗 ――你估计会遇到什么样的气道处理问题 ――你应该寻求帮助吗 Ⅰ前言 本章重点主要是如何确保气道开放并能够支持气体交换——A，即心肺复苏ABC中的A。其次是在气道管理过程中保持心血管系统的稳定和防止胃内容物返流误吸。虽然气管插管通常是必需的，但是插管前保持气道通畅而不插管也是极其重要且很困难的。医务人员必须熟练掌握保持气道通畅的手法以及提供必需的氧和通气的基本程序。通过经口或鼻气管插管、环甲膜切开及气管切开的方法来建立人工气道的手段不能代替基础的气道开放技术，而只能是这一基本技术的延伸。 Ⅱ评估 对气道通畅程度和自主呼吸能力的评估是关键的第一步。医务人员必须通过看、听和感觉来评判病人的呼吸是否减弱或消失。 观察病人的意识状态并判断是否存在窒息。如无呼吸并且急救药物不可行时，立即开始手工通气辅助呼吸，同时准备建立人工气道。 鉴别可能的气道损伤和其它情况（如：颈椎骨折），这些问题可能会影响评估和气道处理的操作，详见后述。 观察胸廓的扩张。胸廓小幅度的扩张可能就有足够的通气，但是呼吸肌的活动甚至胸部用力并不意味潮气量是不足的。 三凹征和鼻翼煽动常提示呼吸窘迫可能伴或不伴气道梗阻。 听诊颈部和胸部的呼吸音。完全气道梗阻时可见明显胸部运动但无呼吸音。因软组织、液体或异物导致气道不全梗阻时可听到哮鸣音、喘鸣音、干罗音及杂音。 评估气道保护性反射（如：咳嗽和呕吐反射）。尽管这些反射并不一定和气道梗阻有关，但仍属于气道评估的最初内容。但是为了评估而去过度刺激后咽部可能诱发呕吐和胃内容物误吸。气道保护性反射消失意味着需要长期的气道支持如果病因未能及时逆转的话。 Ⅲ 气道建立的操作手法 对于没有颈椎骨折并存在自主呼吸的病人保持气道开放的手法可用三向气道开放手法（图2－1）。 1.轻度颈后仰 2.托起下巴（托下颌） 3.打开嘴巴
中国神经外科重症患者气道管理专家共识
中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016) 2016-10-26 Neurosurgery 气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。中华医学会神经外科学分会联合中国神经外科重症管理协作组共同发布了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》。 人工气道的建立 1.神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必须建立人工气道 2.人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。 3.在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估 4.建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害 人工气道的管理 1．需要定期对人工气道进行评估：
人工气道建立并给予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通气、氧合状况改善，缺氧得以缓解。必须严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力情况等。应定期评估人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。无论是气管插管还是气管切开导管，都有移位甚至脱出的风险。随着患者体位的改变，人工气道的位置也会改变。如果不能得到及时调整可能会出现导管脱出和位置异常，威胁患者生命。气管插管在口腔内可能打折或扭曲，如果不进行定期检查很难发现。气管切开管相对容易固定，但在皮肤外固定良好的情况下，皮下段和气管内部分可能出现位置改变，如尖端脱出气管移位到皮下层或管口与气管成角造成气管局部压迫等，应及时调整。 应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后果。人工气道的内壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。呼吸时可以听到人工气道口因气流流速明显增快增强的气流声，甚至可以听到哨音。吸痰时吸痰管进入不畅和痰液黏稠具有重要提示作用。必要时可行纤维支气管镜检查证实。通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施可以有效避免气道痰痂形成。建议异丙托溴铵0.5 mg，希地奈德1 mg, 2～3次/d 需化吸入，同时可以静脉注射盐酸溴索30 mg, 2～3次/d,以利于祛痰。需要注意的是在自主呼吸较弱或肌力不足时可能不会表现出严重呼吸困难的典型临床表现，而直接造成窒息，导致严重后果。 另外，作为气管内的异物，可能对气管内壁造成局部刺激，诱发肉芽增生而导致气道狭窄。如果出现反复的气道狭窄表现，通过加强痰液引流不能缓解需考虑气管内肉芽形成。纤维支气管镜可以明确诊断。应定期监测人工气道的气囊压力。对建立人工气道但无需机械通气的患者不应向气囊内打气。只有机械通气患者才需要向气囊内打气以密闭呼吸通路。气囊压力过低会出现漏气和误吸，而过高的气囊压力则可导致气管壁受压，严重时发生缺血、坏死和穿孔，也可诱发气道痉挛导致
高级气道管理
高级气道管理 对小儿生命支持来说，首先要做的也是最重要的就是维持患儿气道开放。 ?看:胸腹部运动 ?听：呼吸音或气流声音 ?出现下列体征,说明存在上气道梗阻 ?吸凹 ?异常吸气音(鼾音，高音调哮吼） ?有吸气努力,无呼吸音（完全阻塞） 若存在上气道梗阻，下一步就是决定采用简单方法还是高级干预措施来开放气道及维持气道开放。 开放气道的简单方法 ?让小儿取自觉舒服体位,或取能更好开放气道的体位。 ?应用头后仰-抬下颏体位，若存有颈椎外伤,应用推下颌法。 ?若两种方法均无效,加用伸颈法，毕竟任何时候气道第一。 ?清吸鼻及口咽部 最常见的气道梗阻的原因为舌根后坠，所以一旦发现患儿无反应后就应该立即开放气道，避免舌后坠。对不伴头颈部创伤的患儿应采用头后仰-抬下颏法开放气道，怀疑患儿发生脊柱损伤时应采用托颌法开放气道，若采用托颌法无法开放气道，可采用头后仰－抬下颏法开放气道以利于充分通气。 头后仰－抬下颏法: 一只手放在患儿的前额,用力向后推,使头后仰,另一只手的食指、中指放在下颌骨的一旁，向上抬颌轻轻抬起下颌。 推下颌法:手放置在患儿头部两侧。肘部支撑在患儿躺的平面上,握紧下颌角,用力向上托颌。如患儿紧闭双唇,可用拇指把口唇分开。 气道异物手法： 当患儿突然发生气道异物时,通常突然出现呼吸窘迫伴咳嗽、干呕、喉鸣及喘息。
图1：头后仰-抬下颏法图２:推下颌法 ●若小儿意识清楚，能有呼吸且无窘迫，则无需干预,让小儿通过自身的努力清除异物。 ●同时让小儿取一个他自己感到舒适的体位并给予100％氧气吸入。 ●鼓励小儿咳嗽,提供精神鼓励。 ●特定情形下用气管镜或喉镜取出异物 ●ＦBAO手法(若小儿有反应)： ?<1岁,背部拍打法及胸部冲击法 ?＞1岁，腹部冲击法 ●应用辅助气道(如：鼻咽管或口咽管） 开放气道的高级方法 ?气管插管 ?清除异物,直接喉镜 ?CＰＡＰ ?环甲膜穿刺切开通气术 人工气道 口咽通气道 鼻咽通气道 气管插管 给氧 鼻导管 面罩 头罩
气道管理
第 2章气道管理 目的 ●鉴别危险气道的征象。 ●描述建立人工气道和面罩通气的操作技术。 ●解释气道辅助手段的合理使用。 ●描述气管插管前的准备，包括识别可能的困难插管。 ●描述气管插管无法建立时的其它建立气道的方法。 病例学习 一位40岁病态肥胖的男性患者，因严重呼吸窘迫入急诊室，呼吸频率40次/分，高流量吸氧下指脉氧饱和度88％，动用辅助呼吸肌进行呼吸。意识模糊。 ――这个病人需要插管吗？ ――你估计会遇到什么样的气道处理问题？ ――你应该寻求帮助吗？ Ⅰ前言 本章重点主要是如何确保气道开放并能够支持气体交换——A ，即心肺复苏ABC 中的A 。其次是在气道管理过程中保持心血管系统的稳定和防止胃内容物返流误吸。虽然气管插管通常是必需的，但是插管前保持气道通畅而不插管也是极其重要且很困难的。医务人员必须熟练掌握保持气道通畅的手法以及提供必需的氧和通气的基本程序。通过经口或鼻气管插管、环甲膜切开及气管切开的方法来建立人工气道的手段不能代替基础的气道开放技术，而只能是这一基本技术的延伸。 Ⅱ评估 对气道通畅程度和自主呼吸能力的评估是关键的第一步。医务人员必须通过看、听和感觉来评判病人的呼吸是否减弱或消失。 ● 观察病人的意识状态并判断是否存在窒息。如无呼吸并且急救药物不可行时，立即开始手工通气辅助呼吸，同时准备建立人工气道。 ● 鉴别可能的气道损伤和其它情况（如：颈椎骨折），这些问题可能会影响评估和气道处理的操作，详见后述。 ● 观察胸廓的扩张。胸廓小幅度的扩张可能就有足够的通气，但是呼吸肌的活动甚至胸部用力并不意味潮气量是不足的。 ● 三凹征和鼻翼煽动常提示呼吸窘迫可能伴或不伴气道梗阻。 ● 听诊颈部和胸部的呼吸音。完全气道梗阻时可见明显胸部运动但无呼吸音。因软组织、液体或异物导致气道不全梗阻时可听到哮鸣音、喘鸣音、干罗音及杂音。 ● 评估气道保护性反射（如：咳嗽和呕吐反射）。尽管这些反射并不一定和气道梗阻有关，但仍属于气道评估的最初内容。但是为了评估而去过度刺激后咽部可能诱发呕吐和胃内容物误吸。气道保护性反射消失意味着需要长期的气道支持如果病因未能及时逆转的话。 Ⅲ气道建立的操作手法 对于没有颈椎骨折并存在自主呼吸的病人保持气道开放的手法可用三向气道开放手法（图2－1）。 1. 轻度颈后仰 2. 托起下巴（托下颌） 3. 打开嘴巴 Figure2-1步骤说明。如果怀疑有颈椎骨折，颈后仰禁忌。颈椎固定后再托下颌、打开嘴巴。 适合尺寸的辅助器材如口咽或鼻咽管对于开放气道可能非常有效。放入口咽管的目的是让舌根往前压而开放声门。口咽管的后柄应放在牙齿外，远端弯曲的部分压住舌根。如果口咽管太短可能反而会把舌根推向开放的声门。如果太长可能会刺激后咽诱发呕吐和误吸。如气道反射正常时不应该放入口咽管，因为可能会诱发呕吐和喉痉挛。鼻咽管应尽量选择能经鼻孔放入鼻咽部的最大口径，其长度必需足够到达鼻咽部，但又不能过长而阻碍经口的气流或者碰到会厌。 颅底骨折和凝血功能障
胸外科围手术期气道管理专家共识
胸外科围手术期气道管理专家共识（2012 年版） 支修益卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组 （首都医科大学宣武医院胸外科首都医科大学肺癌诊疗中心，北京 100053） 关键词：胸外科；围手术期；气道管理；专家共识 中图分类号：R826.63 文献标识码：A 文章编号：1007-4848（ 2013） 03-0251-05 DOI：10.7507/1007-4848.20130081 2012 年，卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组成员同麻醉学、呼吸病学和重症医学等领域专家进行多次讨论，撰写了《胸外科围手术期气道管理指南草案》。本指南仅针对胸外科围手术期气道管理的相关内容，不涉及其它肺部并发症。指南草案针对术前、术中及术后的肺部并发症危险因素及防治措施分别进行分析和阐述。 1 术前危险因素、风险评估及防治措施 1.1 术前危险因素 术前危险因素主要源于患者自身存在的状况，主要包括5 个方面。 1.1.1 年龄年龄＞ 65 岁的患者肺实质纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺顺应性下降、呼吸阻力增加，从而引起肺通气和换气功能减退，增加胸外科手术后气道炎症及肺部并发症发生的风险。 1.1.2 吸烟吸烟可导致呼吸道粘液纤毛清除功能紊乱、分泌物增加。长期吸烟者发生气道炎症及肺部并发症的相对危险度明显高于非吸烟者。 1.1.3 肺部基础疾病及其它胸部疾病术前合并呼吸系统疾病或慢性肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、结核等其它病变引起的肺间质纤维化等。 1.1.4 既往治疗史如术前接受过放疗和/ 或化疗，或长期应用激素，以及既往有胸部手术史及外伤史等。 1.1.5 健康状况和其它危险因素各种原因引起的营养不良、贫血等，肥胖，代谢性疾病如糖尿病，其它器官如心、肝、肾等功能不全亦是手术后气道炎症及肺部并发症的危险因素。 1.2 术前风险评估 胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估，包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气和弥散功能等，其中肺功能的具体评估标准见表1。根据患者术前的身体状况，美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前对手术危险性进行了分类， 见表2。 1.3 防治措施 胸外科手术患者在手术前应采取有效预防措施，以减少术后气道炎症及肺部并发症的发生。 1.3.1 戒烟临床戒烟指南（2012）明确指出戒烟 可以改善肺功能，逆转肺功能降低的速度。医生应建议患者首诊后尽早戒烟。 1.3.2 呼吸功能训练建议患者术前进行以下几方面的呼吸锻炼：（ 1）深呼吸训练：在围手术期内进行深呼吸锻炼有助于术后康复。（2）深呼吸训练器的使用：使用简易激励性深呼吸训练器可帮助练习深呼吸，增加肺活量，锻炼呼吸肌，以改善肺功能。（3）登楼训练：登楼训练可刺激呼吸中枢，使呼吸频率加快，肺容量加大，与此同时呼吸肌和呼吸辅助肌也得到了锻炼，有助于患者肺功能的改善。登楼的高度和时间根据患者的具体情况确定，以不加重患者疾病负担，同时达到锻炼效果为宜。 1.3.3 改善健康状况改善全身营养状况，对长期营养不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、水电解质失衡者，应积极予以纠正。 1.3.4 物理治疗指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
气道管理
第六章气道护理 肺的呼吸功能是指机体与外环境之间进行气体交换的能力，对维持机体正常新陈代谢起着关键作用。保持通畅的气道，是呼吸的基本前提，丧失对气道的控制，数分钟内可对机体造成严重后果。建立人工气道，及时、准确地应用机械通气，能迅速改善患者的缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。气道护理的目的是维持气道的通畅，保证肺通气和换气过程的顺利进行，改善缺氧状况，预防并发症的发生。 一、吸氧 （一）评估和观察要点 1.评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度; 2.评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等; 3.动态评估氧疗效果。 （二）操作要点 1.严格掌握吸氧指征，选择适合的吸氧方式; 2.正确安装氧气装臵，管道或面罩连接紧密； 3.根据病情调节合适的氧流量，轻度缺氧1～2L/min, 中度缺氧2～4L/min, 重度缺氧4～6L/min,小儿1～2L/min； 4. 加强口腔护理，定时湿润口腔；
4.用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。 （三）指导要点 1.向患者解释用氧目的，以取得合作; 2.告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全； 3.根据用氧方式，指导有效呼吸。 （四）注意事项 1.保持呼吸道通畅，注意气道湿化; 2.保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲； 3.面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况; 4.吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管/面罩，再关闭氧流量表； 5.注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震； 4.新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。 二、有效排痰 （一）评估和观察要点 1.评估患者的病情、意识、咳痰能力、影响咳痰的因素、合作能力; 2.观察痰液的颜色、性质、量、气味，与体位卧位的关系; 3.评估肺部呼吸音情况。 （二）操作要点
2013 麻醉气道管理指南
为进一步规范困难气道处理流程，降低气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家组于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制订了本版《困难气道管理指南》（以下简称《指南》）。我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：（1）强调“预充氧”的重要性；（2）进一步改良“面罩通气分级”；（3）将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；（4）“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；（5）强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；（6）放宽“紧急气道”定义；（7）创新与改良《困难气道处理流程图》。 困难气道的定义 1、困难气道的定义是：具有五（六）年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。 2、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV） （1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医生在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 （2）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。
3、困难气管插管 （Difficult Intubation，DI）
（1）困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力后仍不能看到声带的任何部分。 （2）困难气管插管： 无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上的努力。 4、根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 （1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。 （2）紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数病人“既不能插管出也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。5、根据麻醉前的气道评估将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。 （1）已预料的困难气道：包括明确的困难气道和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困难危险因素者。两者的判断根据病人实际情况及操作者自身的技术水平而定，具有一定的主观性。对已预料的困难气道病人，最重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生紧急气道。 （2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的病人，其中极少数全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对措施。 困难气道的预测与评估
困难气道管理指南(2017)
困难气道管理指南（2017 ） 马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共 同执笔人）鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于20RR年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践的更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变的，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对的标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。制定本指南的目的是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到的困难气道，减少各种相关严重并发症的发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理的医务人员。可应用于除婴幼儿以外的各年龄段的患者。 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。 2. 困难面罩通气（difficultmaskventilation ， DMV :有经验的麻 醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1?2级可获得良好通气，3?4级为困难面罩通气（表1 ）。 3. 困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 4. 困难气管插管（difficult in tubati on ，DI）:无论存在或不存在 气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5. 困难声门上通气工具（supraglotticairwaRdevice ， SAD）置入和 通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6. 困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7. 根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道： （1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 ⑵紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管, 均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合（Ca n't In tubatio n,Ca n'tORRge natio n.CICO）” ，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。 二、建立气道的工具和方法 用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。 1. 非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具 (SAD)三类。 (1)喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。 A. 直接喉镜：包括弯型镜片(Macintosh )和直型镜片(Miller )。选择合适的尺寸类型非常重要，必要时需更换不同尺寸类型的镜片和不同型号的喉镜柄。 B. 可视喉镜：包括 Glidescope、McGrath、C-Mac、Tosight 和 UE可视喉镜等，不需要口、咽、喉三轴重叠，可有效改善声门显露，但一般需借助管芯，以防显露
气道管理对气管切开病人预防肺部感染的重要性
气道管理对气管切开病人预防肺部感染的重要性 发表时间：2013-04-15T14:44:53.000Z 来源：《医药前沿》2013年第5期供稿作者：万慧富利英 [导读] 气管切开后，解除了呼吸危机，清除气道分泌物；增加胸腔肺活量，使呼吸通畅。 万慧富利英 (杭州武警医院康复一科 310051) 【摘要】目的探讨气道管理对肺部感染的影响，减少并发症的发生。方法对气管切开患者气道管理采取一系列护理措施。结果 52例患者采取气道管理综合护理措施后，40例已拔管痊愈出院。3例转至他院治疗；9例未拔但肺部感染已经控制，病情平稳。结论护理人员应加强无菌观念，增强责任心，严格执行无菌操作。与患者肺部感染有直接影响。 【关键词】气道管理气管切开肺部感染护理措施 【中图分类号】473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）05-0342-01 气管切开是抢救危重症患者的主要急救手段。气管切开后，解除了呼吸危机，清除气道分泌物；增加胸腔肺活量，使呼吸通畅。肺部感染是气管切开患者最主要最常见的并发症。因此，做好气道管理对气管切开患者预后意义非常大。现将护理体会报告如下。 1 临床资料 本组共52例；男35例，女17例年龄4—78岁。气管切开带管32—320天。其中脑外伤26例；脑出血10例；缺氧性脑病5例；脑肿瘤3例；脊髓损伤4例；电击伤后2例；小儿溺水1例；脑基底动脉尖综合症1例。 2 结果 40例已拔管气切口愈合出院，3例转至他院治疗，9例未封管但肺部感染已控制，病情平稳。 3 护理措施 3.1 做好基础护理保持患者口腔清洁湿润，口腔护理2/日次。防止细菌滋生在口腔内，下移引起肺部感染。及时更换衣物做好二便护理，保持床单位清洁平整。 3.2 病房管理气管切开病人抵抗力较差，应当减少探视，定时室内通风，保持空气新鲜，每日两次，每次半小时。保持病房湿度50%—60%，室温20—22°室内避免摆放鲜花，以免花粉引起刺激性咳嗽，引发哮喘。 3.3 气切口的护理气切处敷料应保持清洁干燥，若有污染及时更换。气切口处敷料易被咳出的痰液，湿化液，雾化液浸湿，可在气切口敷料上面覆盖一层无纺布防水防湿。更换敷料时注意观察气切口皮肤。若有潮红表皮轻度破损者，可予以优拓（5*5cm2）覆盖创面，再无菌敷料—无纺布，用胶布贴好。必要时予激光照射局部。气管套管处咳出的痰液应及时用纸巾擦拭。若有感染应合理使用抗生素。 3.4 保持气道湿化气管切开后患者自身的湿化作用降低或消失，易造成腔内分泌物干结，阻塞管腔，同时导致细菌的侵入，易引发肺部感染。保持气道湿化有利于痰液咳出，使气道呼吸通畅。一般用0.9%NS40Ml间歇滴入，每小时6—10滴。也可用NS100Ml沿气管套管内壁持续滴入。根据痰液性质调节滴数，每小时不超过10ML。对痰液粘稠不易咳出者可采用雾化吸入式保持气道湿化。痰多者不宜用此种方式，造成痰液更多。对气道反应较重持续刺激性干咳者，可在气滴液内加入利多卡因，解除气道痉挛。 3.5 定时吸痰掌握正确的吸痰方法。患者出现痰鸣音，心率偏快呼吸急促、血氧饱和度下降时应立即给与吸痰。吸痰前给予翻身拍背，加大氧流量。吸痰时先阻断负压，将吸痰管送至气管深部。然后接通负压吸引。成人负压0.02—0.04MPA，旋转吸痰管同时向上提拉吸出痰液。在痰液较多处可稍作停留，适当刺激可把沉积在肺部的痰液咳出而彻底吸干净。[2]切勿上下提动，以防止气道黏膜损伤，每次吸痰不超过15S。若需连续吸痰，应在2—3个呼吸平稳后加大给氧再吸痰。吸痰管一次一根 3.6 气管套管护理 a.气管套管应固定妥善，松紧度以放入一手指为宜。并随颈部情况调整，可在颈部固定带内垫一纱布以保护皮肤。 [1]b.金属内套管应取下消毒8小时一次c.一次性硅胶气切套管应定时气囊放气6-8小时一次，15-30min/次，每次充气5—7ML。d.烦躁多动者应给予约束带使用，约束肢体。以防自行拔出套管的危险。 3.7 加强翻身拍背为促进气管切开患者痰液易于咳出，护士予协助翻身拍背2小时一次，手指并拢呈空心状，从胸廓下部而上，由内向外，左右两侧各5-10下以有效震动支气管，便于痰液排除。雾化吸入后翻身拍背排痰效果更佳。 3.8 加强营养支持多进食优质蛋白，增强机体抵抗力。对不能经口进食者采用鼻饲，保证营养摄入。但鼻饲后胃内容物返流和误吸是引起肺部感染的危险因素。进食后一小时内勿平卧，少量分次一次不超过250ML。鼻饲前抬高床头30—45°把痰吸干净，避免饱腹时引起胃内容物返流至气管引起感染和窒息[3]。 气管切开是解除上呼吸道梗阻的主要措施之一。但气管切开后气道直接与外界相通，空气不再经口咽部直接到达肺部，易引起肺部感染。护理人员的无菌观念，执行无菌操作以及空气的消毒对肺部感染有直接的影响。因此护理人员应提高感染意识，加强自身业务知识学习。理论联系实践，增强责任心，严格执行无菌操作，促进患者早日康复。 参考文献 [1]王玉红.气管切开患者的呼吸道护理[J].中国实用神经疾病杂志2010.13.（16）：2-4 [2]范喜梅.重型颅脑损伤患者气管切开护理[J].中国实用神经疾病杂志2008，11（5）：153-154 [3]孙红梅冯悠刘秋香重型颅脑损伤患者气管切开气道综合症护理体会[J].中国现代医生2009，47（13）：84-86
人工气道的建立和管理
人工气道的建立与管理操作指引 目的 ①保证呼吸道的通畅。 ②保护气道，预防误吸。 ③便于呼吸道分泌物的清除。 ④为机械通气提供封闭通道。 人工气道的种类： ①简易人工气道：口咽、鼻咽通气管 ②经口气管内插管 ③经鼻气管内插管 ④气管切开置管 成人经口气管插管技术 1、向清醒病人解释操作过程。 2、准备必要的器械。 在喉镜柄上接上镜片，检查光源是否正常，如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。检查所用的气管导管是否堵塞。给气囊充气，保证气囊对称、无漏气，检查后把气囊内气体完全抽出。 3、如有需要，用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。 4、待肌松剂起效后，把病人的头及颈部仰起。 5、如有假牙，把假牙取出。 6、给病人手控呼吸，使其过度氧合。 7、左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。 把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。 8、成45o角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。 9、沿口腔右侧插入气管导管，这样可看见声带。声带应该完全外展，声门打开。如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。如发生声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时张开。如还不张开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。如过度供氧后仍不张开，可用肌松剂。 10、继续插入气管导管直至气囊刚好越过声带。如果插入过程遇到阻力，可先试着用力压住甲状软骨使喉部往甲状软骨方向移动。如不成功，可用MAILL钳夹住气管导管末端，把末端送入喉部。 11、小心取出喉镜，给气囊充气。 12、检查气管导管位置。如果怀疑气管导管的位置，在移动或重新插管之前用喉镜观察喉部。 13、用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内。需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。 14、如果呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。气囊放气，重新调整位置后，听诊呼吸音确保达到预期效果。 15、固定气管导管。 16、必要时接人工呼吸机。 第一次气囊充气时，应用最小漏气技术。 气管切开术
气道管理
气道管理 指南： 1 多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)--------ERAS 2 ASA 2013年困难气道管理指南解读_刘鲲鹏 3 胸外科围手术期气道管理专家共识_2012年版_支修益 4 小儿麻醉气道和呼吸管理指南-2016 5 急诊气道管理指南 2016《岭南国际气道管理论坛》 ----第五届《气道管理南北大讲堂》 ---第九届《困难气道处理使用新技术培训班》 广州中医药大学第一附属医院建立了国内首个《起到工具展览室》，收集了国内外600多件气道工具，创建了国内首个《气道管理培训学校》。 培训班课程内容： 手术室演示+专题讲座+模型演练+病例讨论+软镜比赛+动物演练 课程安排： 临床演示 1 喷射通气的临床应用演示 2 可视插管软镜的临床应用演示（备用清醒插管） 3 I-gel 复合软镜联合插管演示 4 Ue光导管芯或Clarus的临床应用 5 光棒的临床应用演示
6 可视气道导管演示 7 喉罩盲探插管演示 8 超声与气道演示 专题演讲： 1 声门上喷射通气 2 从黄帝内经到困难气道处理思路 3 逆行插管和急救 4 喉罩与困难气道处理 5 美国困难气道的培训 6困难气道新进展 7 困难气道实践与羟考酮临床应用 8 胸科患者困难气道的挑战与处理策略 9 打开未预料的困难气道之门的新钥匙 10 头颈颌面部手术患者围术期困难气道管理 11清醒插管是处理预料困难气道的金科玉律？ 12 光棒的使用技巧 13 一例巨大甲状腺肿瘤患者的气道处理 14 困难气道病例及思路分析 病例讨论：4个 Workshop 1 可视插管软镜应用，双腔管定位及封堵管的应用 2 喉罩I-GEL系列的应用+Aintree