肝脏损伤的诊治进展(最新、精品)

肝损伤概述
肝脏损伤的流源自文库病学 统计发现：肝脏损伤（liver injury） 发生率在腹部损伤中仅次于脾脏、小肠创伤而居第3位， 约占20%～30%。
肝脏损伤为腹部损伤患者的主要死因，死亡率10%～20%；
若合并近肝静脉损伤，死亡率可高达50%～80%。
提
纲
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概
述
肝损伤分类与分级 肝损伤诊断 肝损伤治疗 并发症治疗
肝损伤治疗 手术方式选择
4.损伤控制性手术（DCS）：肝周纱布填塞
纱布填在肝周， 不可直接填塞肝 创面
肝损伤治疗 手术方式选择
5 合并主干静脉或下腔静脉的处理： 少见，处理棘手。 先肝周填塞纱布，全肝血流阻断， 再显露修补损伤静脉破裂口。 此种情况出血多较汹涌，且有并发 空气栓塞可能，死亡率高达80%
手术治疗的基本原则： 仔细而彻底的止血； 清除无生机的肝组织； 充分而有效的引流。
肝损伤治疗 手术方式选择
1.单纯缝合修补：AAST- Ⅰ/Ⅱ级,单纯缝合或填塞大
网膜及止血材料。 2.肝切除术： AAST- Ⅲ / Ⅳ 级，清创性肝切除术。 3.肝动脉结扎术：动脉出血难控制时，可考虑实施。
肝损伤治疗 手术方式选择
正确诊断：有无肝损伤，损伤的程度；有无腹膜后血肿；有 无腹腔合并伤等； 程度分级：AAST肝损伤分级的重要依据； 特殊要求：必须到放射科，有时需用造影剂； 致命缺点：对循环不稳定的病人，风险很大。（杀人机器）
肝损伤诊断
进展三： 诊断性腹腔穿刺术
优势：简单易行，无引导（超 声）能做、有引导更好。特别适 合基层医院。 不足：属于有创检查，有一定 的假阴性。腹膜后血肿易漏诊
III级或以下者如为多处损伤，其损伤程度则增加1级。 III级以上肝外伤为严重肝外伤。
肝损伤分级
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
Ⅵ级
肝脏撕脱
肝损伤分级
吴孟超院士分级法
I级：肝实质裂伤深＜1cm，范围小，含小的包膜下血肿； II级：裂伤深1～3cm，范围局限性，含周围性穿透伤； III级：裂伤深＞3cm，范围广，含中央型穿透伤； IV级：肝右离断、损毁，含巨大中央型血肿； V级：肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤。
黄志强院士分级法
Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm； Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支； Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或 其一级分支合并伤。
提
纲
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概
述
肝损伤分类与分级 肝损伤诊断 肝损伤治疗 并发症治疗
肝损伤诊断
临床思维
肝脏外伤
明确外伤史
腹痛、贫血， 腹膜炎
提
纲
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概
述
肝损伤分类与分级 肝损伤诊断 肝损伤治疗 并发症治疗
术后并发症
再出血
首选肝动脉造影栓塞
腹腔间室 综合征
腹腔引流，限制补液，腹腔开放等
感染
膈下感染、肝内感染 抗感染，超声引导下引流等 控制感染、通畅引流， 必要时ERCP＋ENBD
胆漏
结
语
早期诊断、准确评估、合理选择治疗方式是救治肝脏 外伤的基础。
肝脏损伤是诊治进展
肝胆胰外科 急性胰腺炎 2016.11
提
纲
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概
述
肝损伤分类与分级 肝损伤诊断 肝损伤治疗 并发症治疗
肝损伤概述
肝脏解剖与生理特点
肝脏是人体最大的实质性器 官（1200—1500g），隐匿 并固定在右上腹腔内。 相当于“小血库”：肝脏储 血约占总血量的14%，每分 钟血流量约1500—2000ml。 三个肝门： 1.第一肝门（入肝）： 肝动脉、门静脉、胆总管等； 2.第二肝门（出肝）： 在肝的后上方，3支肝静脉汇 入下腔静脉； 3.第三肝门（肝短静 脉）：在肝后方，3—5支肝静 脉直接汇入下腔静脉。 警示：1.肝外伤后主要是出血；2.肝周的血管及胆管均不能“轻易”结扎
手术治疗的关键：合理选择手术方式，及时运用损伤
控制理念和策略。
对于严重肝损伤患者的救治，需要麻醉、ICU等多学
科共同配合。
肝损伤概述
肝脏损伤的流行病学：常见原因 三 .战争： 1.第一次世界大战（1914-1918年）死亡1000多万人 2.第二次世界大战（1939-1945年）死亡5000 多万人， 其中前苏联损失2000多万人，德国1360万人，波兰约 600万人，美国40万人。 3.朝鲜战争（1950-1953年） 中国人民志愿军伤亡494127人，其中阵亡114084人， 伤员380043人。美军伤亡97141人， 其中阵亡19353人，伤 员77788人。
近年，非手术治疗肝损伤成功率超过85%；部分严重伤，成功率亦达50%。 非手术治疗过程应在严密观察下进行。
非手术指证：
(1)血流动力学稳定; (2)无需要处理的其它腹部损伤; (3)无腹膜炎体征; (4)具备严密的监护手段：生命体征监护＋FAST; (5)具备随时中转开腹的条件和准备。
肝损伤治疗 手术治疗
彩超、CT, 肝动脉造影
诊断性 腹腔穿刺
肝功 ALT/AST
肝损伤诊断
进展一：创伤超声重点评估法
(focused assessment with sonography for trauma FAST) 1995年Rozycki等提出FAST评估腹腔积血，其敏感性和特异性 分别为69%～90%和95%～100%。
肝损伤概述
肝脏损伤的流行病学：常见原因 常见原因 自然灾害：地震、台风、海啸、火山喷发等。 人为灾害：战争、交通事故、火灾、矿山灾难、凶杀、自残 等。
肝损伤概述
肝脏损伤的流行病学：常见原因 一 . 地震： 1556年陕西华县 死亡83万人 1976年唐山 死亡24.2万人 需要医疗急救的（不包括小伤及擦破伤）达70 .8万人 二 .交通事故： 中国每年交通事故50万起，因交通事故死亡10万人， 稳居世界第一。据统计，因交通事故每5分钟就有1人伤生 、每1分钟就有1人伤残。每年造成损失达数百亿元。酒驾入 刑后略有好转。
肝损伤治疗 手术方式选择
6 急症肝移植： 极重型肝损伤，如AAST-Ⅵ级，肝脏撕脱、移位。 快速切除肝脏，门腔分流，术后人工肝维持。急症肝移植。 然，病情急重，死亡率极高；肝源困难，仅有个案报告。
肝损伤治疗 手术方式选择
放置引流管： 肝损伤手术后，不论采用何种手术方式，均应放置1或 多根优质引流管（防堵、双套管引流管）
4.损伤控制性手术（DCS）：AAST- Ⅳ/Ⅴ级，波及多 个肝段，伴有主要血管（肝动脉、门静脉或其主要分支） 或近肝静脉损伤。病情危重。
1 术中
肝周 纱布填塞 或加 肝动脉结扎 防“死亡三 联”
2 ICU
液体复苏 生命支持
3 再手术
低体温
48—72小时 确定性手术 (取出纱布、 修补血管等)
死亡 三联
提
纲
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概
述
肝损伤分类与分级 肝损伤诊断 肝损伤治疗 并发症治疗
肝损伤治疗
治疗原则：早期诊断，正确评估，合理治疗
低压复苏
非手术治疗
限制性液体 防止低体温 监护＋FAST
保暖
动态观察
肝脏损伤 介入治疗 手术治疗 肝动脉造影＋栓塞 多种手术方式
开放手术
损伤控制性手术 （DCS）
肝损伤治疗 非手术治疗
FAST是筛查腹腔积血首选方法，尤其是对血流动力学不稳定或已
休克的闭合性腹部伤患者； FAST筛查不受地点限制，方便快捷；对大多数血流动力学稳定的肝 损伤患者，FAST动态评估可作为非手术治疗的重要监测手段。 缺点：精确度不及CT.
目前FAST已成为创伤患者急诊处置的标准流程。
肝损伤诊断
进展二： CT的价值与合理应用
肝功ALT,AST间接反映肝脏是损伤程度
肝损伤诊断
早期诊断与伤情评估是成功救治严重肝外伤的基础
(1) 是否有肝外伤或腹腔内其他实质脏器伤； (2) 腹腔内出血的的状况：出血已经停止或仍在出血； (3) 肝外伤的大致分级； (4) 有无其他合并伤，特别是腹腔内空腔脏器伤；
(5) 血流动力学情况和生命体征是否稳定。
肝损伤分类
68.8-90%
钝器伤：车祸伤
按致伤因素
锐器伤：刺伤
肝脏外伤
按伤口情况
闭合性损伤
开放性损伤
肝损伤分类
肝 损 伤 病 理 分 类
被膜下 破裂
损伤在肝实质边缘，被膜完整，形 成被膜下血肿
中央型 破裂
真型 破裂
损伤在肝实质内，血肿形成
损伤在肝实质，被膜破裂
肝损伤分级
1994年美国创伤外科学会(AAST)提出的肝脏伤分级标准是 迄今最为详细的分类方法，被广泛采用。（主要靠CT）