脓毒血症诊断和治疗

菌血症
血源性感染真菌 败血症
寄生虫
病毒 其他
其他 SIRS 创伤
烧伤 胰腺炎
全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系
脓毒症的诊断标准
感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下 列某些征象 一般特点
发热或者体温过低 心动过速 呼吸急促 精神状态改变 无法解释的高糖血症
Vincent JL, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173:256-63
复查：血常规：WBC29.42×109/L，N89% HGB 6.0g CRP >200mg/l 急诊生化：BUN19.88mmol/L,Cr154ummol/L
既往肝癌（胆管、肺、骨转移）。
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体格检查及理化检查：
T39.8℃，P116bpm，BP136/70mmHg，R23bpm， 神清，精神软，皮肤巩膜中毒黄染，留置鼻胆管通畅，可见黄色胆汁流出，双肺呼吸音
粗，未闻及啰音，心腹阴性，双下肢浮肿。
入院后查： 血常规：WBC5.08×109/L，N83.6% HGB7.1g CRP 135.9mg/l PCT2.35ng/ml 急诊生化：BUN14.4mmol/L,Cr83ummol/L r-GGT 371U/L
脓毒血症诊断和治疗
一些相关知识定义
菌血症：血中有细菌，血培养证实。是细菌由 局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可 查到细菌。
败血症：血中有微生物或其毒素。是指致病菌 侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而 发生的急性全身性感染。
全身炎症反应综合征(SIRS , 1991年) 病人符合以下至少两项:
器官功能障碍一些普遍使用的标准
严重脓毒症
▪ 严重脓毒症 并发一个或以上器官功能衰竭的脓毒症
▪ 脓毒症休克 尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低 血压。
严重脓毒症
心血管：S≤90mm Hg，或平均动脉压≤70mm Hg，对静脉 补液无反应
肾：<0.5ml/kg/1h，尽管已有足够的液体复苏 呼吸：PaO2/FiO2≤250，如果肺为唯一的功能障碍的器
脓毒症的诊断标准
炎症参数
白细胞过多或者过少 C反应蛋白 (CRP) 增高(比正常高2个标准差) 降钙素原 (PCT) 增高(比正常高2个标准差)
组织灌注参数
无法解释的高乳酸血症 毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑
脓毒症的诊断标准
器官功能障碍参数
无法解释的低氧血症 急性少尿 凝血异常 肠梗阻 高胆红素血症 血小板减少
个体的免疫反应状态
• 脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过
O 各种评分系统来评价
• 最常用的是序贯器官衰竭评分 这个评分系统与APACHEⅡ和简化的急性生理评分(SAPS) 不同，只评价死亡的风险, 而不将MODS的各种程度个体化
脓毒症的治疗
▪ 早期定向目标治疗 ▪ 活化C蛋白 ▪ 加强胰岛素治疗 ▪ 小剂量肾上腺功能替代治疗 ▪ 低流量机械通气
脓毒症的特点
▪ 代谢改变
许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究, 试图解决脓毒症休克时细胞代谢的改变
脓毒症休克时氧耗的缺陷 Fink引入 “细胞病理性低氧” 这一概念, 解
释了体液复苏后细胞代谢仍然异常的情况
▪ 血流动力学改变和代谢改变的作用共同存 在
基本病史：
结合案例
患者，男，67岁。
因“畏寒寒颤发热1小时”入住急诊科。
尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时 （ S<90mmHg ， 或 比 患 者 平 时 的 血 压 降 低 40mmHg）；或
输液或血管活性药物维持下平均动脉压 《60mmHg
毛细血管再充盈时间》2s 高乳酸血症 乳酸》3mmol/l 尿量减少
四肢厥冷或皮肤花斑
影响脓毒症的发展以及结局的因素可以 用PIRO分类
R 全身不适, 体温, 心率, 呼吸频率
WBC, CRP, PCT, APTT
O 血压, 尿量, Glasgow昏迷指数
氧合指数, 肌酐, 胆红素, 血
•年小龄板参与调节机体对脓毒症的反应
P •病史也是一个因素, 如肝硬化或接受免疫抑制治疗
•遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用, 并 且调节个体对治疗的反应
官，≤200 血液：血小板计数<8万/l，或比最高值降低50％ 不能解释的代谢性酸中毒：pH≤7.30或BE≥5.0 mEq/L，
血浆乳酸>1.5倍正常值高限 足够液体复苏：PAWP≥12mm Hg，或CVP≥8mmHg
脓毒症休克：其它原因不可解释的， 以低血压为特征的急性循环衰竭状态， 是严重脓毒症的一种特殊类型。包括：
▪ 不同个体对感染的反应是不同的, 同一病人在不同时间 的反应也不同
▪ 机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现
R 与否，以及白细胞, C反应蛋白, 和PCT等指标上升的程
度来评价 ▪ 然而, 这些指标都不是脓毒症特异的, 在其它情况下也
会发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。 ▪ 基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应
发热或者体温过低：体温 > 38C或 < 36C
心动过速：心率 > 90次/min
呼吸急促或过度通气：R mm Hg
>
20次/m或PaCO2
<
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白细胞过多或过少：WBC > 12.0 109/L或 < 4.0 109/L或幼稚细胞 > 10%
ACCP/SCCM共识会议
定义
▪ 脓毒症（sepsis）：是指由感染引起的全 身炎症反应综合征。
•大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相
关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和TLRs的改变等
▪ 感染的特点由微生物种类、感染源决定
I ▪ 结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定 PROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒 症：泌尿系感染28天内的病死率是21%, 肺部感染 34%(p<0.01)
P (predisposing factor)易患因素 I (infection)
感染 R (response)
机体反应 O (organ dysfunction)
器官功能障碍
PIRO概念
临床
其他检查
P 年龄, 酗酒, 激素或免疫抑制剂
免疫学监测, 遗传因素
I 部位特异性(如肺炎, 腹膜炎) 学
X-线, CT扫描, 细菌