特重大疾病医疗救助申请书

海原县农村特重大疾病医疗救助申请书

海原县民政局：

我叫，年龄，民族，户主，家有口人，住址乡（镇）村，由于我患病，在医院治疗，花费元，经新型农村合作医疗管理中心报销元，剩余元。

因病治疗花费较大，致使家庭生活十分困难，申请特重大疾病医疗救助。

申请人：

申请时间：

此表装入农村特重大疾病医疗救助档案

海原县医疗救助家庭收入状况调查及审批表

救助。

2、本表一式两份，乡镇（街道办）一份、民政局一份存档。