急性脑梗死溶栓流程图
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急性脑梗死溶栓流程及临床实践 ppt课件
ppt课件
中华内科杂志Chin J Intern Med, 2012.10, 51(12)
14
跨学科合作
溶栓过程涉及神经科医师、急诊科医师、放射科医师、 人员、EMS和管理人员
护士、技术
有序的团队合作的实施对急性缺血性卒中的治疗是至关 重要的
ppt课件
Stroke 2011;42:2983
15
需求： • 政府、非政府机构(含公众媒体) • 人力、财力及可持续性问题
徐安定，中国卒中杂志，2014年第9卷第6期：522-528 Chen S, et al. Neurol Res. 2013 Jun;35(5):522-8 ppt课件
21
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阻碍因素及改进：院前延误
需要 • 政府部门 • 学术团体／组织 困难： • 单一医疗中心难以解决
4
4
临床评估
一套有序的用于急诊评估疑似卒中的流程（ⅠB）
一套实用的神经功能评估量表（NIHSS）（ⅠB）
一些必须的 实验室检查（血常规、凝血、血生化） （ⅠB） 一次心电图（ⅠB） 怀疑急性心脏或肺部疾病时，行胸片（IIb B）、血气
ppt课件
Stroke. 2013; 44(3): 870-947
我国“十一五”期间的研究显示：
16%在发病3h内被送到医院 1.3%接受静脉rt-PA溶栓 • 发病2h内到达医院rt-PA溶栓率： – 美国 70% – 中国 9% • 我国DNT 115 分钟，CTNT 86分钟 • 我国DNT＜60分钟仅占7%，美国27%
DNT：到达急诊至使用rt-PA时间；CTNT：从影像检查到溶栓治疗时间
知情谈话需要时间 [美国AIS静脉溶栓无须知情谈话同意，如家属不同意溶栓则需
急性脑梗塞动脉溶栓流程图
通点滴装置 3. 全身肝素化 4. 5F猪尾导管先接加压点滴装置排空后
经鞘管送入股动脉达主动脉弓行弓上 造影 5. 插入导丝挺直猪尾管后退出管鞘. 6. 改用5F单弯接加压滴管排空后经鞘管 插 入 ; 选 择 责 任 病 灶 侧 ICA 正 侧 位 .VBA 正 侧 位 . 必 要 时 顺 序 行 全 脑 血 管造影.
3.有出血史. 4.临床表现很快出现明显改善. 5.2M内有颅内或脊柱手术史 6.治疗前收缩压＞200或舒张
压＞90mmHg 7.血管造影示近端大血管完全
闭塞. 8.单纯感觉障碍或济失调.
急性发作有中枢定位CT扫描阴性患者
术前谈话签手术同意书
急诊室或病房紧急准备 1.血常规.生化.出凝血时间ECG.胸片 2.备皮 3.鲁米那末0.1 IM
急性脑梗塞动脉溶栓流程图
.
适应症
忌症禁
1. 有明显神经功能障碍。 CT结果阴性.
2. 凝血功能无异常.
3. ＜80岁.无严重心.肝 脏病.肾功正常.
4. ICA＜6h.VBA＜12h.
5. 部分因房颤或其它原 因造成的脑梗塞.
6. 有家属同意.
1.活动性颅内陈规出血. 出血素质或出血性疾病.
2. 颅内动脉瘤.AVM.肿瘤.可 疑HAS.
进 入 DSA 介入中心
一. 建立静脉通道.生命征监 测.控制血压.吸氧.导尿.碘过 敏试验.必要时加用镇静剂. 二. 物品准备: 1.手术单 2.器械包 3.碘伏消毒液 4.欧乃派克 5.导管鞘包 6.造影导管 7.鞘管.导管加压滴注装置2. 8.肝素注射 9.尿激酶 10.鱼精蛋白注射液
1. 腹股沟消毒铺巾 2. 18G穿剌针作股动脉穿剌.置5F鞘管.接
对病变.将导管送至梗塞 部位.如有困难或危险应尽量靠近
经鞘管送入股动脉达主动脉弓行弓上 造影 5. 插入导丝挺直猪尾管后退出管鞘. 6. 改用5F单弯接加压滴管排空后经鞘管 插 入 ; 选 择 责 任 病 灶 侧 ICA 正 侧 位 .VBA 正 侧 位 . 必 要 时 顺 序 行 全 脑 血 管造影.
3.有出血史. 4.临床表现很快出现明显改善. 5.2M内有颅内或脊柱手术史 6.治疗前收缩压＞200或舒张
压＞90mmHg 7.血管造影示近端大血管完全
闭塞. 8.单纯感觉障碍或济失调.
急性发作有中枢定位CT扫描阴性患者
术前谈话签手术同意书
急诊室或病房紧急准备 1.血常规.生化.出凝血时间ECG.胸片 2.备皮 3.鲁米那末0.1 IM
急性脑梗塞动脉溶栓流程图
.
适应症
忌症禁
1. 有明显神经功能障碍。 CT结果阴性.
2. 凝血功能无异常.
3. ＜80岁.无严重心.肝 脏病.肾功正常.
4. ICA＜6h.VBA＜12h.
5. 部分因房颤或其它原 因造成的脑梗塞.
6. 有家属同意.
1.活动性颅内陈规出血. 出血素质或出血性疾病.
2. 颅内动脉瘤.AVM.肿瘤.可 疑HAS.
进 入 DSA 介入中心
一. 建立静脉通道.生命征监 测.控制血压.吸氧.导尿.碘过 敏试验.必要时加用镇静剂. 二. 物品准备: 1.手术单 2.器械包 3.碘伏消毒液 4.欧乃派克 5.导管鞘包 6.造影导管 7.鞘管.导管加压滴注装置2. 8.肝素注射 9.尿激酶 10.鱼精蛋白注射液
1. 腹股沟消毒铺巾 2. 18G穿剌针作股动脉穿剌.置5F鞘管.接
对病变.将导管送至梗塞 部位.如有困难或危险应尽量靠近
急性脑梗塞溶栓ppt课件
冠心病 心房纤颤
高血压病？
缺血性卒中早期评估
关键时间救治点的掌控
评价内容
➢ NIHSS ➢ 血液学 ➢ EKG ➢ 影像学
指南首次引入急诊流程时间控制的概念，把患者 到院至用药时间（DNT）作为指南的重要内容 溶栓时间窗内的患者，静脉溶栓治疗是缺血性卒 中急性期最基本、有效的治疗
脑梗塞急性期静脉溶栓治疗 rt-PA溶栓流程
脑梗死急性期静脉溶栓的操作流程 脑梗死溶栓病例及总结
凝血生理机制
爱通立药物作用机理
1.爱通立与血 栓上的网状纤 维蛋白结合
3.纤溶酶将血栓 上的纤维蛋白网 打断，血栓崩解
®
2.爱通立 将纤 溶酶原活化成 纤溶酶
4.作用完成后纤溶 酶与-抗纤溶酶结 合，失去活性
出血的处理
溶栓最大的障碍--时间窗 时间就是大脑！
公众教育
院前转运
急诊通道
诊治流程
WITH A STROKE， TIME LOST IS BRAIN LOST.
越早接受溶栓治疗效果越好：时间的重要性
荟萃分析 ECASSΙΙΙ，ATLANTIS，NINDS和EPITHET 研究，研究显示：溶栓时间越早，预后越好； 4.5小时内溶栓，收益最大
4.0
最9大5%的CI受益
平均值
3.0
95%CI的OR值
2.0
最大获益
1.0
更优
安慰剂更 rt-PA
优
0.0 60
60
90
90
180
180
272070
发病到溶栓的时间（分钟）
360
360
3月时预后良好的模型预测的OR值 （按症状发作到溶栓的时间，rt-PA治疗的病人与安慰剂治疗的病人比较）
高血压病？
缺血性卒中早期评估
关键时间救治点的掌控
评价内容
➢ NIHSS ➢ 血液学 ➢ EKG ➢ 影像学
指南首次引入急诊流程时间控制的概念，把患者 到院至用药时间（DNT）作为指南的重要内容 溶栓时间窗内的患者，静脉溶栓治疗是缺血性卒 中急性期最基本、有效的治疗
脑梗塞急性期静脉溶栓治疗 rt-PA溶栓流程
脑梗死急性期静脉溶栓的操作流程 脑梗死溶栓病例及总结
凝血生理机制
爱通立药物作用机理
1.爱通立与血 栓上的网状纤 维蛋白结合
3.纤溶酶将血栓 上的纤维蛋白网 打断，血栓崩解
®
2.爱通立 将纤 溶酶原活化成 纤溶酶
4.作用完成后纤溶 酶与-抗纤溶酶结 合，失去活性
出血的处理
溶栓最大的障碍--时间窗 时间就是大脑！
公众教育
院前转运
急诊通道
诊治流程
WITH A STROKE， TIME LOST IS BRAIN LOST.
越早接受溶栓治疗效果越好：时间的重要性
荟萃分析 ECASSΙΙΙ，ATLANTIS，NINDS和EPITHET 研究，研究显示：溶栓时间越早，预后越好； 4.5小时内溶栓，收益最大
4.0
最9大5%的CI受益
平均值
3.0
95%CI的OR值
2.0
最大获益
1.0
更优
安慰剂更 rt-PA
优
0.0 60
60
90
90
180
180
272070
发病到溶栓的时间（分钟）
360
360
3月时预后良好的模型预测的OR值 （按症状发作到溶栓的时间，rt-PA治疗的病人与安慰剂治疗的病人比较）
代建峰急性脑梗死静脉溶栓流程ppt课件
❖ 识别卒中 公共教育
❖ 院前 紧急送至急诊
❖ 院内 急诊团队快速评估
❖ 影像 快速完成 CT
❖ 治疗 tPA ,卒中单元, 新的急性期治疗方法
总结
缺血性卒中治疗和预防任重而道远！ 规范化诊治的理念+组织化管理的模式很重要！
缺血性卒中的规范化诊断 ： 病因诊断
• 第一步
规范化的急诊流程 和预防方案
Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154
第三步：
从规范化理念 到组织化管理
到持续化改进
❖ 建立院内卒中规范急诊管理体系 ❖ 基于临床+CT平扫选择病人的rtPA溶栓 ❖ 记录关键时间点：发病时间（或最后正常时间）、
到院时间、CT时间、用药时间
目标：优化流程、多学科协作、控制DNT≤60分钟
急性脑梗死诊断和治疗： 规范化
Step 3
从规范化理念到组织化管理
Step 2 规范化治疗： 急诊流程和预防方案 Step 1 缺血性卒中的规范化诊断： 病因诊断
第一步： 卒中的规范化诊断
缺血早期征象
MCA高密征
豆状核模糊
缺血早期征象
脑沟消失
分水岭梗死：低灌注
前分水岭
后分水岭
禁用钙离子阻滞剂，禁用降压治疗 补液治疗：晶体、5小时) ❖规范剂量 (0.9mg/kg)，用法 ❖ 溶栓后血压、NIHSS评分监测 ❖ 溶栓后颅内出血的分型和处理 ❖ 抗血小板或抗凝药物的启动
卒中组织化治疗流程
Kennedy et al. Current Neurology and Neuroscience Reports, 2004
急性脑梗死静脉溶栓流程
❖我国每年新发脑卒中患者200万1
❖ 院前 紧急送至急诊
❖ 院内 急诊团队快速评估
❖ 影像 快速完成 CT
❖ 治疗 tPA ,卒中单元, 新的急性期治疗方法
总结
缺血性卒中治疗和预防任重而道远！ 规范化诊治的理念+组织化管理的模式很重要！
缺血性卒中的规范化诊断 ： 病因诊断
• 第一步
规范化的急诊流程 和预防方案
Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154
第三步：
从规范化理念 到组织化管理
到持续化改进
❖ 建立院内卒中规范急诊管理体系 ❖ 基于临床+CT平扫选择病人的rtPA溶栓 ❖ 记录关键时间点：发病时间（或最后正常时间）、
到院时间、CT时间、用药时间
目标：优化流程、多学科协作、控制DNT≤60分钟
急性脑梗死诊断和治疗： 规范化
Step 3
从规范化理念到组织化管理
Step 2 规范化治疗： 急诊流程和预防方案 Step 1 缺血性卒中的规范化诊断： 病因诊断
第一步： 卒中的规范化诊断
缺血早期征象
MCA高密征
豆状核模糊
缺血早期征象
脑沟消失
分水岭梗死：低灌注
前分水岭
后分水岭
禁用钙离子阻滞剂，禁用降压治疗 补液治疗：晶体、5小时) ❖规范剂量 (0.9mg/kg)，用法 ❖ 溶栓后血压、NIHSS评分监测 ❖ 溶栓后颅内出血的分型和处理 ❖ 抗血小板或抗凝药物的启动
卒中组织化治疗流程
Kennedy et al. Current Neurology and Neuroscience Reports, 2004
急性脑梗死静脉溶栓流程
❖我国每年新发脑卒中患者200万1
急性脑梗死静脉溶栓 ppt课件
•
？突发神经功能缺损； ？临床特点 + 头部影像学检查 ； ？确定卒中的性质、部位、严重程度； ？同时鉴别诊断 ； ？病因诊断 ； ？对因治疗 ；
24
确定卒中发生时间
• 卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。
• 因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作 时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管 病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错 误。
20
口服华法林，INR ＜1.7的患者，在病3-4.5小时 给与静脉溶栓，可能安全有效(Class IIb, Level of Evidence B)
基线NIHSS＞ 25分的患者，在病3-4.5小时给 与静脉溶栓， 疗效未知(Class IIb, Level of Evidence C)
21
卒中发病前口服单联抗血小板药物的患者，可以 溶栓(Class I, Level of Evidence A) 卒中发病前口服双联抗血小板药物（例如阿司匹 林联合氯吡格雷）的患者，可以溶栓(Class I, Level of Evidence B)
8
r-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物
AHA/ASA指南： 对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病4.5h 内给予rt-PA溶栓治疗
中华医学会指南： 对缺血性脑卒中发病4.5h内的患者，应根据适应症 严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗
ESO指南： 推荐缺血性脑卒中发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗
保护缺血半暗带区的神经元是急性脑 梗死治疗成功的关键。
4
缺血半暗带
1 分钟
5
再灌注是唯一挽救半暗带的方法
溶栓治疗
建立再灌注，挽救处于 半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织
？突发神经功能缺损； ？临床特点 + 头部影像学检查 ； ？确定卒中的性质、部位、严重程度； ？同时鉴别诊断 ； ？病因诊断 ； ？对因治疗 ；
24
确定卒中发生时间
• 卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。
• 因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作 时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管 病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错 误。
20
口服华法林，INR ＜1.7的患者，在病3-4.5小时 给与静脉溶栓，可能安全有效(Class IIb, Level of Evidence B)
基线NIHSS＞ 25分的患者，在病3-4.5小时给 与静脉溶栓， 疗效未知(Class IIb, Level of Evidence C)
21
卒中发病前口服单联抗血小板药物的患者，可以 溶栓(Class I, Level of Evidence A) 卒中发病前口服双联抗血小板药物（例如阿司匹 林联合氯吡格雷）的患者，可以溶栓(Class I, Level of Evidence B)
8
r-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物
AHA/ASA指南： 对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病4.5h 内给予rt-PA溶栓治疗
中华医学会指南： 对缺血性脑卒中发病4.5h内的患者，应根据适应症 严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗
ESO指南： 推荐缺血性脑卒中发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗
保护缺血半暗带区的神经元是急性脑 梗死治疗成功的关键。
4
缺血半暗带
1 分钟
5
再灌注是唯一挽救半暗带的方法
溶栓治疗
建立再灌注，挽救处于 半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织
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推注，其余90%药
物溶于100ml的生 尿激酶100万～150万
理盐水，持续静脉 IU，溶于生理盐水100
滴注 1 h，用药期 ～200ml，持续静脉滴
间及用药24 h内应 注30min，用药期间应
严密监护患者
严密监护患者。
脑出血 收住院， 一般治疗 调控血压 止血药物
神经细胞保 护剂 中成 药治疗 处 理并发症
ห้องสมุดไป่ตู้
TIA 留观或收住院 ，一般治疗、 抗血小板聚集 药物、（阿司 匹林肠溶片 300mg，嚼服 ；氯吡格雷 300mg，嚼服 ）神经细胞保 护剂、调控血 压、活血化瘀 中药、健康指 导。
ABCD2评分＞4 分，在4.5小时 内症状仍不恢复 者应考虑溶栓治 疗。
急性缺血性脑卒中
蛛网膜下腔出
收住院，评估符合
有手术指征 者行外科手 术
溶栓中应密切监测神经功能状态 ，BP，HR； （1）测血压q15min×2h ，其 后 q30min×6h，其后 q60min×16h ； （2）测脉搏和呼吸q1h×12h， 其后q2h×12h； （3）神经功能评分q1h×6h， 其后q3h×72h；
若神经症状体征恶 化，新发头痛，急性高 血压，恶心和呕吐
急性脑梗死
溶栓流程图
杨道迪
疑似脑卒中患者：①一侧肢体（伴或 不伴面部）无力或麻木； ②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言 困难；④
双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕 吐；⑦ 既往少见的严重头痛、 呕吐；⑧意识障碍或抽搐。
到现场后立即 评估生命体征：T、P、R、Bp、SaO2 ；
血
溶栓标准者，患者
收住院，一般
或家属签署知情同
治疗 调控血压
意书，尿激酶150
抗脑血管痉挛
万u或rt-PA药物
药物 止血药
溶栓。
物 神经细胞保
护剂 中成药
治疗 处理并发
症 血管内介
入治疗 有手术
rt-PA0.9mg/kg(最 大剂量为90mg) 静
指征者行外科 手术
脉滴注，其中10%
在最初1min内静脉
3.呼之无法应，无脉搏； ——心肺复苏。
1. 保持呼吸道通畅，吸氧、静脉通路建立。 2.严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化。 3.控制血压：脑卒中时可能出现反应性高血压，由于院前的条件有限 ，时间短暂，不宜使用降压药品。血压过高或过低时，可适当选用缓 和的升压药或降压药，使血压逐渐降低至160／90mmHg上下。 4.降低颅内压：急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞 米（速尿）、地塞米松静注，以上药物可配合使用。以及保护脑细胞 药物应用。
症状：意识、瞳孔、言语、肢体活动度 ；
体格检查：脑膜刺激征、病理征、肌力 ；
既往史：追问有无高血压、心脏瓣膜病 、长期动脉硬化病史及服用药物史，特 别法华林；
确定发病时间和记录就诊时间；院前量 表评估：辛辛那提院前卒中量表（ CPSS）或洛杉矶院前卒中评估。
1.气道阻塞； 2.呼吸异常，频率变化； ——清除气道异物，保持 气道畅通，吸痰；必要时 气管插管或气管切开。
5.联系急诊说明病情。 以上检查10分钟内完成，尽快转运，送入急诊绿色通道。
建立绿色通道
1. 病史采集和体格检查，初步评估（神经系统相关检查、NIHSS评分、绝对 禁忌症排除）。 2. 行血常规、肝肾功、电解质、血脂血糖、凝血五项、心肌标志物、血气分 析、血型、CT、MRI（DWI像）、心电图等检查 3. 测量生命体征 4.如果评估患者为脑卒中，有溶栓可能，与家属初步沟通。 5. 急性期伴脑水肿者可用20%甘露醇静脉滴注，或呋塞米（速尿） 、地塞米 松静注，保护脑细胞药物等。必要时通知神经内科医生联合抢救（45分钟内 完成） 6. 护理组留置针（肘静脉）开放通道，两条通道，一条是rt-PA的专用线， 注射后盐水封管，同时用于抽血化验。第二条是静脉通道的“生命线”，主 要是静脉给药及液体。
评价新发的神经功能 缺损；安排急诊CT； 急查相关实验室检查 ，考虑继续或停止静 脉溶栓，
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