脑深部电刺激

帕金森患者接受DBS治疗的标准*
确诊为原发性帕金森病 对左旋多巴曾有良好反应，且保持至目前 出现药物调整无法控制的严重症状 运动波动和/或严重异动症 认知能力正常（无痴呆） 合理的手术期望值和良好的家庭支持条件 可进行神经刺激器程控
*被普遍接受的标准
不适合接受DBS治疗帕金森病患者标准 (1)
X 帕金森患者：
– 手术能够缓解的症状是否是引起病人功能障碍的主要原因 – 确认其他可能的引起功能障碍的原因 – 预估手术缓解主要症状的可能性 – 估计个体可能的手术风险和并发症 – 建立不同水平的手术能达到的功能康复的目标 – 病人对于手术的期望值
• 年轻患者出现轻度运动波动，影响其工作的可以考虑相对较早 年轻患者出现轻度运动波动， 期接受手术治疗
UPDRS Hoehn & Yahr Single-dose L-dopa Test Hand/ arm X 2 Walk X 2 Dyskinesia/ Dystonia RS
CAPSIT-PD Core Assessment Program for Surgical Interventional Therapies in Parkinson’s Disease， G-L Defer, et al. Mov Disor 1999;14(4):572-584
• 接受左旋多巴疗法4-6年（帕金森病）
– >40%的患者出现运动波动症状1 – >40%的患者出现异动症1
•
接受左旋多巴疗法10年后（帕金森病）
– >80%的患者出现运动并发症
1. Ahlskog JE et al, 2001 2. Hubble JP et al, 1989
当疾病症状已非单纯药物可以控制时，应当考虑 接受DBS手术治疗
认知测试 认知测试
MRI T-1 3D
临床教育
临床评估 没有变化的药物治疗
临床评估
临床评估 6月 月
临床评估 12月 月
临床评估 24 月
-3 月
如果药物调整
DBS治疗 DBS治疗
CAPSIT-PD Core Assessment Program for Surgical Interventional Therapies in Parkinson’s Disease， G-L Defer, et al. Mov Disor 1999;14(4):572-584
• 对左旋多巴无反应或反应不良 • 继发性帕金森并或帕金森综合症 • “开”期状态不佳
X 明显的认知障碍
Mattis痴呆量表
X 无法治疗的抑郁症或其他精神病 X 不愿或无法配合手术的进行 X 不愿或无法配合术后随访
*Product technical manual must be reviewed prior to use for detailed disclosure.
不适合接受DBS治疗帕金森病患者标准(2)
X 整体健康状况不佳 X 神经外科手术风险大
X X X X 脑损伤 严重脑萎缩 凝血病 无法控制的高血压
X 需接受透热疗法 X 禁忌症：
X X X X 糖尿病 免疫抑制 已植入心脏起搏器 需反复进行MRI
*Product technical manual must be reviewed prior to use for detailed disclosure.
1. Charles PD et al, 2002
试验： L-DA 试验：预估手术效果
DBS治疗效果好的运动症状 DBS治疗效果好的运动症状 • • • • • • • 剂末运动不能和药效缩短 药物峰值浓度药效理想但药效很快消退 药物峰值浓度药效理想但出现不能预料的 关期 开关现象 对多巴治疗有反应的冻结现象 关期异动症；双相异动症 药物达到峰值浓度时，出现舞蹈样异动 DBS治疗效果不确定的症状 DBS治疗效果不确定的症状 • • • • • • 对左旋多巴没有反应的吞咽困难 对左旋多巴没有反应的发音困难 性欲问题 便秘；尿失禁 认知障碍；抑郁；精神病 睡眠障碍
原发性帕金森病是DBS治疗前提
• 确诊为原发性帕金森病是接受DBS治疗最重要的前提 • UK脑库的诊断标准
– >帕金森病的症状诊断 – >帕金森病的排除标准 – >帕金森病的支持性诊断标准
1. Ahlskog JE et al, 2001 2. Hubble JP et al, 1989
当疾病症状已非单纯药物可以控制时，应当考虑 接受DBS手术治疗
• “严重的运动障碍症状”
– 一天3或3小时以上 一天3
– 不满意 症状控制 – 左旋多巴所致“剂末现象 剂末现象” 剂末现象
• “关” 期 伴随严重的 运动症状 和/或 • “开” 期伴 异动症
当疾病症状已非单纯药物可以控制时，应当考虑 接受DBS手术治疗
• “抗帕金森病药物优化调整后”
– 5次或以上/日 服用左旋多巴类药物 次或以上/ – 服药种类 (3种或3种以上) – 服用 COMT 抑制剂 – 无法忍受药物的副作用 副作用
DBS患者评估流程图 DBS患者评估流程图
发病5 发病5年以上考虑进行手术
对L-dopa反应 反应
临床症状
MRI检查 检查
不符合PD标准 不符合PD标准 PD
符合PD的诊断标准 符合PD的诊断标准 PD
认知 痴呆 抑郁等
排除手术候选人 认知测试
最佳的药物调整
MRI T-2 MRI T-1 3D MRI T-1 3D
脑深部电刺激 病人选择
成功DBS治疗的关键
1. 正确的病人选择 2. 精确的DBS系统植入 3. 最佳的病人管理： ——最佳的脑起搏器程控 ——与DBS相配合的药物调整 ——手术副作用控制 ——病人教育和支持
正确进行病人选择的重要性
• 只有正确的病人选择才能保证DBS治疗的最佳效果 • 既往的经验也证实，只有选择好的病人，才有可能有 好的治疗效果。
病程长短直接影响到DBS治疗的疗效
100%
DBS期望 DBS期望 治疗时机
50%
DBS现行 DBS现行 治疗时机
55岁以上人群 岁以上人群 1.7%的发病率 1.7%的发病率
出现临床症状
20%
0%
没有临床症状
I
II
III IV
V
患者症状的状态 (Hoehn & Yahr)
患者的年龄
Adapted from E. Mora presentation
左旋多巴冲击试验
• • • • • • • 有效帕金森病患者术前评估 以左旋多巴替代多巴胺激动剂3 以左旋多巴替代多巴胺激动剂3-5天 手术前一晚停止服用抗帕金森药物（使患者处于“ 期状态） 手术前一晚停止服用抗帕金森药物（使患者处于“关”期状态） 第二天上午进行帕金森症状评估 按左旋多巴冲击试验要求给药 在最佳“ 在最佳“开”期状态进行帕金森病症状评估 术前“ 期评估：UPDRS运动评分至少改善 运动评分至少改善30% 术前“开/关”期评估：UPDRS运动评分至少改善30%
患者年龄轻、病程短对DBS治疗效果好
患者年龄轻的患者，其 DBS治疗后的效果较年 龄大的好。 病程短的患者，其DBS 治疗效果较病程长的患 者好
选择病人的方法
• 预期手术是否成功的重要指标是帕金森病的症状必须对左旋多 预期手术是否成功的重要指标是帕金森病的症状必须对左旋多 巴敏感 – 采用左旋多巴试验（超域值剂量）观察症状的改善而预期手 术的疗效 • 尽管 尽管采取一种或者多种治疗措施，病人仍有长期应用L-dopa的运 一种或者多种治疗措施， 一种或者多种治疗措施 病人仍有长期应用L dopa的运 动并发症 – 病人处于严重的“关”阶段，或者异动症阶段。 – UPDRS运动评分（III）< 30分 – 至少一个肢体出现严重的异动，即UPDRS （IV） – 或者至少一个肢体有明显的震颤，UPDRS （III）的运动评 分的第20和21项 • 神经外科手术风险和禁忌症 – 需要衡量病人目前的功能和手术治疗的利弊
DBS 手术时机
• • • • 没有很多的资料论述理想的手术时机 目前多数是比较晚期的病人接受脑起搏器治疗 有实验显示DBS有神经保护作用，但尚未有完整的资料证实 目前认为手术的时机：出现主要症状的药物抵抗，预期DBS可以 缓解症状，减轻功能障碍
DBS 手术时机
• 需要考虑的问题： 需要考虑的问题：
平均诊断年龄: 55 to 60
特定人群的DBS疗法情况
• 下列患者群体的DBS手术的有效性和安全性尚未得到 证实：
– 曾接受外科消融术 – 怀孕 – 痴呆 – 凝血病 – 中重度抑郁症 – 患者年龄<18岁（帕金森病、特发性震颤）、<7岁（肌张力障 碍） – 患者年龄>75 岁（帕金森病、肌张力障碍）、>80 years （特发 性震颤）
随机检测
开状态下的认知试验 MATTIS MADRS Verbal Fluency Pace Auditory Serial Additional Test Odd Man Out Test Modified Brown Peterson Paradigm Rey Auditory Verbal Learning Test Visual Mnesic Battery of Signoret Tower of Hanoi
DBS患者核心评估试验 DBS患者核心评估试验
患者居家
患者日记 每月一周，一周里醒时每30分 钟记录一次 注意：当跌倒、冻结或肌张力 障碍发作时记录 检测前一天 注意! 晚上8点以前最后服用抗帕金 森药物 生活质量评分 SF 36, PDQ-39 在家中填写
检测当天
实际定义“ 实际定义“关”状态 UPDRS Hoehn & Yahr Single-dose L-dopa Test Hand/ arm X 2 Walk X 2 Dyskinesia/ Dystonia RS 实际定义“ 实际定义“开”状态