健康评估(1)

第一章健康评估方法

1.健康评估的基本方法包括问诊病史、身体评估、实验室检查、心电图检查、影像学检查。

2.身体评估的基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。

3.叩诊音分为：清音、浊音、实音、鼓音、过清音五种。

4.痰液有恶臭味见于：支气管扩张、肺脓肿；脓液有恶臭味考虑气性坏疽；呕吐物有粪臭味见于肠梗阻患者；有机磷中毒呼吸气味为大蒜味；呼气为烂苹果味见于糖尿酮症酸中毒患者；氨味见于尿毒症者；肝腥味见于肝性脑病患者。

5.正常肺部叩诊音为清音；病理情况下，实音见于大量胸水、肺实变；浊音见于肺炎、肺不张；过清音见于肺气肿；鼓音见于气胸。

6.视诊在自然光线下进行

7.触诊时评估者站在患者右侧，作腹部检查时嘱患者大小便。

8.护理程序包括：评估、诊断、计划、实施、评价五种。

第二章健康资料和护理诊断

1.健康史的主要来源是患者本人

2.主诉为患者感受到的最主要的痛苦，最明显的症状或体征，也是本次就诊的主要原因及其持续时间。

3.健康史的主体部分是现病史。

4.现病史的主要内容是起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情的发展与演变、一般情况、健康问题对其影响。

5.护理诊断是护士针对个体，家庭，社区等现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作出的临床判断。

6.护理诊断分为现存的护理诊断、有危险的护理诊断、健康的护理诊断。

7.现存的护理诊断由名称、定义、诊断依据及相关因素组成。

8.有危险的护理诊断由诊断名称，、定义、危险因素组成。

9.护理诊断三部分陈述，用于现存的护理诊断。公式为PSE，分别表示问题、症状和体征、病因。

10.护理诊断两部分陈述，用于有危险的护理诊断。公式为PE。

11.体征指医生给病人检查时发现具有诊断意义的诊候。

第三章常见症状评估

1.症状指患者主观感受到的异常感觉或某些病态改变，如疼痛，发热，呼吸困难等。

2.正常口温为36.3~37.2℃

3.引起发热最常见的病原体是细菌

4.中枢性呕吐特点是颅内压增高（顽固性喷射状）

5.导致发热最主要的因素是致热原性发热。

6.低热为体温为3

7.3~38℃、中等度热为体温为3

8.1~39℃、高热为3

9.1~41℃、超高热为41℃以上。

7.发热的阶段分为体温上升期、高热期、体温下降期。

8.稽留热见于大叶性肺炎、斑疹伤害及伤害高热期；弛张热见于败血症、风湿症、重症肺结核、化脓性炎症；间歇热见于疟疾。急性肾盂肾炎；波状热见于布氏杆菌病；回归热见于回归热、霍奇金病；不规则热见于结核病、风湿热。支气管肺炎。

9.发热最突出的护理诊断是体温过高。

10.疼痛分为胸痛、腹痛、头痛、腰背痛、关节痛。

11.处理原因不明的腹痛要做到四禁忌禁忌使用止痛药、禁忌热敷、禁忌进食进水、禁忌灌肠。

12.格拉斯哥评分表评分项目为睁眼反应、运动反应、语言反应。

13.左心衰竭呼吸困难的特点夜间阵发性呼吸困难、劳力性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。

14呼吸困难最突出的护理诊断是气体交换受损。

15.咳嗽与咳痰最突出的护理诊断是清理呼吸道无效。

16.咯血的病因是支气管扩张、肺结核、二尖瓣狭窄、血液病。

17.青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄。

18.咯血最突出的护理诊断是有窒息的危险。

19.发绀最突出的护理诊断是气体交换受损。

20.心源性水肿的病因是右心衰竭；肾源性水肿的病因是各型肾炎、肾病；肝源性水肿的病因是失代偿期肝硬化。

21.心源性水肿首发在身体下垂部位；肾源性水肿首发生在晨起眼睑或面部水肿；肝源性水肿以腹水为主要表现。

22.水肿最突出的护理诊断是体液过多。

23.胆红素超过34.2mol/L为黄疸

24.黄疸分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸三类。最严重的是胆汁淤积性黄疸。最突出的护理诊断是自我形象紊乱。25.呕血与黑便的四大病因是消化性溃疡、食管或胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌。最常见的是消化性溃疡。

26.隐血试验提示出血量>5ml以上；黑便提示出血量在60ml以上；呕血提示胃内积血量在250~300ml以上。

27.取决于上消化道出血预后的主要因素有呕血、黑便、胃空肠吻合术后空肠病变的部位出血、全身疾病。

28.分泌性腹泻见于霍乱；渗透性腹泻见于服用盐类泻剂或甘露醇、胃空肠吻合手术后；渗出性腹泻见于菌痢、肠炎、结肠癌；动力性腹泻见于甲状腺功能亢进；吸收不良性腹泻见于胰腺炎；腹泻最突出的护理诊断是腹泻。

29.膀胱刺激症指尿频、尿急、尿痛。

30.全身性抽搐典型者是癫痫大发作。

简答题

2.健康史的主要内容。

答：一般资料，主诉，现病史，既往史，用药史，成长发展史，家族健康史，系统回顾

3.请列表说明咯血与呕血的鉴别。

4．肺源性呼吸困难的特点及病因

答：1、吸气性呼吸困难吸气费力、显著困难，高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷（“三凹征”），可伴有干咳及高调的吸气性喉鸣音。主要见于喉、气管、大支气管的炎症水肿、肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻。

2、呼气性呼吸困难呼气费力、延长而缓慢，常伴有哮鸣音。主要见于慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎等。

3、混合性呼吸困难在吸气与呼气均感费力，呼吸频率增加、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。主要见于重症肺炎、广泛性肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液或自发性气胸等。