膀胱癌的手术方式选择

诊断
一.临床表现 二.体格检查 三.影像学检查 1.超声 2.胸片 3.KUB+IVP 4.CT 5.MRI 6.骨扫描 7.PET 四.尿脱落细胞学（Ⅰ、Ⅱ级正常，Ⅲ级可疑，Ⅳ、Ⅴ级为 肿瘤细胞）尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为 13%~75%，特异性为85%~100% 。 五.膀胱镜检和活检 六.诊断性经尿道电切术（TUR）：目前为首选。
膀胱癌的手术方式选择
前言
膀胱肿瘤（tumor of bladder）是全 身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系 统中最常见的肿瘤，绝大多数来自 于上皮组织，其中90﹪以上为移行 上皮肿瘤。
病因
1、环境与职业： 从事橡胶工业的人群，与一些抗氧化剂长期接触（如ß
奈胺，联苯胺）可以患本病，潜伏期较长。 2、日常生活中接触的油漆、洗涤剂，染料也可致膀胱 癌。糖精、吸烟也可引起本病。 3、膀胱内慢性病刺激，代谢异常也可导致本病。 4、长期大量服用镇痛药非那西丁、内源性的色氨酸代 谢异常等。 5、内源性色氨酸的代谢异常，可能为膀胱癌的病因或 诱因。
病理
1、组织类型： 上皮肿瘤占95%以上，绝大多数为移行上皮肿
瘤，鳞癌、腺癌各占2﹪左右。 2、分化程度可分为Ⅲ级： Ⅰ级：高分化乳头状癌，低度恶性。 Ⅱ级：中等分化乳头状癌，中度恶性。 Ⅲ级：低分化乳头状癌，高恶性。
生长方式及浸润深度


3、生长方式：原位癌、乳头状癌、浸润癌。 4、浸润深度： Tis：原位癌 Ta：无浸润的乳头状癌 T1：肿瘤浸及粘膜固有层 T2a：肿瘤浸及浅肌层(内1/2) T2b：肿瘤浸及深肌层(外1/2) T3：肿瘤浸及膀胱周围脂肪组织。 T4：肿瘤浸及前列腺及子宫等临近器官。 肿瘤分化程度与浸润深度多为一致，但原位癌有意外。肿瘤分布在膀胱 侧壁及后壁最多。肿瘤的扩散方式主要是向深部浸润，淋巴转移较为常 见，主要转移到盆腔淋巴结，如闭孔、髂内、外及髂总淋巴结。
Partial Cystectomy
Partial cystectomy provides more accurate
pathologic staging than does TURBT and allows lymphadenectomy. Appropriate candidates with non–muscle-invasive tumors would logically be the same as those for invasive cancer—those with solitary nonrecurring tumors at the dome or well away from the trigone and no CIS.
膀胱癌的治疗
以手术治疗为主：
1.非肌层浸润性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的治疗 2.肌层浸润性膀胱癌(T2、T3、T4)的治疗
TNM分期系统(UICC)
T (原发肿瘤) Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌(“扁平癌”) T1 肿瘤侵入上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层 T2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半) T2b 肿瘤侵犯深肌层 (外侧半) T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿块) T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁 T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁 N (淋巴结) Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 单个淋巴结转移，最大径≤2 cm N2 单个淋巴结转移，最大径＞2 cm 但＜ 5 cm，或多个淋巴结转移，最大径＜5 cm N3 淋巴结转移，最大径≥ 5 cm M (远处转移) Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 远处转移
Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗
非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组： 1. 低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌
单发、Ta、 G1（低级别尿路上皮癌）、直径<3cm（注：必须 同时具备以上条件才是低危非肌层浸润性膀胱癌）。 2. 高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌 多发或高复发、 T1、G3（高级别尿路上皮癌）、Tis。 3. 中危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌 除以上两类的 其他情况，包括肿瘤多发、Ta～T1、 G1～G2（低 级别尿路上皮癌）、直径>3cm等
Repeat TURBT
Consensus is that patients with pT1 and high-grade Ta tumors merit repeat resection. There is no consensus on timing of repeat TURBT, but most authors recommend 1 to 4 weeks after the initial resection ( Nieder et al, 2005 ).
Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗
传统上所命名的表浅性膀胱癌，wenku.baidu.com为该恶性
尿路上皮肿瘤未侵及膀胱逼尿肌，所以人们 后来又给它起了一个更为准确的名称：非肌 层浸润性膀胱肿瘤。该肿瘤的旧称暗示了其 具有低度恶性乳头状瘤相对良性的病程，而 其中某些亚型却又为高度恶性，因此往往给 膀胱原位癌（CIS）、具有高度恶性程度的 Ta和T1期膀胱癌患者以误导。
Partial Cystectomy
The role of partial cystectomy has not been widely evaluated, although the practice is common in patients with muscle invasion ( Hollenbeck et al, 2005 ). Holzbeierlein and colleagues (2004) reported that 6.9% of the patients presenting to Memorial Sloan-Kettering Cancer Center for surgical management of bladder cancer underwent partial cystectomy, 29% of whom did so for clinical non– muscle-invasive disease). Five-year survival was 69%, and two thirds of patients were alive with an intact, functioning bladder.
膀胱肿瘤分级（WHO)
WHO 1973 分级 乳头状瘤 尿路上皮癌 1级，分化良好 尿路上皮癌 2级，中度分化 尿路上皮癌 3级，分化不良
WHO/ISUP 1998, WHO 2004 分级 乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌，低分级 乳头状尿路上皮癌，高分级
注意： 1. WHO1973、 WHO2004分级法是两个不同的分类系统，两者之间不能逐一对应。 2.在证明新的WHO分级法比WHO 1973分级法更合理之前，可以同时使用WHO 1973和WHO 2004分级法 。
Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗
复发肿瘤的治疗 ： 膀胱肿瘤复发后，一般建
议再次TUR-BT治疗。依照TUR-BT术后分级 及分期，按上述方案重新进行膀胱灌注治疗。 对频繁复发和多发者，建议行BCG灌注治疗。
Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗
推荐意见： 1. TUR-BT术是非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。 2. 对低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后可只进行单剂即
Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗
2. T1G3膀胱癌的治疗 ： T1G3膀胱癌通过BCG灌注治疗或
膀胱灌注化疗，有50%可以保留膀胱。建议先行TUR-BT术， 对术后病理诊断分级为G3而标本未见肌层组织的病例，建 议2~6周后再次行TUR-BT术获取肌层组织标本。无肌层浸 润者，术后行BCG灌注治疗或膀胱灌注化疗药物。对于2周 期BCG灌注治疗或6个月膀胱灌注化疗无效或复发的病例， 建议行膀胱根治性切除术。
特别注意
原位癌(Tis)虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，
但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌 层浸润性进展的概率要高得多。因此，应将 原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别。
Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗
非肌层浸润性膀胱癌中的两个“另类”：
1. 膀胱原位癌的治疗：膀胱原位癌的治疗方案是行彻底的 TUR-BT术，术后行BCG膀胱灌注治疗。BCG灌注每周1次， 每6周为1个周期，1个周期后有70%完全缓解。休息6周后， 进行膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，结果阳性者再进行1个 周期，共6周的灌注治疗。另有15%的病例获得缓解。休息6 周后，重复膀胱镜检和尿脱落细胞学检查，若结果仍为阳性， 建议行膀胱根治性切除术及尿道根治性切除术。对于缓解的 病例，应在第3、6、12、18、24、30和36个月时进行1个 周期的BCG灌注防止复发。通过此方案，约70%的病例可 以避免行膀胱根治性切除术。也有研究显示部分病例采用膀 胱灌注化疗有效。
Ⅰ.非肌层浸润性膀胱癌的治疗
1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT):既是诊断方法，又是治
疗手段。手术目的：Ⅰ.切除肉眼可见全部肿瘤。Ⅱ.切除组 织进行病理分级和分期。有报告T1期膀胱癌术后2-6周再次 行TUR-BT，可以降低术后复发概率。 2.经尿道激光手术：激光手术可以凝固，也可以气化，其疗 效及复发率与经尿道电切相近，但术前需进行肿瘤活检以便 进行病理诊断。 3.光动力学治疗（PDT）利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合 的治疗方法。原位癌，控制膀胱肿瘤出血，肿瘤多次复发， 不能耐受手术治疗等情况可以选用。 4.术后辅助化疗：膀胱灌注化疗常用阿霉素，表柔比星，丝 裂霉素，吡柔比星等，对于频繁和多发的患者，建议行卡介 苗（BCG）灌注治疗，但确切机制尚不清楚。
Repeat TURBT
When repeat TUR is performed within several days to several weeks of the original resection, residual tumor is identified at the site of the initial resection at least 40% of the time ( Klan et al, 1991 ; Mersdorf et al, 1998 ; Vogeli et al, 1998 ).
临床表现
1.血尿：是膀胱癌的最常见和最早出现的症状，常表现为间

歇性肉眼血尿，可自行停止或减轻，易给患者造成好转或已 愈的错觉，贻误治疗。出血的多少与肿瘤大小数目及恶性程 度不成比例。 2.膀胱刺激症状： 尿频、尿急、尿痛多为晚期表现，少数广 泛原位癌或浸润癌早期即可出现。 3.腹部肿块：浸润癌晚期多见，排尿后不消退。 4.排尿障碍：三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，引起 排尿困难，甚至尿潴留。 5.晚期表现：广泛盆腔转移可出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管 可引起肾积水；下肢浮肿，贫血，体重下降，衰弱等。
Repeat TURBT
In a review, Miladi and associates
(2003) found that a second TURBT performed within 6 weeks of the initial resection detected residual tumor in 26% to 83% of cases and corrected clinical staging errors in half of those cases.( Amling et al, 1994 ).