消化性溃疡疾病查房教案

消化性溃疡疾病查房教案查房目标：1、复习有消化性溃疡的病因、临床表现、诊断方法2、讲解消化科腹部专科体检方法。

3、复习消化性溃疡的典型症状、并发症、治疗和护理4、了解非甾体类抗炎药（NSAID）相关性出血重点分析内容：1、消化性溃疡的症状及临床表现。

2、消化性溃疡的并发症、治疗、中西医护理措施。

3、Hp的治疗方案。

4、非甾体类抗炎药（NSAID）相关性出血的预防。

拟提的问题：1、何谓三联疗法？2、消化性溃疡的主要并发症？3、消化性溃疡疼痛的特点？小结：消化性溃疡是消化道出血的常见病，因此掌握该病的临床表现，观察要点，用药注意事项是每位专科护士必须了解和掌握的，特别结合病人实际情况开展中医康复调护及护理，我们要及时发现问题，及时处理。

分析：本次疾病查房是一例消化性溃疡引起消化道出血的病例。

刚才责任护士完整地汇报了病史，提出的护理问题恰当，护理措施条例清晰。

在汇报病史时应该突出重点、才能使参加查房的同事迅速了解病情，使大家更能系统地了解整个护理过程。

护理措施可增加中医护理及健康宣教的具体内容，使本次查房更加具有意义。

查体总结：T37.3C p 80次/分 BP115/73mhg 患者神志清，精神软，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌，蜘蛛痣，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹壁未见曲张浅表静脉，腹平，质软，肝脾肋下未及，全腹无压痛反跳痛，墨菲氏征阴性，全腹未及包块，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。

下面简单介绍下消化性溃疡的相关知识消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠粘膜的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。

溃疡的形成与多种因素有关，其中胃酸和胃蛋白酶的消化作用是溃疡形成的基本因素。

临床上DU较GU多见，两者比例约为3：1.DU好发于青壮年，GU的发病年龄一般较DU约迟10年。

秋冬和冬春之交是本病的好发季节。

辩证：肝气犯胃、脾胃湿热、气滞血瘀、脾胃虚寒。

病因1、幽门螺杆菌感染：是消化性溃疡的主要原因。

2、胃酸和胃蛋白酶：是胃液的主要成分，是对胃和十二指肠粘膜有侵袭作用的主要因素，而胃酸又在其中起主要作用。

当胃酸pH上升到4以上时，胃蛋白酶就失去活性。

因此胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。

3、药物因素：某些非甾体类抗炎药（NSAID）、抗癌药等对胃十二指肠粘膜具有损伤作用，其中以NSAID最为明显。

NSAID除直接作用于胃十二指肠粘膜导致其损伤外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。

抗血小板凝集。

发病机制1、“漏屋顶”假说：假说认为通常胃粘膜屏障（“屋顶”）会保护其下方粘膜组织免受胃酸（“雨”）的损伤，当粘膜受到Hp感染时（形成“漏屋顶”），就会使H＋反弥散（造成“泥浆水”），导致粘膜损伤和溃疡形成。

2、六因素假说：将胃酸－胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp感染、高促胃液素血症和碳酸氢盐分泌临床表现临床表现不一，少数病人可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。

多数消化性溃疡有慢性过程、周期性发作和节律性疼痛的特点。

其发作常与不良精神刺激、情绪波动、饮食失调等有关。

症状1）慢性、周期性、节律性上腹痛2) 反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状。

3）复合性溃疡多数是DU发生先于GU4）幽门管溃疡：主要表现为餐后立即出现剧烈而无规律性的中上腹疼痛，对抗酸药反应差。

易出现并发症。

5）球后溃疡：多位于十二指肠乳头的近端。

夜间痛和背部放射痛多见，并发大出血亦多见。

药物治疗效果差实验室检查胃液分析、幽门螺杆菌检测、大便隐血试验、X线钡餐检查、胃镜和粘膜活检治疗要点治疗原则为消除症状，促进溃疡愈合。

预防复发和避免并发症。

1、药物治疗1）根除Hp治疗：目前多采用将抑制胃酸分泌药、抗菌药或起协同作用的胶体铋剂联合应用的治疗方案。

常应用一种质子泵抑制剂或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药物中的2中，组成三联疗法。

2）降低胃酸的药物：a、H2受体拮抗剂：常用的有雷尼替丁、法莫替丁等。

B、质子泵抑制剂：常用的有奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑和泮托拉唑。

DU疗程一般为4－6周，GU为6－8周。

3）保护胃粘膜治疗：包括硫糖铝和枸橼酸铋钾。

硫糖铝和枸橼酸铋钾能粘附覆盖在溃疡面上形成一层保护膜，从而阻止胃酸和胃蛋白酶侵袭溃疡面。

2.手术治疗：有急性穿孔、幽门梗阻、大量出血和恶性溃疡等合并症者，可考虑手术治疗本科室用的是耐信（降低胃酸、每次一片QD）、克拉霉素（每次两片BID）、阿莫西林(每次4片BID)、胶体果胶铋（保护胃黏膜每次四片BID）护理问题1 上消化道大量出血。

2.有受伤的危险与头晕有关3.知识缺乏护理措施1.出血大量出血时立即通知医生，病人取平卧位，建立静脉通路，观察脉搏、血压和出血情况。

给予凝血酶溶液口服。

呕血后立即行口腔护理，小量出血可给温冷流质饮食。

出血期间密切观察病人大便颜色、量、性质以及出血是否停止。

（1）出血量的估计：1)大便隐血试验阳性提示每天出血量>5~10ml2)出现黑便表明出血量>50~70ml3)胃内积雪量大250~300ml时可引起呕血4)一次出血量在400ml以下时，可因组织液与脾贮存血补充血容量而不出像全身症状。

5)出血量超过400~500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。

6)出血量超过1000ml，临床及出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克（2）继续或再次出血的判断：观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或在此出血1)反复呕血，呕吐物有咖啡色转为鲜红色；2)黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进3)周围循环衰竭的表现经不补液输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中性静脉压不稳定。

4)红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高。

5)血尿素氮在足够补液、尿量正常下，持续增高或再次增高，6)门脉高压的病人原有脾大，在出血后肠暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血为止2.受伤的危险：患者诉感头晕，嘱其卧床休息，拉好床栏，起床有人扶，穿防滑鞋3知识缺乏1）.帮助病人认识和去除病因，指导和帮助病人较少或去除加重和诱发疼痛的因素：①对服用非甾体类抗炎药者，应停药；②避免暴饮暴食和食用刺激性饮食；2）.跟病人讲解疾病相关知识，脾胃虚寒者，可多食补中益气温胃之品，如扁豆、鸡肉等。

忌食生冷瓜果。

若饭前疼痛，可在饥饿时稍进糕点饼干若DU表现为空腹痛或午夜痛，病人可准备制酸性食物（苏打饼干等）在疼痛前进食，或服用制酸剂以防疼痛。

采用局部热敷，症状较重时，卧床休息。

病情许可适当活动，以分散注意力。

4用药护理1）脾胃虚寒者，中药汤剂宜热服，并在胃痛发作前服效果宜佳。

2）中西药同时服用者，宜间隔1小时，以利于药效及副作用的观察，解痉药宜饭前1小时服用，抗酸药应在饭后1小时和睡前服用，服用片剂应嚼服，乳剂给药前应充分摇匀，抗酸药应避免与奶制品、酸性食物和饮料同时服用，避免长期服用非甾体抗炎药和皮质激素药物。

使用血管升压素时应注意观察有无腹痛、血压升高等副作用，注意滴注速度及不良反应。

便血者可遵医嘱给予生地黄、地榆等中药煎水代茶饮。

溃疡伴出血的患者按时按量使用力尔宁，并注意其是否有局部疼痛，消化道反应及心律失常等不良反应。

健康指导1.向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素。

2.指导病人保持乐观的情绪、规律的生活，避免过度紧张与劳累。

3.指导病人建立合理的饮食习惯和结构，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。

4.嘱病人慎用或勿用致溃疡药物，如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等。

5.指导病人按医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，不随便停药，以减少复发。

6，指导病人穴位按摩，穴位贴敷（取穴中脘、内关、胃俞、足三里）以养身益气，止血。

7.嘱病人定期复诊，若上腹疼痛节律发生变化并加剧，或者出现呕血、黑便时，应立即就医。

8指导病人非甾体类药物的相关知识：非甾体类抗炎药（NSAID）物指一大类具有抗炎、止痛、解热等作用的非固醇类药NSAID种类繁多，美国食品医药管理局（FDA）确认的NSAID分成三类：1、乙酰水杨酸盐类，包括阿司匹林；2、非乙酰基水杨酸盐类，包括水杨酸镁、水杨酸钠、水杨酸胆碱镁、二氟尼柳（二氟苯水杨酸）、双水杨酸酯；3、非水杨酸盐类，包括布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、氟比洛芬、苯氧基布洛芬、萘普生、萘丁美酮（萘普酮）、吡罗昔康（炎痛喜康）、保泰松、双氯灭痛、芬洛芬、酮基布洛芬、酮咯酸、四氯芬那酸、舒林酸、托美丁等NSAID除直接作用于胃十二指肠粘膜导致其损伤外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。

抗血小板凝集。

为了尽可能地避免不良反应的发生，在使用NSAIDs时要注意以下问题。

3.1 严格掌握NSAIDs的使用适应症和禁忌症，防止滥用，尽量避免不必要的大剂量长期使用。

由于这类药物中有不少是非处方药，如阿司匹林、萘普生、布洛芬等，因此更应注意药物滥用的问题。

3.2 根据药物特点及疾病，选用不良反应少的品种或剂型。

3.3 根据病情不同，选择合适的剂量。

虽然NSAIDs具有共同的解热、镇痛、抗炎作用，但不同的药物这三种作用并非完全平行。

如一次小剂量的阿司匹林或吲哚美辛就可使高热患者的体温下降，但如用于抗炎镇痛，就需要增加它们的剂量和疗程。

又如双氯芬酸和阿西美辛的镇痛剂量就可达到抗炎和解热作用。

3.4 避免和糖皮质激素及抗凝剂同时使用，以免加重对胃肠道的损害及增加出血倾向3.5 避免同时使用两种或更多种的NSAIDs。

3.6 在NSAIDs用药前及用药后2周开始监测血浆肌酐，若肌酐≥2.0mg／dL，要停用NSAIDs；若用药前血肌酐≥1.4<2.0mg/dL，应密切注意监测，以防肾损害的发生。

3.7 避免有消化性溃疡或NSAIDs相关性溃疡或出血的患者使用NSAIDs，假如一定要用，需同时给予米索前列醇。

米索前列醇具有抗胃酸分泌和细胞保护作用。

3.8 提醒老年患者，NSAIDs对中枢神经系统的损害可引起精神恍惚和痴呆的症状，如出现后要及时调整剂量或停药。

新进展：高压氧仓治疗。