消化性溃疡疾病查房教案

消化性溃疡疾病查房教案
查房目标：
1、复习有消化性溃疡的病因、临床表现、诊断方法
2、讲解消化科腹部专科体检方法。

3、复习消化性溃疡的典型症状、并发症、治疗和护理
4、了解非甾体类抗炎药（NSAID）相关性出血
重点分析内容：
1、消化性溃疡的症状及临床表现。

2、消化性溃疡的并发症、治疗、中西医护理措施。

3、Hp的治疗方案。

4、非甾体类抗炎药（NSAID）相关性出血的预防。

拟提的问题：
1、何谓三联疗法？
2、消化性溃疡的主要并发症？
3、消化性溃疡疼痛的特点？
小结：消化性溃疡是消化道出血的常见病，因此掌握该病的临床表现，观察要点，用药注意事项是每位专科护士必须了解和掌握的，特别结合病人实际情况开展中医康复调护及护理，我们要及时发现问题，及时处理。

分析：本次疾病查房是一例消化性溃疡引起消化道出血的病例。

刚才责任护士完整地汇报了病史，提出的护理问题恰当，护理措施条例清晰。

在汇报病史时应该突出重点、才能使参加查房的同事迅
速了解病情，使大家更能系统地了解整个护理过程。

护理措施可增加中医护理及健康宣教的具体内容，使本次查房更加具有意义。

查体总结：
T37.3C p 80次/分 BP115/73mhg 患者神志清，精神软，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌，蜘蛛痣，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹壁未见曲张浅表静脉，腹平，质软，肝脾肋下未及，全腹无压痛反跳痛，墨菲氏征阴性，全腹未及包块，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。

下面简单介绍下消化性溃疡的相关知识
消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠粘膜的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。

溃疡的形成与多种因素有关，其中胃酸和胃蛋白酶的消化作用是溃疡形成的基本因素。

临床上DU较GU多见，两者比例约为3：1.DU好发于青壮年，GU的发病年龄一般较DU约迟10年。

秋冬和冬春之交是本病的好发季节。

辩证：肝气犯胃、脾胃湿热、气滞血瘀、脾胃虚寒。

病因
1、幽门螺杆菌感染：是消化性溃疡的主要原因。

2、胃酸和胃蛋白酶：是胃液的主要成分，是对胃和十二指肠粘膜有侵袭作用的主要因素，而胃酸又在其中起主要作用。

当胃酸pH上升到4以上时，胃蛋白酶就失去活性。

因此胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。

3、药物因素：某些非甾体类抗炎药（NSAID）、抗癌药等对胃十二指肠粘膜具有损伤作用，其中以NSAID最为明显。

NSAID除直接作用于胃十二指肠粘膜导致其损伤外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。

抗血小板凝集。

发病机制
1、“漏屋顶”假说：假说认为通常胃粘膜屏障（“屋顶”）会保护其下方粘膜组织免受胃酸（“雨”）的损伤，当粘膜受到Hp感染时（形成“漏屋顶”），就会使H＋反弥散（造成“泥浆水”），导致粘膜损伤和溃疡形成。

2、六因素假说：将胃酸－胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp感染、高促胃液素血症和碳酸氢盐分泌
临床表现
临床表现不一，少数病人可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。

多数消化性溃疡有慢性过程、周期性发作和节律性疼痛的特点。

其发作常与不良精神刺激、情绪波动、饮食失调等有关。

症状1）慢性、周期性、节律性上腹痛
2) 反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状。

3）复合性溃疡多数是DU发生先于GU
4）幽门管溃疡：主要表现为餐后立即出现剧烈而无规律性的中上腹疼痛，对抗酸药反应差。

易出现并发症。

5）球后溃疡：多位于十二指肠乳头的近端。

夜间痛和背部放射痛多见，并发大出血亦多见。

药物治疗效果差
实验室检查
胃液分析、幽门螺杆菌检测、大便隐血试验、X线钡餐检查、胃镜和粘膜活检
治疗要点
治疗原则为消除症状，促进溃疡愈合。

预防复发和避免并发症。

1、药物治疗
1）根除Hp治疗：目前多采用将抑制胃酸分泌药、抗菌药或起协同作用的胶体铋剂联合应用的治疗方案。

常应用一种质子泵抑制剂或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药物中的2中，组成三联疗法。

2）降低胃酸的药物：a、H2受体拮抗剂：常用的有雷尼替丁、法莫替丁等。

B、质子泵抑制剂：常用的有奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑和泮托拉唑。

DU疗程一般为4－6周，GU为6－8周。

3）保护胃粘膜治疗：包括硫糖铝和枸橼酸铋钾。

硫糖铝和枸橼酸铋钾能粘附覆盖在溃疡面上形成一层保护膜，从而阻止胃酸和胃蛋白酶侵袭溃疡面。

2.手术治疗：有急性穿孔、幽门梗阻、大量出血和恶性溃疡等合并症者，可考虑手术治疗
本科室用的是耐信（降低胃酸、每次一片QD）、克拉霉素（每次两片BID）、阿莫西林(每次4片BID)、胶体果胶铋（保护胃黏膜每次四片BID）
护理问题
1 上消化道大量出血。

2.有受伤的危险与头晕有关
3.知识缺乏
护理措施
1.出血大量出血时立即通知医生，病人取平卧位，建立静脉通路，观察脉搏、血压和出血情况。

给予凝血酶溶液口服。

呕血后立即行口腔护理，小量出血可给温冷流质饮食。

出血期间密切观察病人大便颜色、量、性质以及出血是否停止。

（1）出血量的估计：
1)大便隐血试验阳性提示每天出血量>5~10ml
2)出现黑便表明出血量>50~70ml
3)胃内积雪量大250~300ml时可引起呕血
4)一次出血量在400ml以下时，可因组织液与脾贮存血补充血容量而不出像全身症状。

5)出血量超过400~500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。

6)出血量超过1000ml，临床及出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克
（2）继续或再次出血的判断：观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或在此出血
1)反复呕血，呕吐物有咖啡色转为鲜红色；
2)黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进
3)周围循环衰竭的表现经不补液输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中性静脉压不稳定。

4)红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高。

5)血尿素氮在足够补液、尿量正常下，持续增高或再次增高，
6)门脉高压的病人原有脾大，在出血后肠暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血为止
2.受伤的危险：患者诉感头晕，嘱其卧床休息，拉好床栏，起床有人扶，穿防滑鞋
3知识缺乏
1）.帮助病人认识和去除病因，指导和帮助病人较少或去除加重和诱发疼痛的因素：①对服用非甾体类抗炎药者，应停药；②避免暴饮暴食和食用刺激性饮食；
2）.跟病人讲解疾病相关知识，脾胃虚寒者，可多食补中益气温胃之品，如扁豆、鸡肉等。

忌食生冷瓜果。

若饭前疼痛，可在饥饿时稍进糕点饼干若DU表现为空腹痛或午夜痛，病人可准备制酸性食物（苏打饼干等）在疼痛前进食，或服用制酸剂以防疼痛。

采用局部热敷，症状较重时，卧床休息。

病情许可适当活动，以分散注意力。

4用药护理
1）脾胃虚寒者，中药汤剂宜热服，并在胃痛发作前服效果宜佳。

2）中西药同时服用者，宜间隔1小时，以利于药效及副作用的观察，解痉药宜饭前1小时服用，抗酸药应在饭后1小时和睡前服用，服用片剂应嚼服，乳剂给
药前应充分摇匀，抗酸药应避免与奶制品、酸性食物和饮料同时服用，避免长期服用非甾体抗炎药和皮质激素药物。

使用血管升压素时应注意观察有无腹痛、血压升高等副作用，注意滴注速度及不良反应。

便血者可遵医嘱给予生地黄、地榆等中药煎水代茶饮。

溃疡伴出血的患者按时按量使用力尔宁，并注意其是否有局部疼痛，消化道反应及心律失常等不良反应。

健康指导
1.向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素。

2.指导病人保持乐观的情绪、规律的生活，避免过度紧张与劳累。

3.指导病人建立合理的饮食习惯和结构，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。

4.嘱病人慎用或勿用致溃疡药物，如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等。

5.指导病人按医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，不随便停药，以减少复发。

6，指导病人穴位按摩，穴位贴敷（取穴中脘、内关、胃俞、足三里）以养身益气，止血。

7.嘱病人定期复诊，若上腹疼痛节律发生变化并加剧，或者出现呕血、黑便时，应立即就医。

8指导病人非甾体类药物的相关知识：非甾体类抗炎药（NSAID）物指一大类具有抗炎、止痛、解热等作用的非固醇类药NSAID种类繁多，美国食品医药管理局（FDA）确认的NSAID分成三类：
1、乙酰水杨酸盐类，包括阿司匹林；
2、非乙酰基水杨酸盐类，包括水杨酸镁、水杨酸钠、水杨酸胆碱镁、二氟尼柳（二氟苯水杨酸）、双水杨酸酯；
3、非水杨酸盐类，包括布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、氟比洛芬、苯氧基布洛芬、萘普生、萘丁美酮（萘普酮）、吡罗昔康（炎痛喜康）、保泰松、双氯灭痛、芬洛芬、酮基布洛芬、酮咯酸、四氯芬那酸、舒林酸、托美丁等
NSAID除直接作用于胃十二指肠粘膜导致其损伤外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。

抗血小板凝集。

为了尽可能地避免不良反应的发生，在使用NSAIDs时要注意以下问题。

3.1 严格掌握NSAIDs的使用适应症和禁忌症，防止滥用，尽量避免不必要的大剂量长期使用。

由于这类药物中有不少是非处方药，如阿司匹林、萘普生、布洛芬等，因此更应注意药物滥用的问题。

3.2 根据药物特点及疾病，选用不良反应少的品种或剂型。

3.3 根据病情不同，选择合适的剂量。

虽然NSAIDs具有共同的解热、镇痛、抗炎作用，但不同的药物这三种作用并非完全平行。

如一次小剂量的阿司匹林或吲哚美辛就可使高热患者的体温下降，但如用于抗炎镇痛，就需要增加它们的剂量和疗程。

又如双氯芬酸和阿西美辛的镇痛剂量就可达到抗炎和解热作用。

3.4 避免和糖皮质激素及抗凝剂同时使用，以免加重对胃肠道的损害及增加出血倾向
3.5 避免同时使用两种或更多种的NSAIDs。

3.6 在NSAIDs用药前及用药后2周开始监测血浆肌酐，若肌酐≥2.0mg／dL，要停用NSAIDs；若用药前血肌酐≥
1.4<
2.0mg/dL，应密切注意监测，以防肾损害的发生。

3.7 避免有消化性溃疡或NSAIDs相关性溃疡或出血的患者使用NSAIDs，假如一定要用，需同时给予米索前列醇。

米索前列醇具有抗胃酸分泌和细胞保护作用。

3.8 提醒老年患者，NSAIDs对中枢神经系统的损害可引起精神恍惚和痴呆的症状，如出现后要及时调整剂量或停药。

新进展：高压氧仓治疗。