创伤大量出血患者麻醉管理[专家知识]

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病史采集
由于大出血患者多为创伤急诊尽可能在短时间内 了解以下信息：
判断可能的隐匿性损伤，致死性损伤（尤其重要 脏器及大血管）
尽量了解既往史、过敏史、手术史和药物服用史 视为饱胃状态，尽可能了解进食时间、量和种类 有无酗酒、药物成瘾
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麻醉前对患者的评估
全身状态 意识状态（GCS） 创伤程度评估（TS）（ISS评分意义更大） 失血量评估（根据生命体征） 评估气管插管的困难程度 瞳孔对光反应 肢体运动 颈椎骨折？气胸、心肌挫伤、心包填塞？ 理化检查（血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、
沈阳积水潭麻醉科 王玺
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大量出血麻醉管理
一
二
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
三
四
五
六
概
麻 醉
前
念
评 估
麻 醉 方 案 制 定
气 道 与 呼 吸 管 理
损 伤 控 制 性 复 苏
复 苏 具 体 措 施
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七
复 苏 终 点
2
概念
创伤：人体受到外界物理性、化学性、生物性致伤因素 作用后引起的组织结构完整性破坏和/或功能障碍
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液体复苏演变简史
1960s-Stay and treat（经典复苏法）以大量输液提升 血压至正常范围为基本复苏目标。
1980s-triad（死亡三联症）酸中毒、凝血功能障碍、 低温
1990s- Scoop and run（延迟复苏或手术开始时复苏） 对传统复苏观点提出质疑，容量复苏成功并不意味休 克复苏的终止。（延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员；延
进行替代
TBI和脊髓损伤患者：高张盐水，不加剧脑水肿，但面临血钠 升高。绝对禁忌含糖液体。
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损伤控制性复苏具体措施
输血：RBC∶FFP∶=1:1每6单位RBC补充1单位 Plt（旧称 6pack），经验性输注是安全的，短期死亡率↓。目标术 中HB维持在70~90g/L，HCT 0.18~0.22可耐受。但孕妇、 高龄、急性冠脉综合征和止血后恢复期需↑
伤
控
制
止血性复苏
性
复
苏
损伤控制性手术
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损伤控制性复苏具体措施
室温≥22℃
血液及血液制品输入加温
保证体温在35℃
体
温
体温毯加温
保
护
吸入气体加温
对于TBI其他部位 出血患者体温可
维持在33~35℃
体腔内冲洗液体加温
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损伤控制性复苏具体措施
允许性低血压
血压目标（未并发颅脑损伤TBI）： MAP50-60mmHg， SBP80-90mmHg 并发TBI或脊髓损伤，不合适，合适的灌注压以保 障组织氧合尤为关键，MAP≥80mmHg（有的书上说 是≥90~110）
止血药物： 抗纤溶药-氨甲环酸（4g/1h,然后1g/h，共6h）
钙剂（经验性钙剂输注，4单位后给予1克钙静脉注射）
1.药物选择，药物禁忌 （避免静脉诱导诱发心跳骤停） 2.插管时机选择 （预防缺氧饱胃，严防呕吐，误吸，窒息
意外）
3.（困难）气道处理（喉罩，气切，纤支镜）
4.尽量保持适度应激状态 （小剂量镇静镇痛，肌松药的剂 量并不减少）
5.呼吸，循环，内环境等管理（体温保护，预防缺氧，大量 输血，备血准备手术，手术时间估计，预防心脏骤停等意 外发生）
诱导平稳插管
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呼吸管理
PaO2 200~300mmHg （有害） 维持氧供的最低FiO2 PaCO2 35~40mmHg
低CO2血症 脑血管收缩 →脑血流及脑组织灌注↓； 并发创伤性脑损伤及失血性休克，在短时间内可导致
脑组织乳酸酸中毒，加重颅脑损伤，死亡率↑
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损伤控制性复苏
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损伤控制性复苏具体措施
基础SBP＞60mmhg时，液体总量＜1500ml，有更高的生存率
第一个6小时内限制晶体输液3L
液
体
当晶体复苏无效时，胶体选择，有争议。必须用，剂量应在安全范围 内，一般认为≤1000ml
选
胶体液并不能降低危重患者的死亡风险
择
晶体液以乳酸钠林格为主，但是目前也开始有更好的新产品
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致死三角-恶性循环三角
持续出血 缺氧 酸中毒 血液稀释 凝血功能障碍 凝血病 失血，体腔暴露，产热功能损伤 低温
中心温度34℃→32℃，死亡率 40%→100%
体温下降1℃，凝血因子活性 下降10-15%
酸中毒降低凝血因子活性，抑 制血小板聚集
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损伤控制性复苏的构成
损
允许低血压
高龄及既往高血压患者，容许性低血压也可能是 不合适的
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容许性低血压可允许维持时间是多久？
时间越长，复苏难度越大，并发症越多 维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考
虑完全复苏被延迟可能的时间。 目前为止没有就血压水平与集体可耐受时间的关
系进行过深入的研究。
动物模型 致命性低血压：≈40mmHg，2h以上 致命性再出血：MAP达正常值80%以上
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气道与呼吸管理
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气道管理
原则：确保呼吸道通畅 口腔清理，面罩供氧 气管插管/喉罩/通气道/气切 血气胸，最好行胸腔闭式引流后，再行气道操作
药物诱导的气管插管可能造成心排量↓，进一步血压 下降，缺氧，心脏停跳等以及不必要的时间损失
被广泛认可标准：GCS评分﹤8分须立即行气管插管
大出血： 24h≥全身血容量 3h≥50%全身血容量 进行性失血速度达150ml/h 持续失血速度达1.5ml/kg.min，且≥20min 复合任意一个条件，即可诊断
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创伤大出血患者特点
紧急 伤情复杂 病情严重，生理紊乱重，伴休克，并发症多，死
亡率高 疼痛剧烈 饱胃
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麻醉前评估
血肌酐、ECG等）
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创伤严重程度TS评分
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Glasgow com scale评分（GCS）
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失血量评估
1、根据生命体征判断失血量
2、根据血常规判断： 失血量=(65~70*体重kg)-(初始HB-目前HB）/初始HB
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麻醉方案制定
全身麻醉是首选
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麻醉方案
迟复苏仅可用于非严重出血的伤员）；
2002 -Treat and run（限制性液体复苏）生存↑8%，
术中失血量，住院时间，并发症均↓，彻底颠覆经典
2010左右- Damage control resusucitation DCR（损 伤控制性复苏）正式确立地位
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限制性输液与正常血压复苏对比