脑梗死的TOAST分型和急性期的治疗

Cil
ASA
p
ITT mRS 0-2 75.9% 75.3% 0.86
PP mRS 0-2 76.0% 78.6% 0.54
Others
no difference between 2 Gps
“at least as effective and safe as ASA”
脑梗死的TOAST分型和 急性期的治疗
华山医院神经内科史朗峰
内容
TOAST分型 脑梗死急性期的治疗 如何根据TOAST分型来选择治疗手段
TOAST分型
经典TOAST
大动脉粥样硬化
狭窄>50%
心源性
小动脉闭塞
直径<1.5cm
其他病因
病因不明
诊断依据
临床表现 是否有皮层损害以及腔梗综合症 梗死灶影像 强调是否有皮层损害 辅助检查 狭窄>50%
韩国改良-TOAST特点
没有严格标准 直径<2.0
粥样硬化血栓形成
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
如果相应动脉有狭窄或闭塞
有系统性 粥样硬化证据
无系统性 粥样硬化证据
粥样硬化血栓形成
病因不明
此外，完全抛弃了腔梗综合症临床表现
部分抛弃了腔梗灶直径，也不考虑皮层梗死灶在大动 脉粥样硬化或心源性栓塞中的重要性
大脑中动脉狭窄病人，皮层微小梗死 灶的特点及其代表的意义
1. 没有孤立存在的皮层梗死 2. 80% 的皮层梗死有微栓子信号 皮层微小梗死灶是：动脉-动脉栓塞的标志
大脑中动脉狭窄，急性多发梗死的特点和 意义
急性多发梗死灶是：动脉-动脉栓塞的标志
椎动脉狭窄—急性多发梗死灶
动脉-动脉栓塞脑结构影像特点
1.Molina CA, et al. 2001, 32(12): 2821-2827. 2. Hyo Suk Nam, et al. Stroke, 2008, 39(2): 598.
B. CISS中的小/微血管病变是否溶栓？
z 经典溶栓研究并未将传统腔隙性梗死排除在外，整 体获益
z 目前可供分析的资料罕见 z 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小
− Intravenous rt-PA : within 6 hours:
z ATLANTIS Part A： rt-PA 6 h Stroke 2000; 31:811–16. Part B： rt-PA 5 h JAMA 1999; 282: 2019–26
ECASS-3：< 4.5h获益直接证据
Positive
6个rt-PA溶栓研究分析
治疗获益所需要例数（NNTB）
治疗有害所需例数（NNTH）
每治疗100例病人的获益和有害人数
NNTB 28人 21人 16人
<90min 90min-3h 3-4.5h
NNTH 1人
2人
4人
6人 4.5h-6h
7人
因此，对于可能在4.5h内开始溶栓的患者，应首先考虑 基于CT的静脉溶栓，而不必考虑分型！不应因为明确分 型开展相应检查而延误溶栓。
z 溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危险因素
缺血性卒中的早期抗血小板治疗
西洛他唑治疗急性脑梗死（CAIST）:
z 双盲随机对照研究
z Cilostazol (200mg/d, 231 cases) Vs Aspirin
(300mg/d, 227 cases) for 90 days
z <48h, Awenku.baidu.comS
大动脉粥样硬化的诊断
寻找动脉粥样硬化斑块 寻找易损斑块
第一步，寻找动脉粥样硬化斑块
CTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过50%，无形态学）
颈动脉超声、CTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过50%，无形态学）
TEE HRMRI CTA
第二步，寻找易损斑块
易损斑块的 直接形态学证据
颈动脉超声、 CTA、DSA、
z 韩国155例回顾性分析：CE Vs non CE: 临床预后较 差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应 不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素.2)
以AF为代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌症。在符合 现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些 特定病因者（如细菌性栓塞），并知晓其相对较高风险。
脑梗死急性期的治疗
一般处理
吸氧和呼吸支持：
一般处理
心脏监测与心脏病变处理：
一般处理
体温控制：
一般处理
血压控制：
SCAST研究的启示
SCAST研究共纳入2029例发病30天内的缺血性卒中（85%） 或出血性卒中（15%）患者，收缩压＞140 mmHg，基线平 均血压是171/90 mmHg。患者随机服用坎地沙坦或安慰剂治 疗7天，坎地沙坦初始用量为4 mg，从第3-7天内逐步加量至 16mg。治疗7天后，安慰剂组平均血压152/84 mmHg，坎 地沙坦治疗组血压显著降至147/82 mmHg（P＜0.0001）； 6个月时，两组的复合血管终点（卒中、心肌梗死，或者血 管性死亡）无明显差异，坎地沙坦治疗组根据改良Rankin量 表（MRS）确定的神经功能结局不如安慰剂组，但差异不显 著（P=0.048）。研究者们对SCAST研究及另外9个较小样 本的卒中1周内予降压治疗的随机对照研究进行了荟萃分 析，发现没有证据支持卒中急性期降压对功能结局有益。
− Intravenous rt-PA : within 3 hours Positive！
z ECASS-I, II: European Cooperative Acute Stroke Study: JAMA. 1995;274:1017–1025; Lancet. 1998;352:1245–1251
韩国改良-TOAST
粥大样动硬脉化粥血样栓硬形化成
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
颅内或颅外相应 动脉粥样硬化
系统性动脉 粥样硬化
亚型
大动脉 粥样硬化血栓形成
相应的颅内外主要大动脉狭窄>50%
韩国改良-TOAST特点
粥样硬化血栓形成
心源性
小动脉疾病
其他病因
病因不明
亚型
把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因 也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素
deficits z 关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少 z NINDS研究中纳入了115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神
经功能康复优于安慰剂组
A. 以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？
z Molina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再 通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3 个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。1)
影像检查是分型的重要环节
CTA TEE HRMRI ECG、Holter、TTE、TEE TCD发泡试验
病因学诊断需要证据，不是猜测得来的
诊断准确性与影像检查的完整性有关
头CT
Duplex+ TCD/MRA
ECG
基本 血液化验
最基本的分型检查要求：所有医院都应该能够做到
DWI+MRI-T2+ Flair
CTA/ CEMRA
ECG+holter TTE
特殊 血液化验
更完善的分型检查要求：多数医院都可以做到
DWI+MRI-T2+ Flair+SWI/T2*
1. 两项无创
2. DSA +斑块分析 3. 灌注
ECG+holter TTE+TEE
特殊 血液化验
分目型前越最完准善确的分，型检治查疗要求决：策部分的医正院可确以做性到越高
一般处理
血糖控制：
一般处理
营养支持：
特异性治疗
溶栓治疗：
急性缺血性卒中的 静脉rt-PA的主要临床研究
z NINDS-I, II: The National Institute of Neurological Disorders And Stroke rtPA stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-7
SSS-TOAST
狭窄≥ 50% 或<50%但有易损斑块
大动脉粥样硬化
心源性
直径<2.0
小动脉闭塞
其他病因
病因不明
诊断 依据
肯定 很可能
可能
肯定 很可能 可能
肯定 很可能 可能
肯定 很可能
可能
无确定病因 难分类病因
临床表现 梗死灶影像 辅助检查
不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状
增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗 死和多发微小梗死的意义
微小皮层梗死 急性多发梗死
区域性梗死
交界区梗死
交界区梗死往往伴随其他梗死类型
MES的存在说明斑块易损
MES（＋）
病理
溃疡和血栓形成
很
好
的
相
彩超
关 性
低回声和溃疡
DSA 溃疡
MES是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志
CTA、MRA、DSA、HRMRI TCD（狭窄超过50%，无形态学）
颈动脉超声、CTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过50%，无形态学）
• 死亡及依赖患者的比例 78％（76/59） 76％（260/344）
• 动脉再通患者的比例 53％（40/76） 65%（225/344）
• 生存患者的比例
50％（38/76） 45%（154/344）
动脉溶栓血管再通比例相对增高，可能带来疗效的显
示
Stroke. 2006; 37:922-928
溃疡
易损斑块?
有溃疡狭窄
不规则狭窄
共 128例 DSA上溃疡和不规则狭窄与 病理上的斑块破裂、 斑块内出血、大脂核有很好的一致性
CTA颈动脉溃疡斑块与病理比较
103例， CTA和CEA病理比较
敏感性93% 特异性98%
Saba, L., et al.. AJNR Am J Neuroradiol, 2007. 28(6): p. 1061-6.
• 心电图 • Holter • 心超 • 影像学特征
心源性卒中的诊断
大面积累及皮层的梗死灶 急性多发梗死，尤其
同时累及双侧前循环 同时累及前后循环
连续ECG新发AF15例，其中6例Holter未发现
临床操作建议
全部病人入院后都应该做ECG检查 对于起病方式和影像学表现符合心源性栓塞
而无房颤病史，ECG也未发现房颤的可行 Holter检查，没有条件或不能短时间内进行 Holter者，可数天内多次检查ECG（平均3 次），亦有助于发现陈发性房颤
梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是CISS的穿支血 管病变，而穿支动脉粥样硬化理论上溶栓也获益。
在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑 是否真正的微/小血管病！
C. 急性BA闭塞动脉溶栓或静脉溶栓？
420例基底动脉闭塞（Basilar artery occlusion，BAO）
• 14个试验，76例静脉溶栓（IVT）、344例动脉溶栓（IAT）
CISS 中国缺血性卒中亚型
大动脉粥样硬化
主动脉弓
颅内外 大动脉
心源性
穿支动脉疾病
其他病因
病因不确定
多病因 无确定病因
检查欠缺
载体动脉斑块 堵塞穿支
动脉到动脉 栓塞
低灌注/ 栓子清除下降
混合型
穿支动脉疾病 其他原因
大动脉粥样硬化
5-7% 20% ？
心源性卒中
心源性卒中的诊断
病史：房颤或其他心脏疾病史 起病和发展方式：急性起病，即刻达高峰 辅助检查
斑块MRI
易损斑块的 分子生物学标志
斑块：18F-FDG PET/CT 血液：hs-CRP等
动脉-动脉栓塞 间接证据
（梗死灶类型）
DWI/Flair/T2
动脉-动脉栓塞 直接证据
TCD微栓子信号
（TCD-MES）
颈动脉超声
识别易损斑块（纤维冒完整性、溃疡、回声等）
斑块回声：低回声是血栓、出血或胆固醇 中等回声是纤维组织 高回声则代表钙化
静脉溶栓的效果可能不差于动脉溶栓
综合考虑时间、再通、溶栓条件等因素，选择A溶栓或 静脉溶栓。
特异性治疗
溶栓治疗：
特异性治疗
溶栓治疗：
特异性治疗
抗血小板治疗：
z 早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循证医学A级证据的治 疗措施
z 1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d) z 入选对象：所有急性缺血性卒中，包括心源性脑梗死 z 主要效益：减少早期复发和死亡风险（虽然其纯效益不够理 想），而不是降低残疾和改善神经功能。
A. 以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？
z 几个代表性的溶栓研究并未排除AF或其他心源性栓塞 z 心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症 z 但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功
能缺损过重(NIHSS>25, NINDS排除标准) ASA: Caution should be exercised in treating a patient with major