妇产科学(第七版)配套课件--妊娠滋养细胞疾病

第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
推荐常用单药化疗药物及其用法
药物 MTX Weekly MTX MTX + 剂量、给药途径、疗程日数 0.4mg/(kg· d)肌内注射，连续5日 50mg/m2 肌内注射 1mg/(kg· d)肌内注射，第1,3,5,7日 疗程间隔 2周 1周 2周
四氢叶酸(CF)
0.1mg/(kg· d)肌内注射，第2,4,6,8日
• 组织学诊断是葡萄胎的确诊方法
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第一节 葡萄胎
鉴别诊断
• 流产 • 双胎妊娠 • 羊水过多
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第一节 葡萄胎
处理（清宫）
• 一经确诊，应及时清宫
–有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情
• 首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔 • 在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素 • 每次刮出物，必须送组织学检查
妊娠滋养细胞疾病
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
侵蚀性葡萄胎病理特征
• 大体观：
– 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织
• 镜下：
–侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结 构及滋养细胞增生和分化不良 –但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
② HCG测定3次升高（>10％），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日
③ HCG水平持续异常达6个月或更长
排除妊娠物残留或再次妊娠
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
临床诊断
非葡萄胎后GTN诊断标准
足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上血HCG仍持续高水 平，或一度下降后又上升
• 腹痛
• 假孕症状
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第三十四章
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第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
临床表现（转移性）
• 原发灶症状 • 转移灶症状
–肺转移 — 常见 –阴道转移 — 第二常见 –肝，脑转移 — 主要致死原因 –其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等
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第三十四章
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第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
临床诊断
–因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一 的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名
• 分类
–完全性葡萄胎 –部分性葡萄胎
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第一节 葡萄胎
发病相关因素
• 完全性葡萄胎
–地域差异 （种族因素） –营养状况与社会经济因素 –年龄 –前次妊娠有葡萄胎史
完全性葡萄胎
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第三十四章
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第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
化疗停药指征（高危GTN）
• 首选推荐：
–持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失， –再巩固2～3个疗程方可停药
• 对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO 建议：
–HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗
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第三十四章
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第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
手术治疗
• 主要作为辅助治疗 • 对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤 负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的 情况下应用
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
手术治疗
• 全子宫切除术：
–对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中 给予单药辅助化疗 –对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第一节 葡萄胎
诊 断
• 症状 • 体征 • 辅助检查
–超声检查
–绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 –根据动态变化或结合超声作出诊断
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第一节 葡萄胎
诊断
• 流式细胞测定 ：
﹣确定二倍体或三倍体
• 其他：
﹣胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等
–依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱 发等
• 防治：
–化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查 –了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理
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第三十四章
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第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
化疗停药指征（低危GTN）
• HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗 程化疗 • 对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予 2～3个疗程的化疗
病变转移至肺,有或无生殖系统病变 所有其他转移
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第三十四章
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第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
改良FIGO预后评分系统
评分 年龄(岁) 0 ＜40 1 ≥40 2 -
(FIGO, 2000年)
4 * 预后评分总分≤6 分为低危，＞7分为 高危
前次妊娠
距前次妊娠时间(月) 治疗前血HCG(mIU/ml)
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN
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第三十四章
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第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
妊娠滋养细胞肿瘤
• 60%继发于葡萄胎 • 30%继发于流产 • 10%继发于足月妊娠或异位妊娠
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第三十四章
编者：谢 幸
（浙江大学医学院）
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
妊娠滋养细胞疾病
• 分类
–葡萄胎 –侵蚀性葡萄胎 –绒毛膜癌（绒癌）
}妊娠滋养细胞肿瘤
–胎盘部位滋养细胞肿瘤
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第一节 葡萄胎
Hydatidiform Mole
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第一节 葡萄胎
葡萄胎
• 定义：也称水泡状胎块（hydatidiform mole）
（24小时后用）
MTX Act-D 5-Fu
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250mg 静脉滴注,维持12小时 10～12g/(kg· d)静脉滴注，连续5日 28～30mg/(kg· d)静脉滴注，连续8～10日 2周 2周
第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
联合化疗方案及用法
方案 5-Fu+KSM 5-Fu 剂量、给药途径、疗程日数 疗程间隔 3周
• 部分性葡萄胎
–尚不完全清楚
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部分性葡萄胎
第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第一节 葡萄胎
完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较
特征 核型 胚胎或胎儿组织
绒毛水肿 滋养细胞增生 绒毛呈扇形 滋养层基质内陷 羊膜、胎儿红细胞
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完全性葡萄胎 46，XX（90%）和46，XY 缺乏
弥漫 弥漫 缺乏 缺乏 缺乏
绒癌病理特征
• 大体观：
–肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死
• 镜下特点：
–细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片 高度增生，大片出血坏死
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第三十四章
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第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
临床表现（无转移）
• 不规则阴道流血 • 子宫复旧不全或不均匀性增大 • 卵巢黄素化囊肿
排除妊娠物残留或再次妊娠
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
临床诊断
• 胸部X线摄片：肺转移 • CT ：较小病灶的肺转移、脑转移 • 磁共振检查：肝、脑转移
• 超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
组织学诊断
• 侵蚀性葡萄胎：
–在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛 阴影
普通高等教育“十一五”国家级规划教材 卫生部“十一五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用
《妇产科学》(第7版) 配套课件
第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第三十四章 妊娠滋养细胞疾病
Gestational Trophoblastic Disease, GTD
部分性葡萄胎 三倍体 存在
局限 局限 存在 存在 存在
第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第一节 葡萄胎
临床表现
• 随着超声检查和HCG测定的 广泛应用，典型症状的葡萄胎 越来越少见 • 典型症状
– 停经后阴道流血 – 子宫异常增大、变软 – 妊娠呕吐 – 子痫前期征象 – 卵巢黄素化囊肿 – 腹痛 – 甲状腺功能亢进征象
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第一节 葡萄胎
葡萄胎排空后HCG的消退规律
• 首次降至阴性的平均时间大约为9周 • 最长不超过14周 • 葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤 • 高危因素有
①HCG>100,000U/L ②子宫明显大于相应孕周 ③卵巢黄素化囊肿直径>6cm
④年龄>40岁和重复葡萄胎
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第一节 葡萄胎
处 理
• 卵巢黄素化囊肿：
– 一般不作处理
• 预防性化疗：
–不作常规推荐，不能替代随访
–适用于有高危因素且随访困难者
• 子宫切除术：
–适用于年龄较大、无生育要求者
–不能预防子宫外转移和替代随访
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第一节 葡萄胎
随 访
• 对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 • 随访内容
26～28mg/kg· d，静脉滴注8 日 6g/kg· d，静脉滴注8日
KSM
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
Hale Waihona Puke Baidu
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
联合化疗方案及用法（续）
EMA-CO
第一部分EMA 第1日 VP16 100mg/m2 静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射； MTX 100 mg/m2 静脉注射； MTX 200mg/m2 静脉滴注12小时
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
手术治疗
• 病灶剜出术：
–适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶 及无子宫外转移灶
• 肺切除术：
–多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
治
疗
–主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶
• 放射治疗 • 耐药复发病例的治疗
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
化疗疗效评估
• 每一疗程结束后 • 每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查 • 在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
化疗毒副反应防治
• 毒副反应：
• 症状和体征
–葡萄胎排空后或流产 –足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 –和（或）转移灶及其相应症状和体征
• 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能
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第三十四章
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第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
临床诊断
• 血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准
① HCG测定4次呈平台状态（ 10％），并持续3周或更长时间，即1，7， 14，21日
疗程间隔2周
第2日 VP16 100mg/m2，静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射；四氢叶酸(CF)15mg，肌内 注射 （从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，共2次）
第3日 四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。 第4至7日 休息（无化疗）
第二部分CO
第8日 VCR1.0mg/m2，静脉注射；CTX600mg/m2，静脉滴注
﹣HCG定量测定 ﹣注意有无异常阴道流血等症状 ﹣妇科检查 ﹣定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT
• 避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第一节 葡萄胎
HCG随访
• 葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月 一次持续至少半年 • 此后可每半年一次，共随访2年 • 国外也推荐每2个月一次，共随访1年
• 绒癌：
–成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构 –组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期
I期
II期 III期 Ⅳ期
(FIGO, 2000年)
病变局限于子宫
病变扩散,但仍局限于生殖器官
(附件、阴道、阔韧带)
﹣预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发 ﹣化疗：二线联合方案，如EP-EMA，BEP等 ﹣综合治疗和探索新的治疗手段
治疗原则
• 以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 • 根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况， 制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤
治 疗
（1）化疗 • 低危患者首选单一药物化疗 • 高危患者首选联合化疗
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
葡萄胎
＜4 ＜10３
流产
4～6 10３～10４ 3～4 cm
足月产
7～12 ＞ 10４～10５ ≥5cm
≥13 ＞ 10５ -
最大肿瘤大小(包括子宫) －
转移部位
转移病灶数目 先前失败化疗
肺
－ －
脾、肾
1～4 －
胃肠道
5～8 单药
肝、脑
＞8 二种或二种以上联合化疗
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第三十四章
妊娠滋养细胞疾病
第二节 妊娠滋养细胞肿瘤