老年透析患者的特点及护理

老年血液透析患者的特点及护理

我国，一般将60—79岁称为老年期，80岁以上为长寿期。北京市2004年透析登记报告，患者平均年龄为51.1岁，其中≥60岁者占50%。了解血透患者“高龄化”的变化趋势和老年透析患者的特点，对于提高老年透析患者的生存率及生活质量有一定帮助。

一、老年透析患者的疾病特点

老年透析患者病情复杂，常合并多种全身疾病。据统计，78%的老年尿毒症患者至少合并一种慢性合病征。40%以上老年尿毒症患者合并糖尿病和/或高血压。

病情变化快，由于老年人对环境适应力减弱、器官应急能力降低，可能仅仅是一个上感发烧或急性胃肠炎就会使病情急转直下。

而丧偶独居、味觉障碍、吸收不良、厌食、便秘、抑郁以及服用多种药物等原因常影响进食，导致营养不良。上述各种原因又均可降低老年透析患者对治疗的耐受性，依从性，致使透析不充分、心血管疾病增加、感染和营养不良发生率增加，影响老年透析患者的存活率和生活质量。

二、老年透析患者血管通路的选择

自身动静脉内瘘仍为首选。但是，老年人血管并发症较多，建立血管通路较困难，需要一个较长的成熟期，一般至少需要4—8周。对于血管条件极差、高龄危重者，可选择半永久透析双腔导管作为长期血管通路，部位以颈内静脉为首选、其次为锁骨下静脉，再次为股静脉。

三、老年患者血透治疗方式的选择

间歇性血液透析（intermitten hemodialysis,IHD）是临床应用最广泛的血液净化方式，它能够在短时间内清除体内毒素和多余的水分，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，但同时具有容量和生化参数波动幅度大的缺点。当老年患者合并多个脏器病变，特别是心、脑血管病变时，采用血液动力学更为稳定的透析模式可能是更安全的。

1、CRRT(continuous renal replacement therapy)

血流动力学稳定被认为是CRRT 的主要优点。持续缓慢的超滤、清除过程，可避免短时大量超滤造成的低血压、心律失常，对于开始透析时高度浮肿，或者是病情危重，合并严重感染、顽固性心衰、严重营养不良需营养支持等情况的老年患者，能够更多地清除体内水分和毒素，维持内环境稳定；为静脉营养支持提供条件，改善重度营养不良；可清除更多的炎性介质。可将CRRT作为一种过渡治疗方式，待病情平稳后，再开始或返回HD,可提高老年患者的生存率。CRRT 的缺点是抗凝剂的使用不易掌握，需配置大量的置换液、透析液、耗费更多的人力，治疗费用较高。

2、每日血液透析（daily hemodialysis,DHD）

DHD的历史可以追溯到1969年，DePalam等首次将DHD应用于临床。DHD 包括：①短时每日透析（short daily hemodialysis，SDHD），每天透析1.5-2.5h,每周6-7天,用高血流量和透析液流量。②长时间频繁血液透析(long frequent hemodialysis,LFHD)在夜间睡眠中进行，每日夜间透析8h，每周6-7次。DHD可降低尿毒症患者血浆毒素的峰值，减少血浆毒素水平的波动；每天透析脱水幅度小，血流动力学稳定，透析治疗方式更接近生理性。有报道，从HD（每周三次）改为DHD后，可减少或停止使用抗高血压药物，减少EPO用量，改善营养状

态。

我院对不能够耐受HD或顽固性高血压的老年透析患者使用类似DHD模式，即每天透析2.5-3h,每周4-6天，可明显改善高血压及透析相关症状，透析中极少发生低血压、头痛、肌肉痉挛事件，可较自由地进食、饮水，营养状况、精神活力恢复良好。

四、老年患者血透常见并发症心血管病发症是老年血透患者的主要死因。

1．低血压是透析时常见急性并发症，尤其好发于老年糖尿病或有心血管疾病者。

影响血压的因素

⑴毛细血管再充盈率低，影响血容量的及时补充。

⑵老年血透患者多发生营养不良，低蛋白血症，影响了组织间液向血管

内移动。

⑶透析中超滤过多、过快。

⑷应用低钠、低钙透析液。

⑸透前高尿素氮水平。

⑹透析液温度较高。

⑺心脏病变，致使周围血管阻力降低时，心排血量不能相应提高。

预防及处理

⑴透析前避免使用降压药。

⑵经常评估干体重。

⑶控制超滤速度、超滤量或用序贯透析。

⑷透析中尽量不进食或少进食。

⑸不使用低钙透析液。

⑹应用生物相容性好的透析器。

⑺改善营养状况与低蛋白血症。

⑻低温透析。（36℃）

⑼给与全部预冲液。

⑽透析过程中行动态血容量监测。

⑾可调钠透析。

⑿管通的应用。

2．高血压

透析中高血压发生原因

⑴水钠潴留。

⑵肾素分泌增加。

⑶与失衡综合征、精神紧张有关。

预防及处理

⑴调整理想的干体重。

⑵充分透析。

⑶血液滤过或血液透析滤过的应用。

⑷药物治疗同一般高血压。

3．心律失常透析时常见的心律失常包括：快速房颤、频发的室性早博，室性心动过速。

发生原因

⑴心脏病变。有心包炎、左室肥厚、缺血性心脏病在透析中易发生心律

失常。

⑵电解质紊乱。

⑶服用洋地黄制剂。

预防及处理

⑴根据患者血钾、血钙浓度选择合适钾、钙浓度的透析液。

⑵避免透析中K+较大波动。

⑶纠正贫血，有助于改善心肌氧供给。

⑷对有心肺疾患者可预防性吸氧。

⑸根据具体情况选用适当抗心律失常药物，必要时终止透析。

4．心力衰竭原因有高血容量，老年人还与严重高血压、贫血、营养不良、老年动脉硬化、器质性心脏病、动静脉分流增加心脏负荷有关。

预防及处理积极防止各种诱因，控制高血压，改善贫血，对动静脉分

流过多者应手术修整。高容量者，增加透析次数，应用单纯超滤。吸氧，扩血管药物，小剂量使用强心甙。

5．感染老年人免疫功能低下，T细胞功能减退，加之营养不良易发生感染。主要为肺部感染与败血症。败血症的细菌来源于血管通路、胃肠道

和泌尿系。

6．胃肠道出血以出血性胃炎、毛细血管扩张、肿瘤为多见。

7．脑溢血老年人高血压、动脉硬化，反复应用肝素后易发生；老年人透析中发生低血压，快速大量给与高涨药物也可能诱发。剧烈头痛，神志

改变应疑此症。

五、老年透析患者的护理