超声造影在肝脏的应用

超声造影在肝脏的临床应用

近十年来，随着高效、稳定的新型造影剂的不断研发应用，以及造影剂成像相关技术的飞速发展，超声造影技术取得了突破性的进展，它不仅能增强组织器官回声强度及多普勒信号强度，提高辨别细微结构能力和血流显示的敏感性，并且能够显示组织器官的血液灌注状况。超声造影技术已成为现代影像技术中观察组织器官结构同时显示血流功能状况的技术，并将影像诊断推进到结构与功能相结合的新高度。同时，随着分子影像学的迅速发展，靶向性微泡造影剂也将为影像诊断及治疗学带来革命性的突破。

一、超声造影剂及其成像基本原理

综合超声造影剂的基本结构和显效方式不同，可以分为微泡类造影剂和微粒类造影剂，其中研究应用的主要类型为微气泡类造影剂。在气泡外加一层薄膜保证气体不弥散溶入血液，克服了自由气泡存活时间过短的局限性，直径小于10μm左右的包膜气泡可通过肺循环，用于左心及外周器官造影。此类包膜微泡造影剂是目前应用与发展的主要方向。含悬浮颗粒的胶状体可用于增强组织器官的背向散射，且有较好的造影效果，它的存活时间长，但考虑到毒性的影响，只能小剂量使用，限制了其应用范围。

新型的包膜类造影剂是目前超声造影剂发展的主流，已成功应用于临床中。基于其同所含气体成份的不同，包膜类超声造影剂可分二代：

第一代造影剂，即空气型微泡造影剂，以Albunex、Levovist为代表，Albunex 系一种以白蛋白为包膜的微泡，其微泡内气体为空气，Levovist系一种以半乳糖为包膜的空气型微泡造影剂。第二代造影剂，即氟化气体型微泡造影剂，以SonoVue、Optison等为代表，与第一代造影剂相比，最显著的变化就是微泡内气体变为高分子的氟化气体，另外其微泡包膜由脂质物质／或表面活性剂代替了蛋白类，使微泡稳定性更佳。这些变化使得第二代造影剂具有更优的稳定性与持久性，是目前应用于临床的主要超声造影剂，主要表现为非特异性的组织造影增强。

目前，一种新型超声造影剂—靶向性超声造影剂的出现，将超越超声造影剂仅提供血流与组织灌注学信息的局限。Klibanov等在这个领域做了大量的研究工作，并预测靶向性微泡造影剂将成为第三代超声造影剂的主流。

本章重点介绍包膜类超声微泡造影剂。与CT、MRI造影剂不同，目前临床应用的超声微泡造影剂（如SonoVue，Optison）由微小的气泡组成，不能扩散到血管外区域，而是留存在血液中，直至气体溶解，并经呼气消除。因此超声微泡造影剂也可看作是一种血池示踪剂。

超声造影技术是利用超声造影剂与机体组织间较大的声特性阻抗的差异，人为地增大含造影剂的血液与相邻组织之间的声阻抗差，使获得的相关超声图像反差加大，从而清楚显示含造影剂的细小血流信号及微血管灌注。微泡类造影剂主要通过增强背向散射回声信号能量，以及气泡共振产生的谐波显像达到对比增强效果。

二、使用方法

（一）造影剂使用途径及注射方法

1. 外周静脉注入经外周静脉注入造影剂为新型超声造影剂的常规使用途径。目前市售造影剂多为粉剂（如Sonovue等），注入前按说明配制成造影剂溶液，使用剂量一般在0.01ml/kg～0.1ml/kg，经肘前浅静脉注入即可。注入方式可依不同检查要求而异，一般常规造影采用“团注”（bolus injection）方式，即多在5~30秒钟内一次性推入，会产生明显的肝脏动脉期、门脉期及延迟期的动态期相性变化增强效应，有利于对肝肿瘤的鉴别诊断及治疗效果的判断等。当需要利用延迟期重点观察肝内有无小病灶，或观察血管内造影剂流入及局部灌注等，也可以直接或借助于微量泵连续注入（continuous injection）。

造影剂的使用浓度、剂量及推注速度等对肝脏动态期相的表现特征有影响，如高浓度团注引起回声信号增强的峰值增加及造影持续时间延长等。因此，对一组病例之间进行比较，或同一病例进行治疗前后对比时，应使用同一标准。不同的造影剂使用时的浓度和注射速度各有不同的要求，可按说明进行。

2. 其他途径在影像引导下或手术中插管或穿刺至肝动脉或门静脉内注射，可以应用于某些病人为了解某一类局部血管血供分布及血流灌注状况，如拟对位于某一叶段的肝癌进行微波凝固阻断门静脉结合肿瘤凝固治疗，可于治疗前行超声引导下经皮穿刺相关门静脉造影，明确肿瘤与其所在叶段门静脉的关系，帮助确定门静脉阻断的具体部位。

（二）低机械指数（MI）技术

低MI特定造影技术使用低溶解度气体的超声造影剂，可以进行动态成像并

对不同血管相进行评估，

检查时建议的步骤如下：

（1）B模式下进行基波检查，可能还包括彩色和多普勒技术。

（2）识别目标病变后，将探头置于稳定位置，把成像模式切换到低机械指数的特定造影成像技术。

（3）调整机械指数设置，来获得足够的组织抑制并保持足够的深度穿透力。大血管结构和一些解剖标志如横膈应该维持在勉强可见的水平上。注意：在一些最近的特定造影超声模式中，采用了同时显示组织和造影信号的技术。

（4）经外周静脉（一般先用肘静脉）以团注的方式注射超声造影剂，并用5－10毫升生理盐水冲洗。针头直径不应该小于20G，以避免注射时因机械冲击产生的微泡破裂。注射超声造影剂时应该让计时钟开始计时。

（5）建议连续扫查60－90秒钟来得到动脉相和门脉相。至于延迟相的评估，可以采用间断扫查的方法，直到看到超声造影剂从肝脏微血管里消失。

（6）由于实时造影增强超声的动态特点，建议在视频或者数字媒体上记录检查结果。

（三）高机械指数技术

高机械指数有意让微泡破裂，可能对探测局灶性肝病更有用，但也可用于鉴别诊断。需要时，可以在所有三个时相采用间歇扫查。

建议检查步骤：

（1）B模式下的基波检查，可能还包括多普勒技术；

（2）切换到相应的特殊高机械指数造影模式，此后不进行扫查；

（3）团注超声造影剂并用5－10毫升生理盐水进行冲洗。注射超声造影剂后计时钟开始计时；

（4）延迟相推迟大约2－5分钟后重新开始超声检查；

（5）进行一系列快速扫查（在整个肝左叶和肝右叶至少进行一次单独的扫查），以足够覆盖整个肝实质。从记录的电影回放中对扫描面进行离线回顾。

（6）图像记录；每个血管相的重要片断应该根据各自设备的技术条件，以数字形式存储在设备的硬盘上，作为DICOM片断或者MOD。

三、超声造影剂的不良反应

一般来说，超声造影剂极为安全，副作用发生率很低。它们没有肾毒性和心