关于海南省海口市医疗保险制度实施的情况的调查及研究
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人员可自主选择参加本市城镇居民医保；年度内报销的上 限由原来的23万元提高到了26万元；在职职工住院报销的 起付线是800元，退休职工是600元；报销比率一二级医 院原来是80%~85%，目前提高到了85%~90%，如果职工 少交一年的保费，而在报销比率会下降3%，三级医院报 销比率由原来的80%提高到了85%；女职工的工龄是25年， 男职工的工龄是35年。
理，严格审核和拨付各项医疗费用，与定点医疗机构签署
了各项医疗服务协议及补充协议，医疗待遇逐步提高，就
医结算更加简便快捷，使群众的参保积极性、自觉性明显
提高，维权意识明显加强。
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成就
• 1、基本体现了“广覆盖、低水平”的基本 医疗保险原则。
• 2、初步建立了多层次的医疗保险制度。我
省先后相继出台了《海南省城镇从业人员
的公费医疗、劳保医疗。
机制，是构成社会保险制
中国职工的医疗费用由国
度的一种比较进步的制度，
家、单位和个人共同负担， 也是目前世界上应用相当
以减轻企业负担，避免浪
普遍的一种卫生费用管理
费。
模式。
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背景
• 国务院于1994年3月开始部署新型医疗保障制度改革，先 在江西省的九江市和江苏省的镇江市开始实行“两江试 改”，后将海南确定也作为全国社会保险制度综合改革试 点省，开始了社会保险制度改革的探索和实践。根据国家 有关部门的部署和要求，我省紧跟时代改革步伐，努力探 索医保险改革方案，于1995年7月1日，在全国较早实施 了城镇从业人员基本医疗保险，为国家提供了比较先进的 “海南模式” 。
• 4、医疗保险基金监督检查工作较有成效。一是严 把基本医疗后付制定点医院监督审核关，对住院 病人坚持定期与不定期的集中审核和抽查病案， 并对其在病房治疗过程实施监督检查；二是针对 个别离休人员私改门诊病历，超大量开药等欺诈 行为进行检查整顿，取得了一定的成效。
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海南省医疗保险制度面临的主要问 题
• 进入新世纪以来，随着社会保障体系和医疗保障体系不断
的完善，海南省在加快国际旅游岛建设的同时，也力争社
会保险事业迈向更高、更新的层次。省社保局医疗保险处
积极贯彻落实《社会保险法》（2009年10 月1日行），
全面落实医保政策，参与医疗保险条例及细则的修订工作，
开展对定点医疗机构的监督检查，加强医保基金的监督管
• 医疗保险覆盖面有待于进一步扩大 • 多层次的医疗保险制度有待于进一步完善。 • 医疗保险基金来源不足，参保者基本权益
得不到切实保障。 • 信息化管理程度低。 • 欺诈医疗保险基金的问题仍然存在
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海口市医保制度的基本情况
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1、以龙华区居民医保为例
• 根据我们访谈龙华区社保经办所的相关负责人，得知龙华区参保 人数为143774人，而市社保局下达的任务人数为125500人，参 保的覆盖率大于110%（包括学生、外来务工人员、买双重保险 的居民），属于超额参保的现象。参保的范围为本市辖区各类中
市人民医院、农垦总局医院、海A 医附院 ……
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2、以龙华区职工医保为例
• 职工医疗保险跟居民医疗保险大体上是相识的，不同点在 于职工所在单位会根据相关法律依据为职工办理“五险一 金”（ 养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生
育保险，住房公积金），外来职工若单位不给予购买，则
可以按住址参保（向所在辖区申请），农民工和灵活就业
小学和高等院校的在校在册学生以及幼儿园儿童、属于本市非农
业户籍为从业居民、农民工和灵活就业人员可自主选择参加本市
城镇居民医保；参保的条件是城镇户口均可参加，外来职工若单 位不给予购买，则可以按住址参保。
• 在医疗待遇方面，参保患者只需持有效的医疗保险证件在医院就 医治疗，所发生的医疗费用中应由医疗保险统筹基金支付的部分，
由医院按基本医疗保险关于病种、药品、诊疗项目、医疗服务设 施的有关规定记帐，定期与社保经办机构结算 。
• 居民医保各级定点医院分别为，一级医院（住院报销85%，门诊
报销50%）：海南大学医院（含儋州分校医院）、海南师范大学
医院…… ； 二级医院（住院报销70%）：省干部疗养院、海
南妇产科医院……; 三级医院（住院报销60%）：省人民医院、
基本医疗保险条例》、《海南省国家公务
员医疗补助办法的通知》、《海南省社会
补充医疗保险办法》和《海南省城镇个人
参加医疗保险办法》等法规，初步建立了
以基本医疗保险为主体，以公务员医疗补
助、社会补充医疗保险、城镇个人参加医
疗保险和社会医疗补助等为辅助的多层次
的医疗保险体系。
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• 3、医疗保险管理工作逐步规范。我省通过签订医 疗服务协议，对定点医疗机构和零售药店资格进 行重新确认，对标牌进行统一发放等积极有效的 措施，加大了医疗保险管理工作的力度。同时， 针对破产企业职工医疗费的补偿问题、某些医院 大量使用目录外药品问题，以及申请特殊门诊病 种人数激增等问题，积极探索制订新的管理办法， 在一定程度上起到了规范管理、堵塞漏洞的作用。
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医疗保险﹠医疗保险制度
• 医疗保险是为补偿疾病所 • 医疗保险制度是指一个国
带来的医疗费用的一种保
家或地区按照保险原则为
险。职工因疾病、负伤、
解决居民防病治病问题而
生育时，由社会或企业提
筹集、分配和使用医疗保
供必要的医疗服务或物质
险基金的制度。它是居民
帮助的社会保险。如中国
医疗保健事业的有效筹资
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医保报销过程中存在的问题
尽管医保报销的比率按医院的等级划分，但是还存在 着各种报销困难的情况，例如，①异地就医报销医疗 费用的办理手续很复杂，程序繁琐，给异地就医的患 者带来很大的不便；②患者在报销的过程中对药品的 报销范围和病种的报销种类等不清楚，患者处于被动 状态，应该普及患者对相关方面的了解；③药品的报 销范围和病种的报销种类还应随着社会的发展和进步
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Βιβλιοθήκη Baidu
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内容提要
• 主题简介 • 相关概念 • 海南省医疗保险制度的发展情况
＊背景 ＊成就 ＊面临的主要问题 • 海口市医保制度的发展情况 ＊医保报销过程中存在的问题 ＊医保制度存在的缺陷 • 对未来医疗保险制度的展望
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主题简介
• 为积极响应省委省政府建设国际旅游岛的 政策，构建和谐的医患关系，完善我省医 疗保障体系，我调研小组对海口市龙华区 医疗保险制度的实施及存在的问题进行调 研，通过访谈海口市社会保险事业局、龙 华区社会保险经办所、海医附院医保办的 相关负责人和文献分析的形式，得出我区 本地居民和外来职工人员参保情况、医疗 保险的报销比率以及报销过程中遇到的问 题、实施的效果及存在的问题等结论。
理，严格审核和拨付各项医疗费用，与定点医疗机构签署
了各项医疗服务协议及补充协议，医疗待遇逐步提高，就
医结算更加简便快捷，使群众的参保积极性、自觉性明显
提高，维权意识明显加强。
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成就
• 1、基本体现了“广覆盖、低水平”的基本 医疗保险原则。
• 2、初步建立了多层次的医疗保险制度。我
省先后相继出台了《海南省城镇从业人员
的公费医疗、劳保医疗。
机制，是构成社会保险制
中国职工的医疗费用由国
度的一种比较进步的制度，
家、单位和个人共同负担， 也是目前世界上应用相当
以减轻企业负担，避免浪
普遍的一种卫生费用管理
费。
模式。
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背景
• 国务院于1994年3月开始部署新型医疗保障制度改革，先 在江西省的九江市和江苏省的镇江市开始实行“两江试 改”，后将海南确定也作为全国社会保险制度综合改革试 点省，开始了社会保险制度改革的探索和实践。根据国家 有关部门的部署和要求，我省紧跟时代改革步伐，努力探 索医保险改革方案，于1995年7月1日，在全国较早实施 了城镇从业人员基本医疗保险，为国家提供了比较先进的 “海南模式” 。
• 4、医疗保险基金监督检查工作较有成效。一是严 把基本医疗后付制定点医院监督审核关，对住院 病人坚持定期与不定期的集中审核和抽查病案， 并对其在病房治疗过程实施监督检查；二是针对 个别离休人员私改门诊病历，超大量开药等欺诈 行为进行检查整顿，取得了一定的成效。
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海南省医疗保险制度面临的主要问 题
• 进入新世纪以来，随着社会保障体系和医疗保障体系不断
的完善，海南省在加快国际旅游岛建设的同时，也力争社
会保险事业迈向更高、更新的层次。省社保局医疗保险处
积极贯彻落实《社会保险法》（2009年10 月1日行），
全面落实医保政策，参与医疗保险条例及细则的修订工作，
开展对定点医疗机构的监督检查，加强医保基金的监督管
• 医疗保险覆盖面有待于进一步扩大 • 多层次的医疗保险制度有待于进一步完善。 • 医疗保险基金来源不足，参保者基本权益
得不到切实保障。 • 信息化管理程度低。 • 欺诈医疗保险基金的问题仍然存在
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海口市医保制度的基本情况
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1、以龙华区居民医保为例
• 根据我们访谈龙华区社保经办所的相关负责人，得知龙华区参保 人数为143774人，而市社保局下达的任务人数为125500人，参 保的覆盖率大于110%（包括学生、外来务工人员、买双重保险 的居民），属于超额参保的现象。参保的范围为本市辖区各类中
市人民医院、农垦总局医院、海A 医附院 ……
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2、以龙华区职工医保为例
• 职工医疗保险跟居民医疗保险大体上是相识的，不同点在 于职工所在单位会根据相关法律依据为职工办理“五险一 金”（ 养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生
育保险，住房公积金），外来职工若单位不给予购买，则
可以按住址参保（向所在辖区申请），农民工和灵活就业
小学和高等院校的在校在册学生以及幼儿园儿童、属于本市非农
业户籍为从业居民、农民工和灵活就业人员可自主选择参加本市
城镇居民医保；参保的条件是城镇户口均可参加，外来职工若单 位不给予购买，则可以按住址参保。
• 在医疗待遇方面，参保患者只需持有效的医疗保险证件在医院就 医治疗，所发生的医疗费用中应由医疗保险统筹基金支付的部分，
由医院按基本医疗保险关于病种、药品、诊疗项目、医疗服务设 施的有关规定记帐，定期与社保经办机构结算 。
• 居民医保各级定点医院分别为，一级医院（住院报销85%，门诊
报销50%）：海南大学医院（含儋州分校医院）、海南师范大学
医院…… ； 二级医院（住院报销70%）：省干部疗养院、海
南妇产科医院……; 三级医院（住院报销60%）：省人民医院、
基本医疗保险条例》、《海南省国家公务
员医疗补助办法的通知》、《海南省社会
补充医疗保险办法》和《海南省城镇个人
参加医疗保险办法》等法规，初步建立了
以基本医疗保险为主体，以公务员医疗补
助、社会补充医疗保险、城镇个人参加医
疗保险和社会医疗补助等为辅助的多层次
的医疗保险体系。
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• 3、医疗保险管理工作逐步规范。我省通过签订医 疗服务协议，对定点医疗机构和零售药店资格进 行重新确认，对标牌进行统一发放等积极有效的 措施，加大了医疗保险管理工作的力度。同时， 针对破产企业职工医疗费的补偿问题、某些医院 大量使用目录外药品问题，以及申请特殊门诊病 种人数激增等问题，积极探索制订新的管理办法， 在一定程度上起到了规范管理、堵塞漏洞的作用。
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医疗保险﹠医疗保险制度
• 医疗保险是为补偿疾病所 • 医疗保险制度是指一个国
带来的医疗费用的一种保
家或地区按照保险原则为
险。职工因疾病、负伤、
解决居民防病治病问题而
生育时，由社会或企业提
筹集、分配和使用医疗保
供必要的医疗服务或物质
险基金的制度。它是居民
帮助的社会保险。如中国
医疗保健事业的有效筹资
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医保报销过程中存在的问题
尽管医保报销的比率按医院的等级划分，但是还存在 着各种报销困难的情况，例如，①异地就医报销医疗 费用的办理手续很复杂，程序繁琐，给异地就医的患 者带来很大的不便；②患者在报销的过程中对药品的 报销范围和病种的报销种类等不清楚，患者处于被动 状态，应该普及患者对相关方面的了解；③药品的报 销范围和病种的报销种类还应随着社会的发展和进步
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内容提要
• 主题简介 • 相关概念 • 海南省医疗保险制度的发展情况
＊背景 ＊成就 ＊面临的主要问题 • 海口市医保制度的发展情况 ＊医保报销过程中存在的问题 ＊医保制度存在的缺陷 • 对未来医疗保险制度的展望
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主题简介
• 为积极响应省委省政府建设国际旅游岛的 政策，构建和谐的医患关系，完善我省医 疗保障体系，我调研小组对海口市龙华区 医疗保险制度的实施及存在的问题进行调 研，通过访谈海口市社会保险事业局、龙 华区社会保险经办所、海医附院医保办的 相关负责人和文献分析的形式，得出我区 本地居民和外来职工人员参保情况、医疗 保险的报销比率以及报销过程中遇到的问 题、实施的效果及存在的问题等结论。