反复胸闷胸痛患者的鉴别诊断及治疗进展

反复胸闷胸痛患者的鉴别诊断及治疗进展

摘要：近年来，临床中关于反复胸闷胸痛患者的误诊率引起了广大医务工作者的重视；此类患者伴有的心理障碍往往被忽视，得不到合理的治疗，预后较差。本文主要讨论关于反复胸闷胸痛患者病因的鉴别、胸闷胸痛患者与心理障碍的关系、通过增强临床医生对“双心”医学的认识减少对胸闷胸痛患者的误诊率、漏诊率，改善其治疗效果。

关键词：胸闷胸痛心理障碍“双心”医学

胸闷胸痛是临床患者最常见的主诉之一，根据病因学可将胸闷胸痛分为：心源性和非心源性，其中非心源性胸闷胸痛患者给心内科医师的诊断及治疗带来了困扰和挑战，例如：因交感神经型颈椎病也可引起胸部的酷似冠心病样的胸闷、胸痛、呼吸困难、头晕、偏头痛、高血压等表现，中老年人当中尤为多见，往往被误诊为冠心病[ 1]；此外，研究表明由心理精神障碍引起的胸闷胸痛的病例并不少见，此类患者往往被误诊或漏诊，经心血管医学治疗后效果不佳，甚至影响其预后及生活质量。

1.胸闷胸痛的原因

1.1胸闷胸痛的发生机制为：（1）因炎症、外伤、肿瘤或理化因素造成的损伤，刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经支配的气管、支气管、心脏及主动脉的神经末梢，均可引起疼痛。（2）当各种原因导致局部组织中 K+、H+、组织胺、5 －羟色胺和缓激肽等浓度升高达一定水平时，引起局部感觉神经兴奋，机体即可感到疼痛。（3）有些部位由于与损伤的组织器官具有一定的解剖和生理关系，也可引起疼痛，即放射痛。

1.2胸闷胸痛的病因：分为心源性和非心源性两大类

心源性胸闷胸痛：冠心病心绞痛、冠心病急性心肌梗死、心肌肥厚等。有报道表明，在急性胸痛患者中，心源性胸痛占到 61. 7％［2］。

非心源性胸闷胸痛：胸壁疾患所致的胸痛、肺、胸膜疾患所致胸痛、食管疾患所致的胸痛、腹腔疾患所致的胸痛、功能性胸痛。此类胸闷胸痛相对于心源性危险性较低，但是，非心源性胸痛中仍存在严重威胁生命的疾病，例如：肺栓塞和气胸，其中，肺栓塞是常见而又易误诊的胸痛急症，其发病率、误诊率及病死率极高，误诊率达 20％，病死率高，发病 1h 内猝死率 11％，总病死率 32％，快速做出正确诊断十分重要［3］。

其中，功能性胸痛患者是目前最易误诊的人群，也是医生极易忽视的病种，此类患者往往被忽视，得不到合理的治疗，造成患者的不良后果，功能性胸痛即无器质性疾患的基础而临床有胸痛症状，如心脏神经症或心理障碍等。（1）心脏神经症:女性多见，临床症状不典型，系女性多有自主神经功能失调，致使心肌对血液中儿茶酚胺敏感性增高所引起。但有些器质性心脏病起始时可无明显的客观证据，且亦与心脏神经症并存，冠心病患者最为多见，故在必要时，行冠状动脉造影检查才可最终明确诊断。（2）心理障碍: 该类患者有明显的胸闷、胸痛、心悸等各种心血管病样的不适或症状，但做各种相应的检查，均未明确与症状相符的相关心血管疾病，或者患者有相关心血管疾病，但其自我症状与疾

病严重程度不符。焦虑和抑郁是常见的心理障碍，而胸痛是焦虑和抑郁患者常见的临床症状［4-7］。

2.胸闷胸痛与心理精神障碍

近年来，随着对心理疾病的认识，大量反复胸闷胸痛伴有心理精神障碍症状的患者引起了大家的注意，胸闷胸痛也可以是焦虑、抑郁等情绪障碍的常见症状。国外有研究显示，在胸痛患者中，有近 60％患者为非心源性胸痛[ 8]，在非心源性胸痛患者中，14％可以诊断为惊恐障碍，14％为躯体化障碍，5％为重度抑郁[ 9]。对于以心血管症状为主诉的患者，在排除心血管疾病后，宜优先考虑是由焦虑和抑郁引起的躯体化症状。鉴于目前国内综合性医院对心理障碍的识别率不高，往往造成对此类患者的误诊和漏诊，因此，准确鉴别此类患者心理障碍就显得十分必要。另外，有报道：在冠状动脉造影阴性但有胸闷、胸痛症状的患者中，有相当部分患者存在焦虑抑郁情绪,此类患者往往会反复主诉其不适症状，多次就医；及时识别、诊断这些患者，并给予针对性的抗焦虑、抑郁治疗或心理治疗可能会有效的改善这些患者的症状和预后，并且通过对此类患者的早期识别可以大大降低CT或冠状动脉造影检查，节省了卫生资源，减少过度治疗[ 10]。

2.1心理精神障碍的临床表现

据统计，随着社会节奏的加快、工作及各种生活压力也随之加重，疾病的引起不仅仅局限于身体，来源于精神心理障碍的临床症状不得不引起整个医疗系统的重视，有研究关于综合医院全科医疗门诊中精神心理障碍的患病率及诊疗情况的调查结果显示[ 11-1 2]：心理精神障碍初诊患者的前 10 位就诊原因依次为: 乏力、睡眠障碍、腹痛、胸闷、头晕、胸痛、头痛、感觉焦虑、感觉抑郁、咳嗽，分别占精神心理障碍初诊患者所有诊断原因的 9. 4％、9. 0％、5. 6％、4. 7％、4. 3％、3. 8％、3. 4％、3. 0％、3. 0％、2. 6％。精神心理障碍患者的前 10 位诊断依次为: 抑郁症、焦虑症 / 焦虑状态、睡眠障碍、烟草滥用、躯体化障碍、强迫症、双相抑郁、急性应激反应、成人生活阶段问题、儿童行为的症状; 其中抑郁症是最常见的诊断，占全部精神心理障碍诊断的 27. 7％;前10位诊断累计占全部精神心理障碍诊断的 90. 4％。这个调查结果显示：在所有精神心理障碍印的临床症状中意胸痛为主诉的患者位于第四位，这些患者的出现给心内科医生带来不可忽视的混淆，大大增加了胸闷胸痛症状诊断的误诊率，降低了治愈率。

精神问题在我国的地位及治疗率 2008 年世界卫生组织发表的《全球疾病负担》报告显示，神经精神疾病是造成全球疾病负担最主要的原因，占 15 岁以上人群中所有导致失能的原因的三分之一。在全球范围内，因丧失能力造成生命荒废 ( 即伤残损失健康生命年，years lost due to disability，YLD) 的前 10 位原因中有 4 个是精神心理障碍［13］。2009 年中国疾病预防控制中心数据显示，目前我国各类精神疾病患者超过 1亿人，神经精神障碍在我国疾病总负担中排名首位，约占中国疾病总负担的20％，预计到 2020 年，这个比例将上升至 25％。然而，由于社会、经济、卫生事业发展等多方面的原因，80％以上的精神、心理障碍患者未被识别并得到有效治疗［14］。

心内科患者常见的心理精神障碍包括：各式各样的焦虑症、躯体形式障碍、抑郁障碍。这些心理障碍极易引起胸闷胸痛症状，了解这些精神心理症状后指导对胸闷胸痛症状的原因的分析和治疗。