妇产科护理个案《精选》.《精选》.docx
产科护理个案护理范文(实用3篇)
产科护理个案护理范文第1篇产科患者多，护理工作人员编制不足，工作量大，护理工作繁杂琐碎，长期处于超负荷运转状态，难以使工作细致到位，不能随时巡视病房，了解孕产妇的需求，为护理安全埋下了隐患。
产科病房不可预知因素多，如前置胎盘大出血，米索前列醇引产造成的急产，妊高症患者突发脑血管意外、子痫抽搐，胎盘残留造成产后大出血，胎膜早破造成脐带脱垂等，护理人员在临床工作中稍不留心，极易埋下护理安全隐患。
还有夜班、中午班时，值班护士只有1人，如遇到几种紧急情况，无法同时应对，造成安全隐患。
1原因分析制度不健全，管理松懈：制度落实不到位各种护理制度仅为摆设，没有落实到实处。
护理人员工作次序混乱，顾此失彼，缺乏工作条理性。
劳动纪律松散，存在脱岗、惰岗，说话生硬，不注意方式等现象。
业务技术水平低：护理人员是由不同年龄、不同学历、不同工作经历的人员组成，她们中有低龄资、低职称、工作经验不足的年轻护士，有年龄大、学历低、不积极上进、知识老化他行转行的护士。
由于她们的业务水平参差不齐，护理记录书写水平低，对新业务、新技术不甚了解，不能满足孕产妇的需要。
医护工作协调不好：特别是产科工作，没有绝对的医疗护理之分。
如果医护之间存在个人恩怨或医疗记录不正确、不完整、不及时、缺乏交流沟通，则可能会导致医护记录不统一、前后矛盾或者护士不信任医师、不执行或拖延执行医嘱，互不信任、互相刁难，为医疗护理风险埋下种子。
法律意识淡薄：不重视护理文件书写产科病历中，护理记录表格填写较多，会出现护理记录不真实或忽视非操作性记录。
如宣教、告知性护理措施等无记录、前后护理记录不符或与病程记录不一致，甚至个别提前写病情记录及交班报告，缺乏实事求是的慎独精神，使护理记录失去真实意义。
护患间缺乏有效沟通：在进行治疗护理过程中，部分人员缺乏与孕产妇和家属的沟通技巧和方法，对孕产妇及家属提出的问题回答简单、生硬，引起家属的反感，同时对孕产妇在分娩过程的疼痛、焦虑、恐惧等未能及时给予心理疏导、指导和人文关怀，使其不满而遭投诉。
妇产科门诊护理个案病例范文
妇产科门诊护理个案病例范文一、病例基本情况。
今天在妇产科门诊，来了一位特别有趣的患者，李女士。
她呀，是个三十出头的准妈妈，整个人散发着一种即将迎接新生命的喜悦和小紧张。
李女士一进门，就带着满脸的笑容，不过我能看出来她有点小忐忑。
她穿着一件宽松的孕妇装，肚子已经圆鼓鼓的，像个小皮球一样。
她坐下后，就开始跟我讲她的孕期故事。
二、孕期历程。
她说她怀孕可不容易呢，备孕的时候就像打仗一样，又是测体温，又是算排卵期。
好不容易怀上了，前三个月那孕吐可把她折腾坏了。
她说：“护士啊，我那时候感觉自己就像个吐泡泡的小金鱼，吃啥吐啥，闻到一点油烟味就不行了。
”我听着都觉得她当时肯定特别难受。
不过呢，熬过了前三个月，情况就好多了。
她开始变得特别能吃，像个小馋猫一样。
她还打趣说：“我感觉我现在能吃下一头牛，我老公都怕我把家吃穷了。
”三、本次就诊原因。
这次来门诊呢，是因为她最近总觉得肚子有点隐隐作痛，而且腿还经常抽筋。
她担心是不是宝宝有什么问题，所以就赶紧跑来了。
我看她一脸焦急的样子，就赶紧安慰她：“李女士，你先别慌，很多孕妇都会有这种情况的，我们先检查一下。
”四、护理评估与措施。
# （一）身体评估。
1. 我先给她量了血压，血压很正常，这是个好消息。
然后听了胎心，当听到那小火车一样“嘟嘟嘟”的胎心音时，李女士脸上的紧张一下子就少了很多，她笑着说：“听到宝宝的心跳声，我就安心多了。
”2. 我又检查了她的腿，发现她有点轻微的水肿，这在孕妇中也比较常见。
我告诉她：“李女士，你这腿有点肿是因为怀孕后身体负担重了，你要多休息，休息的时候把腿抬高一点，这样会舒服些。
”她听了连连点头。
# （二）心理评估。
在和她聊天的过程中，我能感觉到她虽然表面上很乐观，但心里还是有很多担忧的。
她一会儿担心宝宝不健康，一会儿又担心自己生产的时候会不顺利。
我就耐心地跟她解释：“李女士，你要放松心情，你看你之前检查宝宝都很健康呀。
而且现在医疗技术很发达，就算生产的时候有什么小状况，医生也会处理好的。
妇产科护理个案护理范文
妇产科护理个案护理范文一、个案基本情况。
我要讲的这个小宝贝的妈妈是一位年轻又勇敢的女士，就叫她晓梅吧。
晓梅怀孕的时候可把全家都高兴坏了，不过呢，她这一路也有点小波折。
晓梅刚怀孕的时候就吐得特别厉害，那真是吃啥吐啥，整个人都瘦了一圈。
二、护理评估。
1. 身体状况。
晓梅的孕吐严重到每天至少吐个四五次，有时候连胆汁都吐出来了。
她的体重在孕早期就下降了大概5公斤，这可把我们护士和医生都急坏了。
而且她还老是觉得头晕，一站起来就眼前发黑。
检查的时候发现她有点脱水的症状，皮肤弹性都变差了，嘴唇干干的，就像缺水的小花朵一样。
2. 心理状态。
晓梅心里可委屈了，她本来满心欢喜地期待着小宝贝的到来，可这孕吐让她觉得自己特别遭罪。
她老是担心这样吐下去，宝宝会不会营养不够，会不会不健康。
有时候还会偷偷地哭鼻子呢，就像个受了委屈的小女孩。
三、护理诊断。
1. 营养失调：低于机体需要量，与严重孕吐有关。
晓梅吃进去的东西都吐出来了，身体根本吸收不到足够的营养来维持自己和宝宝的需求。
2. 有受伤的危险：与头晕导致的跌倒有关。
她一站起来就头晕，要是不小心摔倒了，那可不得了，不仅她自己会受伤，肚子里的宝宝也会有危险。
3. 焦虑：与担心胎儿健康有关。
她整天都在担心宝宝的情况，这种焦虑的情绪对她自己和宝宝都不好。
四、护理措施。
# （一）缓解孕吐。
1. 饮食调整。
我们就像对待一个挑食的小朋友一样，给晓梅想办法。
告诉她要少食多餐，别一次吃太多。
早上起来的时候先吃点干的东西，像苏打饼干之类的。
还让她试试喝柠檬水，酸酸的味道有时候能压一压那种恶心的感觉。
我们给她制定了一个饮食小计划，把一天的食物分成六小餐。
比如说，上午十点左右吃点水果，下午三点左右喝一小碗蔬菜汤。
2. 环境调整。
晓梅住的病房我们可精心布置了。
把那些有异味的东西都拿走，像鲜花啊，虽然好看，但是花香有时候会让孕妇更不舒服，就先撤掉了。
然后把房间弄得通风又舒适，温度和湿度都调到最适宜的状态，就像给她打造了一个温馨的小窝一样。
产科护理个案护理范文
产科护理个案护理范文以下是一个产科护理个案护理范文，供您参考：个案名称：XX入院时间：2023年4月21日03:12出院时间：2023年4月28日15:30主诉：停经39天，阴道流血2天现病史：患者于2天前开始出现阴道流血，量较多，色鲜红，无明显诱因，无腹痛、腰酸等症状，无发热、头晕、恶心、呕吐等不适。
曾自行服用止痛药缓解症状，但效果不佳。
今日就诊我院。
体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。
发育正常，营养良好。
神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点、皮疹等异常。
心肺听诊无明显异常。
腹平软，无压痛、反跳痛。
肝脾肋下未触及。
宫颈口关闭，宫颈长2cm，无举痛。
辅助检查：血常规：WBC 10.2×109/L，RBC 4.5×1012/L，Hb 145g/L，PLT 210×109/L。
尿HCG（+）。
B超：宫内早孕，单胎，胎心音140次/分。
诊断：先兆流产护理计划：1.观察患者的生命体征，注意观察阴道流血情况及胎动情况，及时记录。
2.给予患者心理护理，告知其注意事项，增强其信心。
3.给予患者营养支持，保证充足的水分和能量摄入，避免过度劳累。
4.定期监测HCG水平，观察胎儿发育情况，及时调整治疗方案。
5.给予患者必要的药物治疗，如黄体酮等。
6.加强卫生宣教，告知患者保持个人卫生，避免接触有害物质。
7.做好分娩准备，随时准备进行手术。
以上是一个产科护理个案护理范文的示例，具体的护理计划应根据患者的具体情况进行制定和调整。
产科整体护理个案完整版
产科整体护理个案完整版引言产科整体护理是指在孕产妇生理、心理和社会环境等方面进行综合性护理。
通过科学、全面、质量高的护理，提供给孕产妇良好的生育体验和健康结果。
本文将介绍一个针对产科整体护理的个案，包括护理评估、护理干预和结果评估等内容。
护理评估患者信息：李，24岁，初产，孕周40+3，现在是孕后期。
李今年结婚，初孕，没有合并基础疾病，孕期顺利。
主诉：李主诉羊水破裂，开始有间隔性宫缩。
体格检查：1. 血压：120/80mmHg2.心率：80次/分钟3. 体重：65kg4. 孕妇腹围：90cm5.肚子下面内外闭合口均能探及3指大小的宫颈6.外阴无红、肿、疼，无插入性刺激出血7.耻骨联合间隔为3指护理诊断：1.高危孕妇2.缺乏乳房护理知识3.心理压力护理干预1.提供安全环境-通过保持床栏处于上升状态确保患者的安全。
-定期巡视，确保走廊畅通，减少意外伤害的风险。
2.提供适宜的营养支持-与营养师合作，提供孕产妇所需的充足的营养，并确保健康饮食。
-监测孕妇的体重变化，并根据需要做出调整。
3.提供适当的体位和活动-鼓励患者进行适度的运动，如散步和适量的伸展运动，以促进胎儿下降和加速宫颈扩张。
-避免久坐和久站，以减少恶化宫缩和不适的风险。
4.提供乳房护理知识-教育患者正确的乳房护理技巧，包括正确哺乳姿势、如何帮助宝宝正确吸吮乳头等。
-鼓励患者进行胸部按摩和手工挤奶，以刺激乳腺发育和增加乳汁分泌。
5.心理支持-给予患者的支持和理解，尤其是对于初产妇的焦虑和不安感。
-鼓励患者与家人交流，共同抚慰情绪，减轻心理压力。
结果评估1.孕妇在护理过程中没有发生不良事件，产妇和胎儿的安全得到保障。
2.孕妇获得了适当的营养支持，体重增加适度，孕妇腹围正常。
3.孕妇学习了乳房护理知识，掌握了正确的哺乳技巧，宝宝能够正确吸吮乳头，乳汁分泌正常。
4.孕妇得到了心理支持，情绪较稳定，产后抑郁的风险较低。
结论通过全面的产科整体护理干预，包括提供安全环境、适宜的营养支持、适当的体位和活动、乳房护理知识和心理支持，可以保障产妇和胎儿的安全，并改善孕妇的生理和心理状况。
产科个案护理范文
产科个案护理范文在产科护理工作中，护士扮演着非常重要的角色。
产科护理是一项细致而复杂的工作，需要护士具备丰富的专业知识和临床经验，以及良好的沟通技巧和人文关怀能力。
下面，我将结合实际工作中的个案，分享一些产科护理的范文，希望能够对同行们有所启发。
首先，我想分享一个产后护理的个案。
一位年轻的产妇在顺产后出现了产后出血的情况，情况十分紧急。
在这种情况下，护士需要迅速冷静地处理，首先要保障产妇的生命安全。
护士需要立即采取止血措施，并及时通知医生进行处理。
同时，护士还需要安抚产妇的情绪，让她保持镇定，配合治疗。
在这个过程中，护士的临床技能和应变能力被充分考验，需要临场处理各种突发情况，确保产妇的安全。
其次，我想分享一个新生儿护理的个案。
一位出生不久的宝宝出现了突发的呼吸困难，需要护士立即进行抢救。
在这种情况下，护士需要快速反应，采取有效的抢救措施，保障宝宝的生命安全。
同时，护士还需要及时通知医生，并配合医生进行进一步的治疗。
在抢救的过程中，护士需要保持冷静，专业地进行操作，同时要与家属进行沟通，让他们了解宝宝的状况，并给予他们情绪上的支持。
最后，我想分享一个产前护理的个案。
一位孕妇在孕期出现了高血压的情况，需要护士进行产前护理。
在这种情况下，护士需要密切观察孕妇的生命体征，及时发现异常情况，并及时通知医生进行处理。
同时，护士还需要对孕妇进行健康宣教，让她了解如何正确地进行产前保健，预防高血压等并发症的发生。
在这个过程中，护士需要细心呵护孕妇，给予她良好的护理和关怀，让她度过一个健康愉快的孕期。
产科护理工作需要护士具备丰富的专业知识和临床经验，以及良好的沟通技巧和人文关怀能力。
护士在工作中要时刻保持警惕，善于观察和发现问题，并能够迅速做出正确的判断和处理。
同时，护士还要与医生、家属和患者进行良好的沟通，让他们感受到护士的关爱和专业。
希望以上的个案能够给产科护理工作带来一些启发和借鉴，让我们共同为产妇和新生儿的健康贡献自己的力量。
妇产科门诊护理个案病例范文
妇产科门诊护理个案病例范文一、病例基本信息。
1. 患者姓名：李小花。
2. 年龄：28岁。
3. 职业：公司职员。
二、就诊原因。
李小花和她老公结婚两年了，小两口一直盘算着要个宝宝。
这不，这个月大姨妈迟到了好些天，用验孕棒一测，两条杠杠，可把小两口高兴坏了。
但是呢，小花这几天老是觉得小肚子有点隐隐作痛，就像有个小揪揪在那扯着似的，心里有点不踏实，所以就赶紧来我们妇产科门诊看看。
三、护理评估。
1. 生理评估。
生命体征：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70 mmHg，都还挺正常的，这让我们稍微松了口气。
腹部检查：我轻轻按了按她的小肚子，问她哪里疼得最明显。
小花皱着眉头说就是肚脐下面那一块。
我发现她的腹部软软的，没有摸到什么硬块之类的，不过压痛还是有点明显的。
妇科检查：这个检查的时候小花可害羞了，脸涨得通红。
不过我们得搞清楚状况呀。
检查发现她的宫颈是柔软的，而且有点着色，这可是怀孕的典型表现呢。
阴道也没有什么异常的分泌物，子宫大小感觉和她怀孕的周数差不多相符，但是子宫有点轻微的收缩感，这可能就是她肚子疼的原因。
2. 心理评估。
小花坐在那，眼睛里既透着兴奋又藏着担忧。
她拉着我的手说：“护士姐姐，你说我这宝宝不会有什么事吧？我可盼了好久了。
”我能感觉到她特别紧张，毕竟这是她第一次怀孕，对肚子里的小生命充满了期待，又害怕出什么岔子。
她还说这几天晚上都没睡好觉，老是担心宝宝会突然没了。
四、护理诊断。
1. 疼痛：与子宫生理性收缩有关。
2. 焦虑：与担心胎儿健康有关。
五、护理措施。
# （一）针对疼痛。
1. 解释与安慰。
我拉着小花的手，笑着跟她说：“小花呀，你这肚子疼呢，就像你家房子要迎接新住户了，现在正在装修，有点小动静是正常的。
你这子宫现在稍微有点收缩，就像在给宝宝整理一个更舒服的小房间呢。
只要不是那种疼得特别厉害，像有人拿针扎似的，就不用太担心。
”小花听我这么一说，眉头稍微松了松。
2. 休息指导。
妇产科护理个案
护理个案学校名称：xxx医科大学班级：xxx班学生姓名：xxxx实习科室：妇产科实习时间：2012.10~.11.10病人入院评估表姓名：万xx 科别：妇产科病室1402 床号 13 住院号14410病人入院评估表（续）姓名x xx 科别妇产科病室 1402 床号 13 住院号14410护理诊断项目表姓名 xxx 科别妇科病室 1403 床号 13 住院14410健康宣教单姓名：xxx 科室：妇科病室：1403 床号： 13 住院号：14410 1）活动指导：术后6h内去枕平卧，指导患者家属若黄忠发生呕吐时头偏向一侧，注意呕吐后口腔卫生。
鼓励患者早期活动，术后6小时后指导患者床上活动，多翻身，术后第一天可鼓励患者床边活动，促进肠排气，循序渐进，劳逸结合。
下床活动时，应预防体位性低血压的发生，应有他人协助，预防跌倒。
2）饮食指导：术后六小时禁饮食，6小时候可饮水，术后第一天可少量喝米汤，禁食奶、糖、豆制品类，防止术后肠胀气。
肛门排气后可进半流质饮食，如稀饭、面条等易消化软食，逐步过渡到米饭，排便之后可进普通饮食，以营养丰富易于消化为原则，注意补充高蛋白、高热量、富含铁的食物，如鸡蛋、瘦肉、红枣、动物肝脏等，以增加抵抗力，利于机体恢复。
3）管道的护理：保持输液管道的通畅，无红肿，无外渗。
术后一般保留尿管24小时，以免膀胱充盈影响手术切口愈合。
注意观察尿管是否通畅，尿的颜色，性质和量，并做好记录。
指导患者再翻身时应保持尿管通畅，防止扭曲或者受压。
每日行会阴擦洗一次。
尿管拔除后，指导患者多饮水，保持会阴部清洁干燥，勤洗勤换，防止感染的发生。
4）心理护理：认真做好入院评估，做好心理分析。
耐心向患者及家属简介相关知识，是患者及家属积极接受治疗、配合护理；维护患者自尊，帮助其渡过悲哀期；鼓励家属提供心理安慰和支持。
针对患者的不同心理状态，多接触、多沟通，积极做好健康宣教，增强治疗信心。
同时多给患者良性信息，建立良好的护患关系。
产科个案护理范文
产科个案护理范文
产科个案护理范文
患者信息：
姓名：李某
性别：女
年龄：26岁
诊断：妊娠40周
主诉：阵痛
护理目标：
1.监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征，及时发现异常情况。
2. 协助医生进行宫颈扩张、胎儿娩出等操作。
3. 给予患者心理和情感支持，缓解其紧张和焦虑情绪。
4. 关注新生儿的情况，及时进行新生儿护理。
护理措施：
1. 监测患者的生命体征，每隔2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压等，并记录在患者的护理记录单上。
2. 在医生指导下，为患者进行阴道检查，并评估宫颈扩张的情况。
3. 给予患者药物镇痛，如阿片类药物或非甾体类抗炎药物，以缓解患者的疼痛感。
4. 向患者的家属解释产程的进展情况，鼓励家属参与并给予支持。
5. 在胎儿即将娩出时，协助医生进行引产或剖宫产等操作，确
保胎儿的顺利娩出。
6. 在产后对新生儿进行评估，包括婴儿的呼吸、心率、体温等情况，并为婴儿提供必要的护理，如清洁、喂养等。
护理效果评价：
1. 患者的生命体征稳定，在产程中未出现明显的异常情况。
2. 患者疼痛感得到一定的缓解，能够较好地忍受阵痛。
3. 患者的紧张和焦虑情绪得到缓解，情绪稳定。
4. 新生儿呼吸、心率、体温等指标正常，顺利完成产后护理。
关于妇科的个案护理范文
关于妇科的个案护理范文标题：妇科个案护理记录患者信息：姓名：[患者姓名]年龄：[患者年龄]性别：女婚姻状况：已婚就诊日期：[日期]主诉：下腹疼痛，月经不规律病史回顾：患者于[日期]首次就诊，主要症状为下腹部疼痛，伴有月经不规律，经过详细的病史询问，了解到患者曾有过子宫内膜异位症手术史。
患者自发病以来，一直存在月经周期不规律，疼痛周期不断，影响生活质量。
体格检查：一般情况：神志清楚，面色正常，卧床休息，表现出轻度焦虑。
生命体征：血压120/80mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
腹部检查：腹平软，无明显压痛，子宫稍大，触及包块。
辅助检查：妇科B超：子宫体积增大，附件区见低回声包块，高度怀疑卵巢囊肿。
血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
CA125检查：升高，提示可能存在卵巢病变。
诊断：卵巢囊肿子宫内膜异位症护理措施：为患者建立良好的护理信任关系，详细了解患者的病史及症状。
协助患者完成有关妇科检查，提供心理支持。
监测患者生命体征，定期记录体温、脉搏、呼吸、血压等。
指导患者进行卫生护理，保持外阴清洁，避免性生活。
配合医生完成进一步的辅助检查，确保患者能够及时接受必要的治疗。
在医生的指导下，为患者实施合理的镇痛措施，缓解患者的疼痛感。
患者术前心理疏导，详细解释手术流程及可能的风险，减轻患者的紧张情绪。
术后密切观察患者的生命体征，确保患者顺利度过手术康复期。
协助患者建立康复计划，包括饮食调理、恢复性运动等。
效果评估：患者手术后症状明显缓解，腹痛明显减轻，月经周期逐渐规律。
患者对护理工作表达满意，生活质量得到明显提高。
结语：通过全面的护理干预，患者的症状得到有效缓解，手术后的康复也取得了良好的效果。
在妇科护理中，综合运用护理知识和技能，为患者提供全方位、个性化的护理服务，是确保患者能够安心度过疾病阶段的重要保障。
妇科个案护理范文
妇科个案护理范文患者基本信息，女性，45岁，已婚，主诉阴道出血、腹痛。
护理目标，减轻患者的症状，帮助患者恢复健康。
护理措施：1. 了解患者病史，首先，护士需要了解患者的病史，包括家族史、既往史、个人史等。
通过询问患者和查阅病历，护士可以了解到患者是否有慢性疾病、手术史、药物过敏史等信息，为后续的护理工作提供依据。
2. 进行身体检查，护士需要对患者进行身体检查，包括血压、体温、心率、呼吸等生命体征的监测，以及妇科检查，包括阴道分泌物的检查、宫颈涂片的检查等。
通过身体检查，护士可以了解患者的病情状况，为医生的诊断提供必要的信息。
3. 协助医生进行诊疗，根据患者的症状和检查结果，护士需要协助医生进行诊疗工作，包括为患者做好各项检查的准备工作，协助医生进行手术或治疗操作等。
在诊疗过程中，护士需要密切观察患者的病情变化，及时向医生汇报患者的情况。
4. 给予患者心理支持，面对疾病的困扰，患者往往会产生焦虑、恐惧等负面情绪，护士需要给予患者心理支持，帮助患者树立信心，积极面对治疗。
护士可以与患者进行交谈，了解患者的心理需求，帮助患者排解负面情绪。
5. 进行健康宣教，在治疗过程中，护士需要向患者进行健康宣教，包括疾病的相关知识、治疗方法、饮食调理、生活方式等。
通过健康宣教，护士可以帮助患者更好地了解疾病，提高对治疗的依从性，预防疾病的复发。
护理效果评价，经过护理干预，患者的症状得到了明显缓解，阴道出血和腹痛症状减轻，生活品质得到了改善。
患者对护士的护理工作表示满意，对治疗效果也感到满意。
护理总结，妇科个案护理是一项细致而复杂的工作，护士需要具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，能够熟练掌握各项护理技能，善于与患者沟通，关心患者的身心健康。
在今后的工作中，护士需要不断学习和提高自身的专业水平，为患者提供更加优质的护理服务。
妇产科个案护理范文(优选5篇)
妇产科个案护理范文(优选5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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产科整体护理个案完整版
整体护理母婴同室评估单学校：上海医药高等专科学校实习医院：上海市第一人民医院学生姓名：苏佳佳、葛晨阳、李萌萌成绩：母婴基本情况：床号：710姓名：孙远蓓年龄：27性别：女职业：职员文化程度：大专民族：汉籍贯：上海联系地址：黄浦区董家渡街道中山南路1586弄13号504室联系电话：136********过敏史：无生命体征：体温37°c脉搏80呼吸20血压120/70体重：84kg入院方式：步行资料采集日期：2013-4-2资料来源：口产妇口家属口其他：病历卡诊断：G1P0孕38+3周LOA未临产GDMA1_胎次：G1P0分娩方式：剖宫产相关体征：产褥妇：术中出血200ml，尿液导出200ml，术中输液1000ml，手术顺利术后回病房，观察子宫收缩情况：宫底下降至平脐，恶露色红，量正常。
伤口无渗出，乳房双侧乳管已通。
新生儿：2013年4月21日10时17剖宫产出一男婴，体重4200g，Apgar评分9分，无畸形。
面色正常，呼吸平稳。
胎盘自行剥离，胎膜完整，脐带长50cm，羊水色清，量约500ml护理计划：护理诊断预期目标护理措施效果评价疼痛减轻疼痛减轻疼痛（1）做好心理护理，安慰产妇，减少焦虑（2）教会产妇及其家属正确的PCA镇痛泵的使用方法（3）指导产妇术后的正确卧位，去枕平卧，禁食6小时产后感染的可能产妇不发生感染（1）观察体温及血象变化（2）观察伤口情况，如有渗血渗液，及时通知医生及时更换辅料（3）观察恶露的色质量及气味（4）做好导管的护理，保持会阴清洁，勤换卫生巾，会阴护理Bid（5）遵医嘱给予抗生素治疗（6）保持室内空气清新，定时通风，避免感冒患者及携带婴幼儿者探视产妇无感染发生护理诊断预期目标护理措施效果评价产后出血的可能产妇不发生出血情况（1）观察生命体征的变化，如发现面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等现象，立即通知医生，遵医嘱及时准确给药并予平卧位、吸氧、注意保暖（2）术后按摩子宫、按压宫底，正确记录恶露的色质量（3）促进子宫收缩，指导产妇早期下床活动，指导新生儿早吸吮多吸吮（4）检测血象的变化了解产妇有无贫血，遵医嘱给予治疗（5）做好饮食指导，产后增加营养，进食含铁丰富的饮食产妇没有发生出血乳汁淤积的可能乳管通畅，可以有效哺乳（1）加强母乳喂养的宣教，建立产妇母乳喂养的信心（2）教会产妇正确喂养的姿势，指导婴儿正确含接，有效吸吮（3）增加母乳喂养次数，按需哺乳，坚持夜间哺乳母乳喂养正常专科护理措施：巨大儿的护理：提早喂养，婴儿出生后2~3就可以开始喂糖水，每两小时一次，如无呕吐现象，喂两次糖水后喂奶；如有低血糖，遵医嘱，静脉注射适量葡萄糖；如有低血钙，遵医嘱，静脉肌注适量葡萄糖酸钙和葡萄糖。
妇产科护理个案
护理个案学校名称：xxx医科大学班级：xxx班学生姓名：xxxx实习科室：妇产科实习时间：2012.10~.11.10病人入院评估表姓名：万xx 科别：妇产科病室1402 床号 13 住院号14410病人入院评估表（续）姓名x xx 科别妇产科病室 1402 床号 13 住院号14410护理诊断项目表姓名 xxx 科别妇科病室 1403 床号 13 住院14410健康宣教单姓名：xxx 科室：妇科病室：1403 床号： 13 住院号：14410 1）活动指导：术后6h内去枕平卧，指导患者家属若黄忠发生呕吐时头偏向一侧，注意呕吐后口腔卫生。
鼓励患者早期活动，术后6小时后指导患者床上活动，多翻身，术后第一天可鼓励患者床边活动，促进肠排气，循序渐进，劳逸结合。
下床活动时，应预防体位性低血压的发生，应有他人协助，预防跌倒。
2）饮食指导：术后六小时禁饮食，6小时候可饮水，术后第一天可少量喝米汤，禁食奶、糖、豆制品类，防止术后肠胀气。
肛门排气后可进半流质饮食，如稀饭、面条等易消化软食，逐步过渡到米饭，排便之后可进普通饮食，以营养丰富易于消化为原则，注意补充高蛋白、高热量、富含铁的食物，如鸡蛋、瘦肉、红枣、动物肝脏等，以增加抵抗力，利于机体恢复。
3）管道的护理：保持输液管道的通畅，无红肿，无外渗。
术后一般保留尿管24小时，以免膀胱充盈影响手术切口愈合。
注意观察尿管是否通畅，尿的颜色，性质和量，并做好记录。
指导患者再翻身时应保持尿管通畅，防止扭曲或者受压。
每日行会阴擦洗一次。
尿管拔除后，指导患者多饮水，保持会阴部清洁干燥，勤洗勤换，防止感染的发生。
4）心理护理：认真做好入院评估，做好心理分析。
耐心向患者及家属简介相关知识，是患者及家属积极接受治疗、配合护理；维护患者自尊，帮助其渡过悲哀期；鼓励家属提供心理安慰和支持。
针对患者的不同心理状态，多接触、多沟通，积极做好健康宣教，增强治疗信心。
同时多给患者良性信息，建立良好的护患关系。
妇产科护理个案病例
妇产科护理个案病例病例：宫外孕患者：女性，35岁主诉：腹痛伴阴道出血现病史：患者于今日上午出现腹痛，并伴有不规则阴道出血，经过休息后症状未改善。
患者前来就诊妇产科。
既往史：患者有过两次正常分娩经历，无宫腔手术史。
无慢性疾病史。
最近一次例假于一个月前，经期正常。
个人史：患者未有过度体力劳动或其他不适。
家族史：无特殊。
体格检查：一般状况：患者清醒，言语可理解，神情痛苦。
生命体征：体温37.2℃，脉搏90次/分钟，呼吸频率18次/分钟，血压120/80mmHg。
腹部检查：腹围未见明显增大，压痛明显，腹肌紧张。
下腹部有明显叩痛。
腹部皮肤无明显异常。
阴道检查：阴道出血，血量适中，无明显异味。
宫颈未见异常分泌物。
宫颈口关闭，触诊无明显异常。
挤乳头正常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白水平正常。
妊娠试验：阳性。
B超检查：宫腔内未见孕囊，双侧附件无明显异常，但左侧输卵管周围有积液。
初步诊断：宫外孕治疗方案：- 住院观察，并进行综合治疗。
- 腹痛控制：给予止痛药缓解腹痛。
- 保守治疗：由于本案属于早期宫外孕、患者生命体征稳定，可以考虑药物治疗。
选择口服甲氨蝶呤（MTX）治疗，同时补充叶酸。
- 定期监测β-HCG水平，B超复查观察病情变化。
- 手术治疗：如果药物治疗无效或病情恶化，需要考虑手术治疗。
- 心理支持：提供患者和家属情绪支持，帮助他们应对情绪变化和对未来可能的影响。
总结：本例为一个35岁女性患者，出现腹痛和阴道出血症状，经体格检查和辅助检查，初步诊断为宫外孕。
根据病情和患者情况，选择了保守治疗，并进行密切观察。
同时，提供患者和家属心理支持，协助患者尽快康复。
妇产科护理个案
妇产科护理个案护理个案学校名称：xxx 医科大学班级：xxx 班学生姓名：xxxx 实习科室：妇产科实习时间：2012.10~.11.10病人入院评估表病人入院评估表（续）姓名xxx 科别妇产科病室1402 床号13_住院号14410护理诊断项目表效果评价：解决匸进步不变恶化健康宣教单姓名：xxx 科室：妇科病室：1403 床号：_13_住院号：144101）活动指导：术后6h内去枕平卧，指导患者家属若黄忠发生呕吐时头偏向一侧，注意呕吐后口腔卫生。
鼓励患者早期活动，术后6小时后指导患者床上活动，多翻身，术后第一天可鼓励患者床边活动，促进肠排气，循序渐进，劳逸结合。
下床活动时，应预防体位性低血压的发生，应有他人协助，预防跌倒。
2）饮食指导：术后六小时禁饮食，6小时候可饮水，术后第一天可少量喝米汤，禁食奶、糖、豆制品类，防止术后肠胀气。
肛门排气后可进半流质饮食，如稀饭、面条等易消化软食，逐步过渡到米饭，排便之后可进普通饮食，以营养丰富易于消化为原则，注意补充高蛋白、高热量、富含铁的食物，如鸡蛋、瘦肉、红枣、动物肝脏等，以增加抵抗力，利于机体恢复。
3）管道的护理：保持输液管道的通畅，无红肿，无外渗。
术后一般保留尿管24小时，以免膀胱充盈影响手术切口愈合。
注意观察尿管是否通畅，尿的颜色，性质和量，并做好记录。
指导患者再翻身时应保持尿管通畅，防止扭曲或者受压。
每日行会阴擦洗一次。
尿管拔除后，指导患者多饮水，保持会阴部清洁干燥，勤洗勤换，防止感染的发生。
4）心理护理：认真做好入院评估，做好心理分析。
耐心向患者及家属简介相关知识，是患者及家属积极接受治疗、配合护理；维护患者自尊，帮助其渡过悲哀期；鼓励家属提供心理安慰和支持。
针对患者的不同心理状态，多接触、多沟通，积极做好健康宣教，增强治疗信心。
同时多给患者良性信息，建立良好的护患关系。
5）伤口的护理：腹部伤口给予沙袋加压6小时，用以压迫止血，并严密观察伤口是否有渗血，切口周围皮肤是否有淤血等。
产科个案护理模板范文
产科个案护理模板范文【个案信息】姓名：XXX 年龄：XX岁性别：女主诉：XXX 检查日期：XXXX年XX月XX日【现病史】患者主诉为XXX，并伴有XXX症状。
目前病情XXXX。
【既往史】1. 个人史：无特殊病史。
2. 婚育史：已婚，二产史，上一次分娩情况良好。
3. 家族史：无特殊家族史。
【体格检查】一般情况：意识清楚，精神可，心理状态良好。
皮肤黏膜：无苍白、黄染、紫绀等异常，黏膜湿润。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿罗音。
心血管系统：心律齐，无杂音。
消化系统：腹部柔软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。
泌尿生殖系统：外阴未见异常，滴虫阴性。
神经系统：生理反射、病理反射未见异常。
【辅助检查】1. 甲功：未见异常。
2. 尿常规：未见异常。
3. 腹部超声：显示XXX。
【诊断】根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，考虑患者为XXX。
【治疗方案】1. 给予XXX治疗。
2. 患者休息情况良好，需保持坐卧位交替，避免久坐久卧。
3. 给予XXX药物辅助治疗，注意药物使用剂量和时间。
4. 定期监测患者体温、血压、脉搏、呼吸、尿量等生命体征，及时记录。
【护理措施】1. 保持患者床铺整洁、干净，定期更换被单、床单，注意保持卫生。
2. 给予患者充足的营养，合理安排饮食，注意饮食卫生。
3. 患者需多喝水，定期监测尿量，保持排尿通畅。
4. 注意患者的个人卫生，及时清洗外阴，保持干燥。
5. 患者需遵守安静环境，保证休息，避免劳累。
6. 定期观察患者血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，如有异常及时上报医生。
7. 需定期教育患者和家属有关注意事项。
【疗效观察】观察患者症状变化、体温、尿量等情况，记录疗效。
【随访】随访患者XXX，关注患者的症状、体温、血压、尿量等情况，如有异常及时处理。
【处理意见】根据随访结果，做出进一步处理意见。
【备注】XXX。
个案护理_第四章_妇产科疾病_护理
个案护理_第四章_妇产科疾病_护理实用临床护理"三基'一一个案护理第四章妇产科疾病护理第一节产科一、前置胎盘孕妇的护理【案例介绍]孕妇， 30 岁， 2012 年6 月23 日1:30 无痛性阴道流血，色鲜红，量大于月经量。
B 超提示胎盘下缘完全覆盖宫颈口，拟"G2 Po 孕29 周，中央性前置胎盘"于2012 年6 月23日1:59 平车入院。
LMP:2011 年12 月2 日， EDC:2012 年9 月9 日，月经史:15 岁7/30 天，量中，无痛经，生育史0-0-1-0 。
既往体健，无心、肺、肾疾病史，无外伤史，无手术史，否认"肝炎、结核"等传染病史。
否认食物、药物过敏史。
否认高血压、糖尿病等家族史。
孕妇入院后予地塞米松促胎肺成熟，盐酸利托君(安宝)保胎治疗。
查体:T 36.5'C ,P 80 次/分，R 20 次/分，BP 110/57 mmHg ，双下肢水肿(一)。
产科检查:宫高22 cm ，腹闺88 cm ， LOA ， B 超示:胎盘下缘完全覆盖宫颈口;胎心音150 次/分，仍有间断少量暗红色阴道流血，无宫缩。
今孕妇住院第3 天，间断少量暗红色阴道流血，未扪及宫缩，安宝静滴保胎治疗中;孕妇焦虑，担心胎儿安危。
选择题l.诊断前置胎盘较安全可靠的方法是: (0)A.阴道检查B. 肛门检查C .放射线检查D. B 型超声检查E .以上方法均可以2. 护理前置胎盘孕妇时，正确的是(BCD)A.协助下床活动并做好心理护理B. 密切观察阴道流血及生命体征C. 注意产程进展D. 定时听胎心音E. 多饮水3. 指导前宣胎盘孕妇防止便秘的方法，正确的是:(BCD)A .每天饮水300 ml B. 多食粗纤维、果胶食物C. 建立正确排便习惯D. 必要时遵医嘱给予润肠剂E.多下床活动4. 指导孕妇口服硫酸亚铁纠正贫血，正确的是: (ABD)A .两餐之间服用B .可同时服用维生素C ，以促进铁的吸收C. 用牛奶送服铁剂D. 可同时服用酸性食物，以促进铁的吸收E .餐后服用5. 关于该前置胎盘孕妇的处理，下列说法中错误的是: (B)A.出血不多，胎儿尚未成熟，可以期待疗法B. 出血少，胎儿足月，可以等待自然临产C. 出血多，产妇休克，应抗休克的同时行剖宫产D. 在期待疗法中，禁止阴道检查和肛查E. 出血少，胎儿缺氧，可以等待自然临产6. 如该前置胎盘孕妇血红蛋白下降10 g/ l.，估计失血约为:(C)A. 200~300mlB. 300~400mlC. 400~500mlD. 500~600mlE. 600~700ml7. 关于该前宣胎盘孕妇的处理，发生出血性休克时补充血容量的原则为: (ABCE)A .两路静脉快速补液B. 先盐后糖c.先晶后胶D .嘱多饮水E. 纠正酸中毒8. 关于该前置胎盘孕妇的饮食护理，正确的有: (ABCE)A .高蛋白食物B. 含铁易消化食物c.粗纤维食物D. 高脂肪食物E. 水果、蔬菜等食物二、平产分娩后产妇的护理[案例分析]产妇， 37 岁，因"停经40十2 用，下腹疼痛伴阴道见红一天"拟"G2 P1 孕40+2周，临产"于2013 年6 月20 日11:44 步行入院。
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上海医药高等专科学校护理个案
学生姓名汤佳丽
班级 G140105
学号 G140105035
实习医院上海市国际和平妇幼保健院
科室产科
个案名称 GDM
指导老师陈敏
护理系
上海医药高等专科学校护理专业
护理病史记录
Ⅰ护理评估单
一、一般资料
姓名：张健性别：女年龄： 42 病室： 9病区床号： 36
住院号： 257019 民族：汉籍贯：上海宗教：无婚姻：已婚
职业：职员文化程度：本科
☑职工医保个体医保自费其他
入院日期时间： 2016.04.18 09:25 通知医生时间： 2016.04.18 12:08 入院诊断记录： G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇
时间： 2016.04.18
入院方式：☑步行扶轮椅平车从何处入院：急诊☑门诊转入其他
二、护理病史
主诉：
孕38+2周，入院待产。
现病史：
G2P0，平素月经规则，4-6/28天。
LMP：2015.07.23，EDC:2016.04.30，停经40+天自
测尿HCG阳性，孕4+月自觉胎动至今。
孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分
析未见明显异常，B超畸形筛查无异常，胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随
访。
1.12日OGTT升高：5.14-11.23-6.86mmol/L，糖化血红蛋白：5.0%，糖化白蛋白：
13.0%、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，复查空腹血糖5.1mmol/L，
餐后2h血糖4.8mmol/L。
孕妇诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮
肤瘙痒等症状。
04.14 B超：单胎，ROA，双顶径：99mm，头围：327 mm，脐动脉A/B：
2.20，股骨长：70 mm，胎盘：后壁，厚：37 mm，Ⅱ级。
羊水指数：115。
四项指标：8
分。
估计胎儿体重：3882-3861g。
胎儿颈旁见脐血流。
04.18日孕38+2周，孕妇无腹
痛腹胀，无阴道流血流液，觉胎动如常，因计划剖宫产，门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤
痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇，BMI>24”收治。
既往史：
健康状况一般，BMI>24
否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。
有预防接种史
1999年剖宫产史，无其他手术外伤史。
否认输血史
婚育史：
22岁结婚，1-0-1-0,1999.4.29足月剖宫产一男婴重4050g，健康，外院；2012年早孕
人流，手术顺利，外院。
月经史：
14岁,4-6/28天末次月经：2015年07月23日经量：中痛经：否
个人史：
无疫水，无疫地接触史，无烟酒嗜好。
家族史：
无家族遗传病史。
三、护理评估
生活情况及自理程度
饮食营养：
牙齿：☑正常义齿缺损
口腔粘膜：☑完整充血破溃出血白斑
增加量
进食：☑正常较前开始时间：
减少量
营养状况：身高未测m 体重78.6 kg 发育：☑体胖消瘦
☑普食
咀嚼困难：吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量
流质
嗜好：咸甜酸辣☑无
排泄情况：
大便：☑正常失禁腹泻次/d 便秘柏油便便血
小便：☑正常失禁排尿次数次/d ml/次尿潴留尿血膀胱刺激症其他：大量出汗
肢体：☑正常骨折残缺瘫痪义肢：左右
活动方式：☑下地活动床上活动借助工具：拐杖轮椅
自理：☑全部部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕
活动：☑正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛
体位：☑自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适：☑正常无法入睡早醒睡眠 7 h/晚纠正方法：
个人/家庭：对疾病的认识：完全认识☑部分认识不认识
态度：☑正确对待很重视忽视其他
心理社会：平静忧郁☑害怕忧愁无助焦躁依赖攻击
就业状态：☑固定职业丧失劳动力（长期短期）
住院顾虑：☑无经济问题自理能力其他
四、护理体检
生命体征：T 36.5℃P 97次/min R 20 次/min BP 130／85 mmHg 体重 73.2kg
意识：☑清醒嗜睡模糊昏迷谵妄
定向力：☑准确障碍（自我时间地点人物）
语言表达：☑正常失语含糊体语纠正方法：
视力：☑正常失明（单/双）视力障碍纠正方法：
远视/近视白内障/青光眼
听力：☑正常减退左/右重听失聪纠正方法：
呼吸：形态：☑正常深浅快慢憋喘端坐呼吸
咳嗽：☑无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出
辅助呼吸：☑无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸
皮肤：完整性：☑完整压疮部位范围深浅分泌物颜色：☑正常苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位
其他：☑无水肿部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒
脱水：☑无轻度中度重度（表现为）
胃肠道症状：恶心呕吐呕吐物量色
腹胀腹痛（部位）
腹部：☑软肌紧张压痛/反跳痛腹水（腹围 110cm ）
引流管：☑无有（类型引流液）
造瘘口：☑无有
肛周：☑无异常肛裂外痔肛瘘
五、专科检查
胎方位：LOA 胎心位置：+胎心：146 次/分胎动：☑正常活跃减弱
子宫高：38cm 腹围：110cm 胎儿估计：3400g
宫缩; 有☑无胎膜：未破破阴道流血：有☑无宫口扩张：/
六．初步诊断
G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇
七．对疾病认识情况（心理特征）
孕妇认识度良好
责任护士签名汤佳丽
Ⅲ、护理病程记录（动态记录）
护理计划：
护理小结
姓名：张健科室：产科病室：9病区床号：36床住院号：257019
患者，女，42岁，2016.04.18门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，
高龄产妇，BMI>24”收治。
通过入院评估，制定并进行有效的护理措施。
于04.19大致了解
剖宫产的情况。
完善各项检查后，于同日在全麻下行“子宫下段剖宫产术”，手术顺利。
安
全回到病房。
神志清，去枕平卧，床边心电监护。
术后6小时停止心电监护。
术后患者出现
疼痛护理问题，给予舒适卧位，协助患者生活自理。
健康教育
产妇产后保健：
1. 饮食：营养方面：除主食外多吃买制品，肉类，豆制品，新鲜蔬菜水果，少食生冷，粗
硬，油炸食物，每天多饮水，不宜暴饮暴食。
2. 卫生习惯：产后可沐浴，宜淋浴，时间不宜过长，恶露干净前不宜盆浴，注意腹部切口。
衣着要宽松，冷暖适宜。
3. 母乳喂养：母乳喂养可减少产妇产后出血，促进子宫复原。
4. 产后运动：坚持做产后操，促进体型的恢复，促进子宫收缩和恶露的排出
5. 注意避孕，产后42天医院回访。
新生儿护理及保健：
1.保暖：室温22—24℃，保持室内通风，预防婴儿感冒，新生儿体温应保持在36.5—37.4℃，
新生儿沐浴：室温在26—28℃，水温在38—42℃。
2.喂养：按需哺乳，喂奶后将新生儿抱起，轻拍后背，排出咽下的空气。
3.脐部护理：每次洗澡后用75%酒精棉签由肚脐中心至肚脐周围螺旋式消毒，保持脐部干
燥清洁，如有脓性分泌物，及时来医院就诊。
4.臀部护理：禁止扑粉，每次大便后用湿巾擦干净或用温水清洗，尿布柔软透气。
实习医院国际和平妇幼保健院
实习护士签名汤佳丽
日期 2016.04.20
带教老师陈敏。