社区获得性肺炎的诊断与治疗-完整版本
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CAP病毒检出率为15%~34.9% 病毒检测阳性患者中5.8%~65.7%可合并细菌或非典型病
原体感染。
流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、 腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。
细菌、非典型
混合
病毒
CAP
耐药—肺炎链球菌
大环内酯：
肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率（ 88.1~91.3%） 欧美国家（4.3%~33.3%）
CAP经验性抗感染治疗
1.尽早用药，降低病死率，缩短住院时间 2.门诊轻
(2)接受机械通气治疗的患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本[包 括气管内吸出物(ETA)、BALF、防污染毛刷(PSB)等]进行病原学检 查；
(3)经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规 方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下 呼吸道标本(包括ETA、BALF、PSB等)或通过经皮肺穿刺活检留取 肺组织标本进行病原学检查；
痰标本的采集尽量在抗生素治疗前，留取脓性痰送检。真菌 和分歧杆菌检查应收集3次清晨痰标本。 应尽快送检，不得超过2h。
举例部分实验室化验结果的意义
CAP病原学诊断方法选择
侵入性病原学标本采集技术仅选择性适用于以下患者：
(1)肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液， 可通过胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查；
4.T淋巴细胞亚群检验：鉴别肿瘤相关。
5.魏氏血沉：升高时考虑炎症、恶性肿瘤的存在。
举例部分实验室化验结果的意义
CAP病情严重程度评估
CURB-65、CRB-65（满足一项得一分）
C：意识障碍 u：尿素氮＞7mmol/L R：呼吸频率≥30次/min B：血压：收缩压＜90mmHg或舒张压≤ 60mmHg 65：年龄≥65岁
CAP的诊治思路
举例部分实验室化验结果的意义
1.腺苷脱氨酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。其 诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。
2.乳酸脱氢酶（LDH）：LDH活性是反映胸膜炎程度 的指标，其值越高，表明炎症越明显。 LDH>500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌 感染。
3.痰抗酸染色镜检：确定肺结核病的主要方法之一。
正常
肺炎
流行病学
发病率随着年龄增加而逐渐升高 死亡率随着年龄增加而升高； 目前我国缺少CAP年发病率和死亡率
的数据。
病原学特点
特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢 性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰 阴性菌则更加常见。
病毒
符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺 嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
CAP的诊治思路
参考年龄、发病季节、基础病和 危险因素、症状或体征、胸部影 像学(X线胸片或CT)特点、实验 室检查、CAP病情严重程度、既 往抗菌药物应用史等。
Β内酰胺：
口服青霉素 二代头孢
注射青霉素 三代头孢
肺炎链球菌耐药率 24.5%~36.5% 39.9%~50.7%
1.90% 13.40%
耐药-支原体
×肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我 国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。
支原体耐药率
红霉素 阿奇霉素
中国 58.9%~71.7% 54.9%~60.4%
日本
25%~46 %
✓对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏
感。
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸 杂志.2016.39（4）.257-279
CAP的临床诊断标准
除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间
CAP 质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等
CAP的临床诊断标准
1．社区发病。 2．肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原
有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困 难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音； (4)外周血白细胞>10×109/L或4<×109/L，伴或不伴细 胞核左移。
3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或 段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
评估死亡风险
0-1分：低危
原则上门诊治疗即可
2分：中危
建议住院或在严格随访下的院外治疗
任何3评-5分分：系高统危都应结合患者年应龄住、院基治础疗疾病、社会经济状
况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断 特点：简洁，敏感度高，易于临床操作。低估流感病毒
肺炎。
重症CAP的诊断标准
主要标准：
次要标准：
≥3项次要标准者可诊断 障碍；
为重症肺炎，需密切观察， 积极救治，有条件时收住
(5)
血
尿
素
氮
≥
7.14
ICU治疗。
mmol/L；
(6) 收 缩 压 <90mmHg 需
CAP病原学诊断
门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学
查病原学
住院CAP患者(包括需要急诊留观的患者)
通常需要进行病原学检查
评估死亡风险
0-1分：低危 2分：中危 3-5分：高危
特点：简洁，敏感度高，易于临床操作。低估流感病毒 肺炎。
CAP住院标准
CURB-65、CRB-65（满足一项得一分）
C：意识障碍 u：尿素氮＞7mmol/L R：呼吸频率≥30次/min B：血压：收缩压＜90mmHg或舒张压≤ 60mmHg 65：年龄≥65岁
中国成人社区获得性肺炎诊断和治 疗指南(2016年版)
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸 杂志.2016.39（4）.257-279
源自文库
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia， CAP ）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡 壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏 期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
(1) 需 要 气 管 插 管 行 机 械通气治疗；
(2) 脓 毒 症 休 克 经 积 极 液体复苏后仍需要血 管活性药物治疗。
(1)呼吸频率≥30次/min；
(2) 氧 合 指 数 ≤ 250 mmHg(1 mmHg ＝ 0.133 kPa) ； (3) 多 肺 叶浸润；
符合下列1项主要标准或 (4)意识障碍和(或)定向
原体感染。
流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、 腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。
细菌、非典型
混合
病毒
CAP
耐药—肺炎链球菌
大环内酯：
肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率（ 88.1~91.3%） 欧美国家（4.3%~33.3%）
CAP经验性抗感染治疗
1.尽早用药，降低病死率，缩短住院时间 2.门诊轻
(2)接受机械通气治疗的患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本[包 括气管内吸出物(ETA)、BALF、防污染毛刷(PSB)等]进行病原学检 查；
(3)经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规 方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下 呼吸道标本(包括ETA、BALF、PSB等)或通过经皮肺穿刺活检留取 肺组织标本进行病原学检查；
痰标本的采集尽量在抗生素治疗前，留取脓性痰送检。真菌 和分歧杆菌检查应收集3次清晨痰标本。 应尽快送检，不得超过2h。
举例部分实验室化验结果的意义
CAP病原学诊断方法选择
侵入性病原学标本采集技术仅选择性适用于以下患者：
(1)肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液， 可通过胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查；
4.T淋巴细胞亚群检验：鉴别肿瘤相关。
5.魏氏血沉：升高时考虑炎症、恶性肿瘤的存在。
举例部分实验室化验结果的意义
CAP病情严重程度评估
CURB-65、CRB-65（满足一项得一分）
C：意识障碍 u：尿素氮＞7mmol/L R：呼吸频率≥30次/min B：血压：收缩压＜90mmHg或舒张压≤ 60mmHg 65：年龄≥65岁
CAP的诊治思路
举例部分实验室化验结果的意义
1.腺苷脱氨酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。其 诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。
2.乳酸脱氢酶（LDH）：LDH活性是反映胸膜炎程度 的指标，其值越高，表明炎症越明显。 LDH>500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌 感染。
3.痰抗酸染色镜检：确定肺结核病的主要方法之一。
正常
肺炎
流行病学
发病率随着年龄增加而逐渐升高 死亡率随着年龄增加而升高； 目前我国缺少CAP年发病率和死亡率
的数据。
病原学特点
特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢 性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰 阴性菌则更加常见。
病毒
符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺 嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
CAP的诊治思路
参考年龄、发病季节、基础病和 危险因素、症状或体征、胸部影 像学(X线胸片或CT)特点、实验 室检查、CAP病情严重程度、既 往抗菌药物应用史等。
Β内酰胺：
口服青霉素 二代头孢
注射青霉素 三代头孢
肺炎链球菌耐药率 24.5%~36.5% 39.9%~50.7%
1.90% 13.40%
耐药-支原体
×肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我 国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。
支原体耐药率
红霉素 阿奇霉素
中国 58.9%~71.7% 54.9%~60.4%
日本
25%~46 %
✓对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏
感。
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸 杂志.2016.39（4）.257-279
CAP的临床诊断标准
除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间
CAP 质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等
CAP的临床诊断标准
1．社区发病。 2．肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原
有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困 难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性啰音； (4)外周血白细胞>10×109/L或4<×109/L，伴或不伴细 胞核左移。
3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或 段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
评估死亡风险
0-1分：低危
原则上门诊治疗即可
2分：中危
建议住院或在严格随访下的院外治疗
任何3评-5分分：系高统危都应结合患者年应龄住、院基治础疗疾病、社会经济状
况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断 特点：简洁，敏感度高，易于临床操作。低估流感病毒
肺炎。
重症CAP的诊断标准
主要标准：
次要标准：
≥3项次要标准者可诊断 障碍；
为重症肺炎，需密切观察， 积极救治，有条件时收住
(5)
血
尿
素
氮
≥
7.14
ICU治疗。
mmol/L；
(6) 收 缩 压 <90mmHg 需
CAP病原学诊断
门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学
查病原学
住院CAP患者(包括需要急诊留观的患者)
通常需要进行病原学检查
评估死亡风险
0-1分：低危 2分：中危 3-5分：高危
特点：简洁，敏感度高，易于临床操作。低估流感病毒 肺炎。
CAP住院标准
CURB-65、CRB-65（满足一项得一分）
C：意识障碍 u：尿素氮＞7mmol/L R：呼吸频率≥30次/min B：血压：收缩压＜90mmHg或舒张压≤ 60mmHg 65：年龄≥65岁
中国成人社区获得性肺炎诊断和治 疗指南(2016年版)
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸 杂志.2016.39（4）.257-279
源自文库
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia， CAP ）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡 壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏 期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
(1) 需 要 气 管 插 管 行 机 械通气治疗；
(2) 脓 毒 症 休 克 经 积 极 液体复苏后仍需要血 管活性药物治疗。
(1)呼吸频率≥30次/min；
(2) 氧 合 指 数 ≤ 250 mmHg(1 mmHg ＝ 0.133 kPa) ； (3) 多 肺 叶浸润；
符合下列1项主要标准或 (4)意识障碍和(或)定向