神经外科诊疗常规

神经外科诊疗常规

颅脑外伤

第一节头皮损伤

一、头皮血肿

[定义]

1、皮下血肿皮下组织的血管出血，血肿位于头皮表层和帽状腱膜之间。

2、帽状腱膜下血肿帽状腱膜下层的血管撕裂出血，血肿位于帽状腱膜下。

3、骨膜下血肿血肿积聚在骨膜和颅骨之间，多为颅骨骨折板障出血或骨膜剥离所致。

[诊断依据]

1、临床表现外伤史，多为纯器伤；

（1）皮下血肿：局部肿块，疼痛；

（2）帽状腱膜下血肿：范围广，有波动，可有贫血或休克；

（3）骨膜下血肿：血肿止于骨缝，多见于婴幼儿。

2、辅助检查

（1）血常规；

（2）头颅X线片：包括血肿部位切线位；

（3）必要时，行头颅CT了解有无合并其他颅脑损伤。

[鉴别诊断]头皮下肿物。

[治疗原则]

1、内科治疗

（1）早期冷敷，24~48小时后热敷；

（2）加压包扎；

（3）有休克表现者，应补充容量。

2、外科治疗巨大帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿可在严格消毒的情况下，行穿刺抽吸后，加压包扎，有时需多次穿刺才有排净。并根据情况给予适当的预防性抗炎治疗。

二、头皮裂伤

[定义] 由锐器或纯器伤所致的头皮连续性中断，可伤及帽状腱膜，有时可深达骨膜。

[诊断依层]

1、临床表现

（1）头部外伤史；

（2）头皮活动性出血；

（3）可有贫血或休克。

2、辅助检查

（1）血常规

（2）头颅X线片：包手创伤部位切线位；必要时，行头颅CT了解有无合并颅内损伤。

[治疗原则]

1、内科治疗

（1）注射破伤风抗毒素；

（2）根据伤口情况，决定是否给予抗生素、输血、补液等；

（3）有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。

2、外科治疗紧急处理时压迫止血。早期行清创缝合，一般在24小时内可行一期缝合。

三、头皮撕脱伤

[定义] 切线方向暴力作用于头皮，导致头皮自帽状腱膜下层或连同部分骨膜被撕脱。

[诊断依据]

1、临床表现

（1）头部外伤史，多为发辫受暴力牵拉；

（2）大块头皮撕脱，可有颅骨裸露；

（3）头皮活动性出血；

（4）可有贫血或休克。

2、铺助检查

（1）血常规；

（2）头颈X线片；

（3）必要时，行头颅和颈部CT，了解有无颈椎和颅内损伤。

[治疗原则]

1、内科治疗

（1）注射破伤风抗毒素；

（2）抗生素、输血、补液等；

（3）有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。

2、外科治疗

（1）在伤后6小时内、皮瓣完整、无明显污染时，可争取行血管断端吻合，皮瓣复位再植；次则，可行中厚皮片植皮术；

（2）若颅骨裸露，可有颅骨外板多处钻孔深达板障，或将该处外板凿除，

等肉芽组织形成后再植皮；

（3）若创面已有感染，需清洁创面，定期换药，控制感染并长出肉芽组织后再植皮。

第二节颅骨损伤

一、颅盖骨折

[定义] 颅骨受外界暴力导致颅盖骨的连续性中断，按骨折形态分为线性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折。

[诊断依据]

1、临床表现

（1）头部外伤史；

（2）受伤部位头皮血肿或裂伤；

（3）凹陷性骨折可有局部颅骨下陷；

（4）可有局灶神经功能障碍或癫痫发作。

2、铺助检查

（1）头颅X片可见骨折线部位和形态；骨折部位切线位可示凹陷骨折的程度；

（2）头颅CT骨窗像可见骨折部位。

[监别诊断]小儿骨缝未闭合。

[治疗原则]

1、内科治疗

（1）有癫痫发作者，预抗癫痫药物治疗；

（2）合并开放性损伤者应用抗生素预防感染。

2、外科治疗

（1）单纯线性骨折一般不需特殊处理，要警惕有无合并颅内损伤；

（2）粉碎性骨折合并开放性损伤时，应手术清创，清除游离碎骨片，硬膜裂口应缝合修补；

（3）凹陷性骨折片陷入颅腔大于1cm，可择期行骨折片复位或清除术；

（4）凹陷性骨折片压迫脑组织，引起癫痫发作或神经功能障碍，应尽早行骨折片复位或清除术；

（5）大而积折片陷入颅腔，引起颅内压增高，应急诊行骨折片清除减压术。

二、颅底骨折

[定义] 颅骨受外界暴力导致颅底骨质的连续性中断。多为线性骨折，并常为颅盖骨骨折线的延续。

[诊断依据]

1、临床表现

（1）头部外伤史；

（2）前颅窝骨折：①眶周淤血（“熊猫眼”征），球结膜下淤血；②脑脊液鼻漏；③可有嗅神经或视神经损伤。

（3）中颅窝骨折：①脑脊液鼻漏或耳漏；②可有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤；③颈内动脉-海绵窦漏——搏动性突眼和血管杂音；④鼓室出血，鼻出血；

（4）颅后窝骨折：①乳突部皮下淤血（Battle征）；②可有后组脑神经（Ⅸ-Ⅻ）损伤。

2、铺助检查

（1）耳鼻流出液行葡萄糖定性和定量检查显示为脑脊液；

（2）头颅X线片，包颏顶位，汤氏位、柯氏位，可见骨折线，但常难以发现；

（3）头颅CT可见骨折线或气颅。

[鉴别诊断] 鼻外伤、眼外伤。

[治疗原则]

1、内科治疗

（1）半坐卧位；

（2）避免用力咳嗽和擤鼻涕，严禁堵塞漏口，不宜行腰椎穿刺以防逆行感染；

（3）抗生素预防颅内感梁；

（4）颈内动脉-海绵窦漏可行Matas试验，压迫患侧颈内动脉，以了解颅内侧支循环情况，亦可作为治疗方法之一；

（5）若有大量出血至窒息，应行气管插管，清除气道内血液，保持气道通畅；

（6）若有大量耳鼻出血至休克，应快速扩容，必要时，可压迫患侧颈内动脉或填塞鼻腔以止血。

2、外科治疗

（1）脑脊液漏不自愈达4周以上，可行漏口修补术；

（2）对明确有骨折片或血肿压迫视神经至伤后视力下降者，应早期行视神经减压术；

（3）颈内动脉-海绵窦漏不愈或加重者，需行介入或手术治疗。

第三节脑损伤

一、脑震荡