2015年卫生服务中心慢病工作计划
慢性病防治工作计划
慢性病防治工作计划慢性病防治工作计划1我院根据《国家基本公共卫生服务规范（版）》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，为做好慢性病（高血压、II型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定慢性病防治工作计划。
一、具体实施项目和目标1、应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。
2、掌握个体和人群高血压、II型糖尿病状况。
3、对辖区内高血压和II型糖尿病患者进行登记管理。
4、在专业机构指导下，对高血压和II型糖尿病患者进行随访和指导服务。
5、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和II型糖尿病患者。
二、服务内容：高血压和II型糖尿病筛查1、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。
2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者及时转诊。
3、建设高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
4、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要提供至少4次面对面的随访。
三、服务内容中关于II型糖尿病管理彻底做到：1、对II型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
2、对确诊的II型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年提供面对面至少次随访。
3、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状如出现血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，有意识改变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周内主动随访转诊情况。
4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，先访患者出现那些情况及异常现象应立即就诊。
5、立即在辖区为慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实施人，要严格按照要求，规范各项工作并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。
慢性病管理工作计划
慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划（通用5篇）时间流逝得如此之快，我们的工作又进入新的阶段，为了在工作中有更好的成长，先做一份工作计划，开个好头吧。
做好工作计划可是让你提高工作效率的方法喔！下面是店铺帮大家整理的慢性病管理工作计划（通用5篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
慢性病管理工作计划篇1为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、65岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
三、高血压病患者健康管理（共青团工作计划）1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
医共体慢病管理工作计划
医共体慢病管理工作计划
医共体慢病管理工作计划可以包括以下几个方面：
1.建立慢病管理团队：建立一个由医生、护士、营养师、心理咨询师等组成的慢病管理团队，为患者提供全方位的管理和服务。
2.制定慢病管理流程：制定慢病管理流程，包括患者入院评估、制定个性化管理方案、定期随访、调整治疗方案等环节，确保患者得到全面、专业的慢病管理。
3.建立患者档案：为每位慢病患者建立健康档案，记录患者的病情、治疗方案、随访情况等信息，以便医生更好地了解患者情况，制定合适的治疗方案。
4.开展健康教育：通过开展健康教育活动，提高患者对慢病管理的认识和自我管理能力，增强患者的治疗依从性和自我保健意识。
5.加强与社区合作：加强与社区卫生服务中心的合作，共同开展慢病管理工作，实现资源共享和优势互补，提高慢病管理的整体水平。
6.定期评估与改进：定期对慢病管理工作进行评估和改进，及时发现存在的问题和不足之处，采取有效措施加以改进，不断提高慢病管理的效果和质量。
7.加强医护人员培训：加强医护人员的培训和管理，提高医护人员的专业水平和责任意识，确保医护人员能够为患者提供专业、有效的慢病管理服务。
通过以上措施的实施，可以有效提高医共体慢病管理的效果和质量，为患者提供更好的健康保障和服务。
乡镇医院慢病管理工作计划
乡镇医院慢病管理工作计划
1.慢病管理目标：通过提供定期随访和健康教育，帮助患者更
好地控制慢性疾病，减少并发症的发生。
2.患者识别：建立慢病档案系统，对高血压、糖尿病、慢性阻
塞性肺病等患者进行识别和登记，并根据病情严重程度进行分级管理。
3.定期随访：制定随访计划，定期对慢病患者进行电话随访或
门诊随访，了解患者病情变化和用药情况，及时调整治疗方案。
4.健康教育：组织定期健康教育活动，向患者传授相关知识，
如饮食调理、运动锻炼、药物合理使用等，提高患者的自我管理能力。
5.建立多学科协作机制：与其他科室、社区卫生服务中心和家
庭医生签约服务等建立合作机制，共同为患者提供全面的医疗服务。
6.监测评估：建立慢病管理绩效评估体系，定期对患者的病情、治疗效果和满意度进行评估，及时发现问题并改进工作措施。
7.医师培训：开展慢病管理相关的医师培训，提高医务人员对
慢病管理的认识和能力，促进慢病管理工作的专业化和标准化。
8.患者跟踪：建立患者档案跟踪系统，对失访患者进行跟踪，
帮助他们回归到慢病管理的规范轨道上来。
9.信息化建设：加强慢病管理信息系统的建设，实现患者信息共享和医疗资源优化配置，提高慢病管理工作的效率和质量。
10.宣传推广：通过宣传栏、宣传册、健康讲座等形式，向社区居民宣传慢病管理知识，提高大众对慢病管理工作的关注和参与度。
慢病管理工作计划
慢病管理工作计划慢性疾病，又称为慢性病，是指引起机体功能和结构长期异常或损害的疾病，其病程缓慢，病程长，病情复杂多变。
近年来，慢性疾病在全球范围内呈现出不断增长的趋势，给人们的健康和生活质量带来严重影响。
为了提高患者的生活质量，减轻慢病带来的负担，慢病管理工作的重要性日益凸显。
本文旨在制定一份慢病管理工作计划，以提供有效的指导和管理措施来应对慢性疾病的防控和治疗。
一、慢病管理目标1. 提高慢病患者的生活质量：通过规范和科学的管理，减轻患者身体不适和疼痛，改善患者的心理状态，提升其生活品质。
2. 预防和控制疾病的进展：通过有效的慢病管理措施，延缓疾病发展速度，减少慢病的并发症和疾病恶化风险。
3. 强化患者的健康监测和自我管理能力：帮助患者提高对疾病的认识和了解，培养他们积极参与到自我管理中的意识和行动。
二、慢病管理措施1. 建立慢病管理团队：由医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科专业人员组成的管理团队，以完善的专业知识和技能，为患者提供全方位的管理服务。
2. 个性化治疗方案：根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调理、运动计划等，以满足患者的需求和实际情况。
3. 定期复诊和评估：制定定期的复诊计划，跟踪患者疾病的发展情况，进行评估和调整治疗方案。
4. 健康教育和宣传：通过举办健康讲座、发布健康宣传资料等形式，提高患者对慢病管理的重要性的认识，促使其积极参与到管理计划中来。
5. 心理支持和干预：为患者提供心理咨询和支持，帮助他们应对疾病带来的心理压力和抑郁情绪，提升心理健康水平。
6. 社区管理和辅助服务：与社区卫生服务中心合作，提供患者健康管理和辅助服务，包括定期健康检查、家庭护理等。
7. 建立健康档案和信息系统：建立电子健康档案，记录患者的基本信息、疾病情况、治疗方案等，为患者和医生提供便捷的信息查询和管理。
三、慢病管理工作流程1. 筛查患者：通过健康体检、问诊等方式对高风险人群进行筛查，及早发现和干预潜在慢病患者。
慢病管理整改措施
慢病管理整顿举措【篇一： 2015 年慢性病管理工作职责、存在问题及整顿举措】慢性病管理工作职责负责监察辖区所管卫生室高血压、糖尿病、心脑血管事件报告、肿瘤病等慢性病患者的采集、登记、随访管理、反应和转诊等，展开慢性病社区健康教育和健康促使工作。
（一）掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病散布的基本状况。
（二）展开辖区人群个体化健康教育，为辖区人群供给控制高血压、糖尿病等慢性病危险要素的知识和技术，促使辖区人群广泛掌握慢性病防治知识，转变对慢性病防治态度和形成优秀的行为习惯。
（三）督导医院展开慢性非传染疾病综合防治展开状况，监察落实35岁以上居民首诊测血压，35 岁上户籍居民每年起码测一次血压和血糖及两病门诊落实双向转诊状况，依据发现率（高血压 15% 、糖尿病 7% ）变化趋向进行剖析并拟订干涉举措。
发现、登记辖区高血压、糖尿病等慢性病患者，反应到所在卫生室成立慢性病患者健康档案和管理信息库，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行随访管理，并为患者开具健康处方，依据“项目手册”要求，督导卫生室对两病病人发现率、规范建档率、随访达成率、规范管理率和成效评估（血压控制率、血糖控制优秀率）进行季、半年、整年监测剖析，并拟订整顿举措。
（四）脑卒中、肿瘤上报资料要正确、完好、实时，有汇总、剖析（要点是报告和展开漏报检查），于每个月 5 日前报市疾控。
（五）敦促高血压、糖尿病等慢性病患者规律服药及采纳合理饮食、运动等非药物治疗举措，亲密注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异样状况实时向患者预警，敦促患者转诊，到医院进一步治疗。
（六）初期发现高血压、糖尿病等慢性病患者的紧急和疑难状况，并实时转到上司医院进行救治。
（七）严格恪守慢性疾病有关的管理规定，负责拟订并落实慢性疾病病人的随访、体检、痊愈治疗指导和健康教育的工作计划。
确实做好随访、体检、长久用药的规范书写并录入电脑。
增强业务知识和技术的学习，仔细接受上司业务部门的业务指导。
慢病培训工作计划
慢病培训工作计划面对慢性病的严峻形势，如何有效开展慢病培训工作，提高患者的自我管理水平，已成为当前的迫切需求。
本文将从慢病培训工作计划的制定、培训内容、培训方法和评估机制等方面展开讨论，希望能为相关单位如医院、社区卫生服务中心等提供一些建议和指导。
一、慢病培训工作计划的制定1.明确培训目的：慢病培训旨在提高患者的自我管理水平，减少急诊和住院次数，降低医疗费用，提高患者生活质量。
2.确定培训对象：慢病患者及其家属是培训的主要对象，还应包括相关医护人员和社区卫生服务工作人员。
3.制定培训内容：培训内容应包括慢性病的认识、病因、病情发展、自我管理、饮食调理、药物使用、运动锻炼和心理调适等内容。
4.设定培训时间和地点：培训时间宜选择患者的休息时间，培训地点应选择患者方便到达的地点，如医院、社区卫生服务中心等。
5.确定培训人员：培训由多学科专家团队共同完成，包括内科医生、营养师、心理咨询师和康复治疗师等。
6.编制培训教材：针对不同慢性病患者，编制相应的培训教材，便于患者学习和理解。
7.制定培训评估标准：培训后需要对患者进行评估，了解培训效果，并对培训内容和方法进行及时调整和改进。
以上是制定慢病培训工作计划时需要考虑的一些关键要素，下面将从培训内容、培训方法和评估机制三个方面展开进一步讨论。
二、培训内容1.慢性病认识：讲解慢性病的定义、常见类型、流行病学特点，并介绍患者自我管理的重要性。
2.病因和病情发展：介绍慢性病的病因和发病机制，让患者了解自己疾病的发展规律，增强对慢性病的认识。
3.自我管理：讲解如何进行血压和血糖监测，如何正确使用药物，如何进行饮食调理和运动锻炼等内容，帮助患者建立健康的生活方式。
4.饮食调理：针对不同慢性病患者，制定相应的饮食调理方案，包括饮食结构、烹饪技巧和食物搭配等内容。
5.药物使用：详细介绍常用药物的名称、用法、用量和不良反应等信息，提醒患者在用药过程中要遵医嘱，不要随意停药或更改用药方式。
慢病管理小组工作计划
一、前言随着社会经济的快速发展，慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为严重威胁我国人民健康的主要疾病。
为贯彻落实国家慢性病防治工作总体要求，提高人民群众健康水平，我校慢病管理小组特制定以下工作计划。
二、工作目标1. 提高师生对慢性病的认知水平，增强自我保健意识。
2. 建立健全慢性病防治网络，实现慢性病早发现、早干预、早治疗。
3. 提高慢性病防治工作质量，降低慢性病发病率、致残率和死亡率。
三、工作内容1. 组织开展慢性病防治知识宣传（1）定期开展慢性病防治知识讲座，邀请专家为师生讲解慢性病防治知识。
（2）利用校园广播、宣传栏、网络等渠道，普及慢性病防治知识。
（3）开展慢性病防治知识竞赛、征文等活动，提高师生参与度。
2. 建立慢性病防治网络（1）成立慢病管理小组，明确各成员职责，确保工作落实。
（2）与校内医疗机构、社区卫生服务中心建立合作关系，实现信息共享、资源共享。
（3）开展师生健康体检，建立健康档案，对慢性病患者进行分类管理。
3. 实施慢性病干预措施（1）针对高血压、糖尿病等慢性病患者，制定个体化干预方案，包括饮食、运动、用药等方面。
（2）开展健康生活方式干预，引导师生养成良好生活习惯，降低慢性病发病风险。
（3）加强对慢性病患者的随访管理，确保治疗效果。
4. 开展慢性病防治工作评估（1）定期对慢性病防治工作进行评估，分析存在的问题，提出改进措施。
（2）总结工作经验，推广典型做法，不断提高慢性病防治工作水平。
四、工作措施1. 加强组织领导。
成立慢病管理领导小组，明确各成员职责，确保工作落实。
2. 完善工作机制。
建立健全慢性病防治工作制度，确保工作有序开展。
3. 加强培训学习。
定期组织慢病管理小组成员参加培训，提高业务水平。
4. 强化宣传教育。
充分利用各种宣传渠道，广泛宣传慢性病防治知识，提高师生认知水平。
5. 落实经费保障。
确保慢性病防治工作所需经费，保障工作顺利开展。
五、工作进度安排1. 第一季度：开展慢性病防治知识宣传，提高师生认知水平。
慢病防控工作方案
慢病防控工作方案慢性病是一类需要长期治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病和慢性呼吸系统疾病等。
这些疾病对患者的生活质量和寿命都有严重影响，也给社会和家庭带来了巨大的经济负担。
因此，慢病防控工作方案的制定和实施是非常重要的。
以下是一个1200字以上的慢病防控工作方案：一、背景与目标由于我国人口老龄化和不健康生活方式的普遍存在，慢性病患者数量不断增加。
为了降低慢性病的发病率和死亡率，提高慢性病患者的生活质量，制定和实施慢病防控工作方案尤为重要。
本方案的目标是通过健康教育、早期筛查和控制风险因素，减少慢性病的发病率和死亡率。
二、工作内容1.健康教育通过开展健康教育活动，提高公众对慢病防控的意识和认知。
具体工作包括：-组织健康知识宣讲活动，向公众传达慢病相关的知识和信息；-制作和发放宣传资料，如海报、手册等，普及慢病防控的基本知识；2.早期筛查通过早期筛查，及早发现和介入潜在的慢性病患者。
具体工作包括：-建立慢性病筛查机制，如定期进行高血压、糖尿病等慢性病的筛查；-鼓励公众主动参与个人健康检查，及时发现慢性病风险；-提供免费或低价的筛查服务，鼓励慢病高发人群及时参加筛查。
3.风险因素控制针对慢病的主要风险因素，制定相应的控制措施。
具体工作包括：-鼓励公众养成良好的生活习惯，如戒烟、限酒、均衡饮食和适量运动；-加强对高血压、糖尿病等疾病的药物治疗和管理，确保患者定期服药；-加强对患者的心理支持，提高其对疾病控制的信心和积极性。
4.医疗机构和社区的协作加强医疗机构和社区之间的协作，提高慢病防控的整体效果。
具体工作包括：-医疗机构应建立患者档案和健康管理机制，建立定期随访和追踪服务；-社区卫生服务中心应承担慢病的筛查和管理工作，提供定期健康教育和康复指导；-医疗机构和社区之间应加强信息共享，确保患者的连续性服务。
三、工作计划根据慢病防控的重要性和紧迫性，本方案将按照以下计划进行实施：1.第一年：-开展大规模的健康教育活动，组织5场以上的宣讲会；-制作和发放健康教育材料，投放地点包括医疗机构、社区和学校；-开展慢性病筛查活动，至少筛查1000人以上。
慢性病管理工作计划10篇
慢性病管理工作计划10篇慢性病管理工作计划1为进一步做好慢病健康管理服务项目工作，进步慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康，根据《国家基本公共卫生服务管理规范》结合我中心的实际情况，特制定慢病工作计划。
一、工作目标扎实展开慢性病综合防控工作。
高血压和糖尿病登记建档率达70%以上，规范化管理率达80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小组并规范展开自我管理活动覆盖率达30%以上；门诊35岁以上救治测血压覆盖率100%，慢病监测报告率达95%以上，纳进管理的高血压和糖尿病患者健康体检率达95%以上，高危人群主动监测和核心指标监测覆盖率100%。
(一)高血压工作目标1、发现并登记高血压患者800余名；2、对最少700名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；3、发现并最少登记高危人群100名；4、高危人群每一年最少测血压1次的比例达50%；5、高危人群的干预有记录及效果评价；6、35岁以上居民每一年最少测1次血压的比例达60%；7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
(二)糖尿病工作目标1、发现并最少登记糖尿病患者240名；2、最少对其中200名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达60%；3、发现并登记高危人群30名，每一年最少测1次血糖的比例达40%；4、高危人群防治知识知晓率达60%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价；6、居民糖尿病防治知识知晓率达50%。
二、主要内容和工作任务1、高危人群发现和干预：进一步加强门诊35岁以上救治测血压登记制度，门诊测血压覆盖率100%，测血压登记率达100%，测血压信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社区、村卫生室为单位，完成辖区内慢病高危人群主动监测和核心指标监测工作，及时发现高血压和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血压和糖尿病患者登记建档率达70%以上，建卡率100%；随访服务以门诊随访为主，进户随访为辅，认真做好已建档慢病患者的常规管理，每一年提供很多于4次随访服务，随访服务信息真实；继续展开慢病患者自我管理活动，巩固慢病自我管理活动成果，规范展开自我管理活动辖区覆盖率达30%以上，自我管理活动信息利用率100%，进步管理质量；对纳进管理的高血压和糖尿病患者进行1次较全面的健康体检，可与65以上老年人健康体检或随访服务相结合；做好慢病患者系统化、规范化、动态化管理，规范化管理率达85%以上，血压和血糖控制率达30%以上。
社区医院慢病工作计划
社区医院慢病工作计划
慢性病工作是社区医院的重要工作内容之一。
根据慢性病防控工作的要求，我们制定了以下工作计划：
一、加强慢性病健康教育宣传，通过开展健康讲座、宣传栏、健康知识手册等形式，提升居民的健康意识和健康素养。
二、建立慢性病患者档案管理系统，做好患者的动态管理，及时更新患者病情信息，定期进行健康评估和复诊检查，保障患者的健康。
三、开展慢性病筛查和健康体检工作，发现慢性病高危人群，提供早期干预和诊疗，降低慢性病的发病率和死亡率。
四、建立慢性病联合管理机制，与社区卫生服务中心、家庭医生签约服务团队等建立合作关系，共同开展慢性病患者的管理工作。
五、加强慢性病药物管理，规范用药行为，提高患者用药依从性，减少药物不良反应和药物相互作用。
六、开展慢性病康复护理服务，为患者提供个性化的康复护理方案，帮助患者提高生活质量，延长生存期。
七、利用信息化技术，建立慢性病管理平台，实现对慢性病患者全程健康管理，提高管理效率和质量。
通过以上工作计划的实施，我们将进一步提升社区慢性病防控工作的水平，加强对慢性病患者的关爱和管理，为居民打造一个健康和谐的生活环境。
慢性病防控工作计划范文3篇
重视健康体检,防病于未然,已经成为21世纪健康新理念。对于公众,应通过选择健康的生活方式,戒烟、限酒、合理膳食、进行 适当的体力活动、保持心理健康等防止或减少慢性病的发生。定期进行健康检查能及时发现慢性病;及时治疗,能促进康复,减少 并发症和伤残的发生,提高生活质量。
另外,疾病防控部门应积极配合政府促进基本公共卫生服务均等化目标的实现。2009年7月,卫生部、财政部及国家人口和计划 生育委员会共同制定《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》,推动城乡和地区间公共卫生服务差距的缩小,疾病防控 部门应尽可能发挥自身作用。
记者:据统计,慢性病治疗占用了我国大量的医疗资源,那么,在慢性病防治上,您对公众和政府有什么好的建议?今后,在常规体检 中是否会增加对慢性病的筛查,或者会采取什么别的措施?
（二）环境支持。慢性病防控示范区建设与安全社区建设、环境整改提升等建设紧密相关，相互影响，创造和维护健康绿色生 产生活环境至关重要。
（三）全民参与。教育引导群众树立正确健康观,强化个人健康责任意识,提高群众健素养。依托全民健康生活方式行动等载体, 广泛开展健康教育,减少辖区人群不合理膳食、活动量不足等致病因素,普及相关健康知识,促进群众形成健康的行为和生活方 式。
只要各级卫生部门全力贯彻“无病为上”理念,必将全面提高人民群众的健康水平,使百姓的健康之路越走越宽!
市政办慢性病防治方案
为进一步推动我市慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）综合防治工作，倡导健康生活方式，提高慢性病规范化管理水平，促 进城乡居民基本公共卫生服务均等化，市政府决定创建省级慢性病综合防治示范市，并制定本实施方案。
社区护士慢病管理工作计划
一、前言随着我国人口老龄化加剧和生活方式的改变，慢性病发病率逐年上升，严重威胁着居民的健康。
作为社区卫生服务的重要组成部分，社区护士在慢性病管理中扮演着重要角色。
为了提高慢性病管理水平，确保居民健康，特制定以下工作计划。
二、工作目标1. 提高社区居民对慢性病的认知，降低慢性病发病率。
2. 加强慢性病患者的管理，提高患者生活质量。
3. 提升社区护士在慢性病管理方面的专业素养。
三、工作内容1. 开展慢性病健康教育（1）定期举办慢性病健康讲座，普及慢性病防治知识，提高居民对慢性病的认识。
（2）通过宣传栏、海报等形式，普及慢性病防治知识，营造良好的慢性病防治氛围。
（3）针对重点人群，如老年人、糖尿病患者等，开展个性化健康教育。
2. 建立慢性病患者档案（1）对社区居民进行健康筛查，建立慢性病患者档案。
（2）定期更新患者档案，确保信息的准确性。
（3）对患者病情进行评估，制定个体化治疗方案。
3. 加强慢性病患者的随访管理（1）定期对患者进行电话随访、入户访视，了解病情变化。
（2）根据患者病情，调整治疗方案，确保治疗效果。
（3）指导患者合理用药，预防并发症。
4. 提高社区护士专业素养（1）组织社区护士参加慢性病管理相关培训，提高业务水平。
（2）定期开展学术交流活动，分享慢性病管理经验。
（3）鼓励社区护士参加职称评定，提升专业地位。
四、工作措施1. 加强组织领导，明确工作职责，确保工作落实。
2. 建立健全慢性病管理工作制度，规范工作流程。
3. 加强与医疗机构、社区卫生服务中心的沟通协作，形成工作合力。
4. 积极争取政府和社会各界的支持，为慢性病管理工作提供保障。
五、预期效果1. 提高社区居民对慢性病的认知，降低慢性病发病率。
2. 提高慢性病患者的规范管理率，减少并发症发生率。
3. 提升社区护士在慢性病管理方面的专业素养，为居民提供更优质的医疗服务。
4. 促进社区卫生服务水平的提升，为居民健康保驾护航。
慢性病管理实施计划(6篇)
慢性病管理实施计划为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，____好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在____年建档率____%的基础上，今年要求完成____%，力争____%。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、____岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内____岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
3、为____岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%以上，力争____%，并达到规范化管理。
三、高血压病患者健康管理（共青团工作计划）1、建立____岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求____岁以上人群首诊测血压比例达到____%以上。
2、建立____岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。
3、对____岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料____年慢性病管理工作计划____篇工作计划。
四、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。
慢病工作计划及总结(大全19篇)
慢病工作计划及总结(大全19篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如合同协议、工作计划、活动方案、规章制度、心得体会、演讲致辞、观后感、读后感、作文大全、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays, such as contract agreements, work plans, activity plans, rules and regulations, personal experiences, speeches, reflections, reading reviews, essay summaries, and other sample essays. If you want to learn about different formats and writing methods of sample essays, please stay tuned!慢病工作计划及总结(大全19篇)时间就如同白驹过隙般的流逝，我们的工作与生活又进入新的阶段，为了今后更好的发展，写一份计划，为接下来的学习做准备吧！写计划的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？这里给大家分享一些最新的计划书范文，方便大家学习。
卫生院慢性病工作计划5篇
卫生院慢性病工作计划5篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如调研报告、总结报告、述职报告、心得体会、自我鉴定、条据文书、合同协议、教学资料、作文大全、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as research reports, summary reports, job reports, reflections, self-evaluation, normative documents, contract agreements, teaching materials, essay summaries, and other sample essays. If you want to learn about different sample essay formats and writing methods, please stay tuned!卫生院慢性病工作计划5篇一个合理的工作计划可以帮助我们更好地管理工作目标，实现更好的结果，通过工作计划，我们可以更好地控制工作成本，本店铺今天就为您带来了卫生院慢性病工作计划5篇，相信一定会对你有所帮助。
公卫慢病个人工作计划
公卫慢病个人工作计划字数：6000一、背景慢性病是指由于遗传、发育及获得性因素引起，进展缓慢、持续时间较长、治疗周期较长的疾病，主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、肥胖症和糖尿病等。
随着生活水平的提高和人口老龄化进程的加快，慢病患者数量呈现逐年增加的趋势，已成为我国当前面临的重大公共卫生问题之一。
二、工作目标1. 确定慢病防控的工作重点和策略，提高慢病患者的生活质量；2. 加强慢病健康管理服务，推广健康生活方式，控制慢病的发生和发展；3. 提高慢病预防和治疗的效果，减少慢病造成的社会和经济负担。
三、工作内容1. 慢病健康教育1.1 制定健康教育计划，开展定期的健康教育活动；1.2 制作健康教育资料，包括宣传册、海报、手册等，传播慢病预防和控制的知识；1.3 开展培训班和讲座，提高公众对慢病的认知和预防意识。
2. 慢病筛查和早期干预2.1 设立慢病筛查点，提供便捷的慢病筛查服务；2.2 针对高危人群进行定期的慢病筛查，及时发现潜在患者；2.3 对筛查中的患者进行早期干预，制定个性化的治疗方案。
3. 慢病管理服务3.1 成立慢病管理团队，包括公共卫生专家、医生、护士等；3.2 根据患者的病情和需求，提供全程的慢病管理服务；3.3 建立慢病病历档案，定期随访和评估患者的病情变化。
4. 健康生活方式宣传推广4.1 开展健康生活方式宣传活动，包括饮食、运动、戒烟等方面；4.2 制作宣传资料，包括健康食谱、锻炼指南等；4.3 指导患者根据个人情况制定健康生活方式。
5. 多学科合作5.1 建立慢病防控的多学科合作机制，包括公共卫生、医学、心理学等；5.2 开展跨部门的合作项目，推动慢病防控工作的整体推进；5.3 促进信息共享，加强各部门的合作与沟通。
四、工作措施1. 借助各类媒体宣传慢病防控知识，提高公众对慢病的认知和预防意识；2. 发挥社区卫生服务中心的作用，提供便捷的健康教育、筛查和管理服务；3. 加强与医疗机构的合作，建立慢病健康档案互通机制；4. 通过建立慢病预防与控制项目，争取政府和社会资源的支持；5. 加强慢病监测与评估，及时发现和解决工作中的问题。
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2015年卫生服务中心慢病工作计划
导读：本文2015年卫生服务中心慢病工作计划，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。
2015年泉河街道社区卫生服务中心慢病工作计划
慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。
均需对慢病进行规范化管理。
对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。
包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。
按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在4月7日世界卫生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日，⑷10月8日高血压日⑸10
月10日精神卫生日（6）10月29日脑卒中日宣传，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。
同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。
并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
（二）居家养老工作：
1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，2015年将继续为辖区老人进行免费健康体检。
发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。
2、2015年继续收集完善和更新老年人群基础资料：争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。
3、老年人慢病健康教育工作：2015年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。
（三）家庭医生式服务
根据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。
及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。
加强家庭医生式服务的宣传。
（四）、高血压自我管理工作
根据去年卫疾控统一部署，在2013年**创示范区，继续完成高血压自我管理工作。
（五）继续完成社管中心、疾控中心布置的各种临时性工作。
赵娟
2013年12月24日感谢阅读，希望能帮助您！。