从实例看心肌缺血和心肌梗死心电图诊断的新概念

从实例看心肌缺血和心肌梗死心电图诊断的新概念

在2007~2009年间，AHA/ACC/HRS连续发表了六篇关于心电图的科学声明，声明的标题是：“Recommendations for the Standardization and

Interpretation of the Electrocardiogram”，中文译成“心电图标准化

与解析建议”(简称“建议”)。这份“建议”的第六部分是：“急性心肌缺血与心肌梗死”1，2007~2009年全球统一认识，首先是再次肯定了心电图在诊断方面的价值，指出：“心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死最重要和最常用的临床检测方法”。急性心肌缺血及心肌梗死特征性的心电图改变包括：T波高尖(超急期T波改变)，ST段抬高或压低，QRS波群改变和T波倒置。“建议”的第四部分是：“ST段、T波、U波和QT间期” 2，“建议”中对ST段和T波作了详细的标准化说明。以下将用心电图实例，通过对ST段和T 波改变的认识，来解读关于心肌缺血和心肌梗死的新概念。

一.T波改变的认识

T波异常可伴或不伴ST段偏移。≥20岁的成人，正常情况下aVR导联T波倒置，aVL、III、V1导联T波直立或倒置，I、II、V3～V6导联T波直立。关于T波改变的认识，“建议”作了详细的说明：可以用高尖、对称、双向、低平和倒置等对T波进行定性描述。正常成人，V2～V3导联T波通常直立。V2导联T波振幅的正常上限，男性为1.0～1.4mV(18～29岁1.6mV)，女性0.7～1.0mV。I、II、aVL、V2～V6导联T波振幅-0.1~-0.5mV定义为T 波倒置;-0.5~-1.0mV为T波深倒置;>-1.0mV为巨大倒置T波。T波振幅低于同导联R波振幅的1/10为T波低平;T波平坦是指I、II、aVL、V4~V6导联，T波振幅在0.1～-0.1mV，其中I、II、aVL导联R波振幅>0.3mV。

值得关注问题一是：分析孤立的T波异常比较困难，可能做出不确定和不准确的诊断，

并容易将其误诊为心肌缺血或梗死。

病例1：女性，61岁，发作性胸痛5年，加重2天，入院心电图检查见图1。

图1中的心电图特点是：R波为主的导联(II和aVF，V3到V6)中，小于同导联R波振幅的1/10，按以上标准属于“T波低平”，所有导联未见ST段移位。根据患者的临床症状和心电图特点，很易误诊为心肌缺血，然后临床资料并不支持心肌缺血的诊断，冠状动脉造影中未见冠状动脉狭窄，超声心动图中心脏结构和功能未见异常。因此建议指出：需要对具体原因加以分析说明，而不能一概用心肌缺血来解释。

值得关注的问题二是：事实上，对于T波轻微异常的情况，很难找出具体的原因，因而建议将其称为轻度或不确定性T波异常比较合适。应进一步结合其他心电图特点及患者的临床情况，做出最可能的心电图诊断，此时与既往的心电图进行对比分析非常重要。

病例2：男性，48岁，发作性胸痛1月，2天前晚餐后突发胸痛，伴大汗淋漓。急诊心电图检查和2天后心电图检查见下图2和3。

图2和图3比较后可以发现T波的轻微变化，胸痛时V4和V5导联中T波高尖，见图4。目前对于该二个导联中T波振幅的正常上限无正常参考值，给诊断带来一定困难。结合患者胸痛的临床表现，T波高尖，强力提示心肌缺血的可能。该患者无以往的心电图资料，做出最可能的心电图诊断只能依据随后的心电图复查。

值得关注的问题三是：缺血后T波的改变。关于缺血后T波改变的定义，通常在心肌缺血/梗死后，在ST段抬高的导联会出现一过性或永久性T波倒置。部分患者会在V2，V3，V4导联，偶可见V5导联，出现较为明显的T波倒置(>0.5mV)。出现这种心电图改变的患者冠状动脉造影通常显示左前降支近端严重狭窄并伴有侧枝循环形成。如不能得到及时诊断和有效治疗，这部分患者发生左前降支闭塞致前壁急性心肌梗死的危险性显著增高。

病例3：女性，65岁，夜间突发胸痛急诊，原有高血压和糖尿病史。急诊当日心电图记录见图5~7，急诊入院，四天后行介入治疗，图8和图9为出院后的二次复查。

图5

图5的心电图特点是：V2和V3导联ST段抬高，T波直立增宽，QT间期延长。V4~V6

导联ST段压低，T波直立。图6的心电图特点是：V2导联ST段仍抬高，T波正负双向。V3~V6导联ST段压低，T波倒置，其中V3~V5导联为T波深倒置。图7的心电图特点是：V2导联ST无压低，T波深倒置。V3~V6导联ST段压低，T波倒置，其中V3~V5导联为T波深倒置。以上的T波动态改变，符合缺血后T波改变的特点，提示左前降支近端严重狭窄。临床资料：超声心动图：心脏结构和功能未见明显异常。冠状动脉造影：左前降支近段90%狭窄，中段80%狭窄;左回旋支远段70%狭窄;右冠状动脉近段80%狭窄。与心电图上提示的冠状动脉病变一致。临床治疗：左前降支内植入支架。图8和图9，从T波改变的逐步恢复，可以观察到介入治疗后的疗效。

关于T波变化，“建议”推荐：心电图报告中应描述T波形态的异常，识别相关的ST段改变，并说明上述改变的原因或将其归类为不确定性T波异常。

二.ST段改变的认识

首先是关于ST段偏移的程度的测定，“建议”推荐：在J点测量ST段偏移的程度，而在一些情况下，如运动试验时，通常取J点后40~80ms测量ST段偏移。这一建议与以往通用的ST段偏移测定方法不同，应引起国内心电学专业人员的重视。关于描述ST段形态，仍沿用以往的术语：抬高、压低、上斜型、水平型、下斜型。ST段压低通常描述为水平型，下斜型或上斜型。

值得关注的是“建议”首次提出了“ST段改变的阈值”，也应引起国内心电学专业人员的重视。“建议”推荐：①40岁以上(含40岁)男性，V2及V3导联J点抬高不应超过0.2mV，其它导联不应超过0.1mV。②40岁以下男性，V2及V3 导联J点抬高不超过0.25mV。③女性V2及V3 导联J点抬高不应超过0.15mV，其它导联不应超过0.1mV。④不论男性与女性，V3R与V4R导联J点抬高不应超过0.05mV，只有30岁以下男性V3R，V4R导联J点抬高不应超过0.1mV。⑤V7到V9导联J点抬高不应超过0.05mV。⑥所有人群，不论年龄大小，J点压低在V2及V3导联不应超过-0.05mV，在其它导联不应超过-0.1mV。

病例4：女性，65岁，1周前发作性胸痛一次，原有高血压史。胸痛急诊心电图检查见图10，当日经治疗胸痛缓解后复查的心电图见图11，门诊复诊心电图检查见图12。