抗结核治疗同意书
胸壁结核-手术同意书
××××医院
手术同意书
患者姓名：×××性别：×年龄：岁床号：住院号：
术前诊断：
拟行手术名称：全麻下右胸壁肿块切除术
术中术后可能出现：
1、麻醉意外：详见麻醉同意书。
2、术中根据探查情况决定行具体手术方案，术中有病灶波及胸膜需进入胸腔和局部胸膜切除可能。
3、手术操作过程中出现周围组织副损伤：如损伤周围血管、脏器、神经、等。
4、手术后并发症：如继发性出血、血气胸、胸腔感染，术后切口感染愈合不良等，必要时需行胸腔闭式引流。
5、术后根据病理结果决定下一步治疗。
6、目前医疗条件有限，其他不能预料的意外情况等。
8、对以上可能我们将采取各种预防措施，尽量避免，一旦发生将积极治疗，但仍有发生上述情况和其他意想不到的可能，请您慎重考虑。
副主任医师：主管医师：
对以上内容，本人已认真阅读，并理解其含义，经慎重考虑，决定要求接受手术治疗，对术中或术后可能出现的一切问题表示理解。
患者或家属意见：与病人关系：
时间：年月日。
结核菌感染预防性治疗知情同意书
结核菌感染预防性治疗知情同意书尊敬的同学(教职工)：你在健康体检中发现结核菌素试验呈强阳性反应，经秦都区疾病预防控制中心对你进一步检查，排除肺结核，特此告知。
但结核菌素试验呈强阳性反应，说明你今后患肺结核的机率比正常人高30倍，我们建议你采取预防性治疗措施，以降低发病率。
为了确保结核菌素试验强阳性者接受规范化的预防性服药，完成规定疗程，特将有关事项告知如下：⒈ 治疗方案为：（1）异烟肼0.3克，每日1次，服6个月。
同时加用肌苷片（按说明服）。
（2）微卡22.5微克，肌肉注射，每半个月一次，共6次。
⒉接受预防性治疗的PPD强阳性学生(教职工)须知：⑴按照医生规定的日期取药。
⑵按照医生规定的日期送痰标本进行复查。
⑶接受指定的督导员（班主任）进行督导服药。
⑷未经医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。
⑸服用本药品会出现肝、肾功损害，要求患者必须在服药期间每月复查肝、肾功，必要时加服保肝、护肝药物。
由于预防性治疗时间较长，而且能会产生副反应。
因此征求你的意见，采取自费自愿的原则。
如果同意，请你在告知协议书上签名。
同意治疗学生(教职工)签名：不同意治疗学生(教职工)签名：xxxx单位年月日什么叫“药物预防”？其目的、对象和方法是什么？对已经感染结核菌的人，给予抗结核药物来预防结核病的发生称为“药物预防”。
药物预防的目的，主要是对那些已经感染结核菌并有较高发病可能的人预防发生结核病。
药物预防的对象：（1）家庭出现了肺结核病人，与病人有密切接触的、做结素皮肤试验呈阳性反应的少年儿童。
（2）X线胸部拍片有非活动性病灶，而以前没有经过抗结核药物治疗的人。
（3）5岁以下儿童或青春期少年，结素皮肤试验出现强阳性反应者。
（4）、结素皮肤试验阳性反应反应并有高度发病可能的人（如长期服用皮质激素、长期进行放射治疗、糖尿病人、矽肺病人等）。
（5）、艾滋病毒感染或怀疑有感染者。
药物与方法：必须在医生指导下进行。
预防采用的药物是效果肯定、副作用少、服用方便的异烟肼（雷米封），成人每日300mg(3片)一次服用；儿童安体重每公斤5―10mg(最大量每日不超过300 mg)，每日一次服用。
肺结核协议书
肺结核协议书甲方（患者）：姓名：身份证号码：联系方式：住址：乙方（医疗机构）：名称：法定代表人：注册地址：联系方式：鉴于甲方被诊断为肺结核病患者，需接受相应的治疗与管理，为保障甲方的合法权益和乙方的医疗秩序，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，就甲方的肺结核治疗及相关事宜达成如下协议：第一条治疗与护理1.1 乙方应根据甲方的病情，制定科学合理的治疗方案，并向甲方明确告知治疗方案的主要内容、可能的风险及预期效果。
1.2 甲方应按照乙方的治疗方案进行治疗，不得擅自更改治疗方案或中断治疗。
1.3 乙方应为甲方提供必要的护理服务，确保甲方在治疗期间的生活质量。
第二条医疗费用2.1 甲方应按照乙方的规定支付相应的医疗费用。
2.2 乙方应向甲方提供医疗费用的明细单，并保证费用的透明和合理。
第三条信息保密3.1 乙方应对甲方的个人信息及病情保密，未经甲方同意，不得向第三方透露。
3.2 甲方有权随时了解自身病情及治疗进展，乙方应提供必要的信息支持。
第四条随访与报告4.1 甲方应在治疗期间定期向乙方报告病情变化，并接受乙方的随访。
4.2 乙方应根据甲方的病情变化，及时调整治疗方案。
第五条法律责任5.1 如甲方未遵守本协议规定，导致病情恶化或传染他人，甲方应承担相应的法律责任。
5.2 如乙方未履行本协议规定的义务，给甲方造成损害的，乙方应承担相应的法律责任。
第六条协议的变更与解除6.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。
6.2 双方可就本协议内容进行协商变更或解除，变更或解除协议应采用书面形式。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成的，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第八条其他8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签字：日期：乙方盖章：法定代表人或授权代表签字：日期：。
结核病预防性治疗知情同意书
结核病预防性治疗知情同意书
结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病，也是我国重点控制的重大传染病之一。
单纯结核菌素皮肤试验强阳性者/γ-干扰素释放试验阳性者发展为活动性结核病的风险较高，而进行抗结核药物预防性治疗可以显著降低发病风险。
您的胸部X光片检查未见异常，但相关检查提示您已感染了结核分枝杆菌，发生结核病的风险较高，建议您进行抗结核药物预防性治疗。
预防性治疗中所用的药物包括异胭肼、利福平、利福喷丁等，都已在临床应用并被证明是安全、有效的。
但由于服药时间较长，一般为几个月，而且存在个体差异，因此在用药过程中可能出现不良反应。
如果您在用药中出现任何不适，请您及时通知医生或到结核病定点医疗机构就医，我们将采取有效措施进行处理。
您参加抗结核药物预防性治疗是完全自愿的。
不管您是否愿意参加预防性治疗，都要阅读以上文字，签署您的意见。
如果您愿意参加预防性治疗，请您签名并手写“同意治疗”字样，我们将为您进行预防性治疗前检查，确定您是否适合开展预防性治疗。
对适合者，将推荐预防性治疗的方案，并由医生为您进行指导。
如果您不愿意参加预防性治疗，也请您签名并手写“拒
绝治疗”字样；您要特别注意加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好的睡眠，增加身体抵抗力；同时应加强健康监测和随访观察，出现肺结核可疑症状及时到结核病定点医疗机构就医；在首次筛查阳性结果后 3 月末、6 月末、12 月末各进行一次胸部X光片检查，告知学校检查结果。
自愿预防性治疗者签字：“同意治疗”字样
拒绝预防性治疗者签字：“拒绝治疗”字样
学生或家长（监护人）签名：辅导员签字：
年月日年月日门诊医生签字：校医务室签字：
年月日年月日。
肺结核患者治疗协议
肺结核患者治疗协议
为了确保接受治疗的肺结核患者规则治疗，完成规定的疗程，特制定如下协议：
县医院的义务：
1、免费提供国家规定的抗结核药物，化疗方案为：
（1）初治方案
（2）复治涂阳方案
2、经治医生应向患者讲清病情、服药方法、药物不良反应及应对方法。
接受免费治疗的肺结核患者的义务：
1、按照医生规定的日期到县医院取药。
2、接受指定的督导员进行督导服药。
3、未经县医院医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。
4、服药前，您需要接受与肺结核治疗有关的化验检查，请予以配合。
为了掌握治疗的进展，必须在疗程每满2个月进行拍片检查，疗程满2.5.6（8）月时进行查痰。
5、由于药物存在一定副作用，必须注意相应情况，一旦发生，立即到医院就诊。
6、在服药同时必须服保肝药，并随时检查肝功能。
服药前两个月，每周验一次肝功能，有异常随时验肝功能；后四（六）个月，每两周验一次肝功能，有异常随时验肝功能。
7、每月检查肾功能、血常规、尿常规、心电图。
如果接受免费治疗的肺结核患者不履行上述7条义务，县医院有权停止提供免费的抗结核药物。
药物不良反应的处理费用及其他治疗费用不属于本协议的免费范围。
此协议由卢龙县医院保管。
患者（签名）
年月日。
抗结核药物治疗知情同意书
(1)胃肠道不良反应：主要为上腹部不适、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐，有时伴腹胀、腹痛、腹泻或便秘等。
(2)脏器损害：肝、肾功能受损，如过敏性肝炎、中毒性肝炎、暴发性肝炎、急性间质性肾炎及急性肝肾功能衰竭；心肌受损、心律失常甚至心肌梗塞，心肌衰竭；过敏性肺炎、淋巴结肿大等；
(3)关节病：关节痛、肿胀、活动受限，大小关节均可受累，多见于源自和指趾关节，伴高尿酸血症和痛风等；
(4)耳损害：耳堵塞感或耳鸣、听力下降、耳痛、严重者可致耳聋。
(5)周围神经炎：肢端麻木、感觉减退、烧灼、针刺痛、蚁走感；
(6)视神经炎：视物模糊、视力下降、色觉及视野损害；
(7)神经损害：眩晕、平衡失调、步态不稳；
***医院
抗结核药物治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者意见：
有关本人的病情、风险、替代方案等医务人员已（具体/不具体）告知我（监护人），本人（监护人）（已知/不清楚），（同意/不同意）治疗。（患方根据告知效果自愿选择括号内意见并手签）
结核用药同意书
10.其它不良反应：男性乳房发育，诱发癫痫等
11.其它不能意料的不良反应；
如果发生以上情况，医生会积极处理和抢救，尽可能将损伤减小至最低。若家属同意用药并对发生以上情况表示理解，请签字为凭。
医师： 时间：
家属意见
同意囗不同意囗
与患者关系
家属签字
签字时间
年 月 日 时
1.过敏反应：流感样症状、休克、支气管痉挛、喉头水肿等；
2.皮肤综合症、脱发、药疹、出血，严重引起剥脱性皮炎等；
3.消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、便秘等；
4.骨髓抑制：粒细胞减少症，血小板减少，急性溶血，可能引起严重感染及出血；
5.心肌受损、心律失常甚至心肌梗塞，心肌衰竭等；
6.肝、肾功能受损，发生急性肝肾功能衰竭、中毒性肝炎、暴发性肝炎、高尿酸血症和痛风等；
中 心 医 院
抗结核用药知情同意书
住院号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
诊断
用药时间
抗结核方案
抗结核药物化疗是治疗结核病最基本、最有效的一种治疗方法。但由于疾病类型及个体差异性，在应用抗结核药物治疗中在有效地控制并杀灭结核菌时，由于药物的毒副作用，在用药时有可能会出现一些不良反应，这些不良反应多为可逆的，经过对症处理后可缓解，但有少数病人可能发生严重的反应，甚至危及生命。比如以下不良反应：
肺结核免费治疗协议书
肺结核免费治疗协议书背景肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，其主要侵害肺部，并可影响人体其他部位。
肺结核具有一定的传染性和流行性，对患者的身体健康和生活质量造成严重影响。
为了保障公共卫生和人民的健康权益，政府部门和医院共同努力，制定了肺结核免费治疗协议书，为患者提供免费治疗服务。
本文档旨在确立互相合作的补充协议，以确保患者能够正常接受肺结核免费治疗。
协议内容1. 协议目的为肺结核患者提供免费治疗服务，包括确诊、药物治疗、康复辅助等，保证患者的生命安全和身体健康。
2. 参与方本协议涉及以下参与方：•患者：肺结核患者•医院：提供肺结核免费治疗服务的医疗机构•政府部门：负责肺结核防治工作的相关政府部门3. 协议条款1.患者信息登记：患者需提供基本的个人信息，包括姓名、联系方式、病史等，并确保信息的准确性。
2.医院评估：患者前往指定医院进行评估，医院将根据评估结果决定是否纳入免费治疗范围。
3.确诊与治疗：对于纳入免费治疗范围的患者，医院将根据标准治疗方案进行肺结核的确诊和治疗，确保患者获得规范的治疗服务。
4.药物供应：医院将提供免费的抗结核药物，确保患者能够按时正常服药。
5.康复辅助：医院将提供康复辅助服务，包括疾病管理、心理支持等，帮助患者提高康复效果，并降低疾病复发风险。
4. 协议执行和监督1.协议执行：参与方应按照协议内容和步骤执行，确保患者能够顺利接受免费治疗服务。
2.协议监督：政府部门将对协议执行情况进行定期监督和检查，确保协议得到有效执行。
5. 信息保密参与方应将患者的个人信息和治疗情况视为机密，严格保密，并依法妥善管理和使用。
协议生效和终止1. 协议生效协议自所有参与方签署之日起生效。
2. 协议终止协议终止的情况包括：1.患者主动退出免费治疗计划，并提出书面申请。
2.患者不符合治疗纳入标准。
3.不可抗力因素导致协议无法履行。
协议变更协议的任何变更应由参与方共同商议和确认，并以书面形式记录。
医院知情同意书-抗结核治疗知情同意书
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
抗结核治疗知情同意书
****医院
抗结核治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)胃肠道刺激；
2)肝、肾功能损害；
3)血细胞减少；
4)精神兴奋；
5)步态不稳；
6)麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；
7)视神经炎、视力模糊、视力减退；
8)过敏反应；
9)头痛；
10)发热；
11)呼吸困难；
12)肌肉疼痛；
13)皮疹；
14)周围神经炎
15)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如
治疗潜在风险和对策
医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
结核病化疗知情同意书
兰陵县结核病防治所门诊号
科室结核病化疗知情同意书住院号
姓名性别年龄病区床号
诊断（拟诊）
拟行化疗方案：
用于治疗结核病的药物均为化学物质，在应用过程中可能会出现一下副作用：
1.过敏：多种治疗结核病的药物可导致肌体出现过敏反应，过敏反应的表现形式有：药疹、荨麻疹、剥削性皮炎、大疱松懈性皮炎、关节过敏以及过敏性肝炎、过敏性肾炎等，严重的可导致过敏性休克、死亡等。
2.肝功损害：治疗结核病的药物由多种可导致肝功能受损，其表现形势有：ALT升高，胆红素增高，过敏性肝炎，急性肝坏死等，也可以出现胆红素代谢障碍。
3.耳、肾毒性：在治疗结核病药物中的链霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲、紫霉素、对氨基水杨钠可导致耳肾毒性副作用，表现为听力下降、耳聋、平衡功能异常以及血尿、蛋白尿、肾功不全，肾功能退竭等。
4.视力受损：主要为乙胺丁醇的副作用，表现为视力下降，色觉功能紊乱，重者导致失明。
5.神经精神系统副作用：异烟肼等可导致末梢神经炎、并可诱发加重癫痫及精神症，氨基糖苷类药物可引起神经肌肉接头阻断作用，表现为乏力、肌无力等。
6.关节痛：乙胺丁醇、吡嗪酰胺等可引起体内尿酸潴留，可引起关节痛、关节功能受限及痛风发作。
7.血液系统副作用：如血小板减少、白细胞减少等。
8.消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。
9.其他医生不能预料的副作用。
医生签名：
上述情况以明知，同意化疗。
患者本人签名：
或代理人签名：与患者关系：
或单位负责人签名：职务：工作单位：
年月日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上指定的代理人签名。
医院抗结核治疗同意书
医院抗结核治疗同意书
患者姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿科床＿＿＿＿住院号＿＿＿＿＿＿＿
患者因患＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿疾病，需进行诊断性抗结核治疗，现将治疗的必要性、目的、方案、费用、注意事项、可能发生的意外、并发症及其不良后果，以及对意外、并发症的防治措施等向你们详细告知，包括但不限于：
1、胃肠道症状（如食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等）。
2、血液系统症状（贫血、白细胞减少、咯血等）。
3、肝损害。
4、过敏（皮疹或其他）。
5、内分泌失调（男子女性化乳房，泌乳，阳痿；女性月经不调等）。
6、中枢症状（头痛、失眠、记忆力减退等）。
7、周围神经炎（四肢感觉异常，视神经炎等）。
8、视力损害。
9、肾功能损害。
本人、家属及代理人已认真阅读、理解了告知内容，经＿＿＿＿＿医师（由医师亲自签名）通俗的解释，了解了本同意书的全部含义。
同意接受该治疗，并配合医院，共同承担治疗的风险。
本人郑重授权：在治疗中，如出现告知的意外和无法预料的紧急情况，为抢救我的生命，同意操作医师根据紧急救治原则，对我实施必要的紧急救治措施；根据术中情况，需要改变治疗方案，经我的家属或委托人签字同意后，可以进行。
患者姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿＿日
家属签名＿＿＿＿＿＿与患者关系＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿＿日
医师签名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿＿日。
肺结核治疗协议书范本
肺结核治疗协议书范本甲方（患者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________丙方（主治医生）：_____________________鉴于甲方被诊断为肺结核患者，需进行规范治疗，经甲乙丙三方协商一致，就甲方的肺结核治疗事宜达成如下协议：第一条治疗目标甲乙丙三方同意按照国家肺结核治疗指南和规范，对甲方进行系统、规范的抗结核治疗，以达到治愈肺结核，防止复发和传播的目的。
第二条治疗计划1. 丙方根据甲方的病情制定详细的治疗计划，包括药物治疗方案、治疗周期、复查计划等。
2. 甲方同意按照丙方制定的治疗计划接受治疗，并按时服药。
3. 乙方负责提供必要的药物和治疗服务，并确保药物的供应。
第三条治疗费用1. 甲方同意按照乙方的规定支付治疗费用。
2. 乙方应提供明确的费用清单，并保证费用的合理性。
第四条患者义务1. 甲方应如实告知丙方自己的健康状况和既往病史。
2. 甲方应遵守医嘱，按时服药，不得擅自停药或更改治疗方案。
3. 甲方应定期进行复查，并及时向丙方报告病情变化。
第五条医疗机构和医生义务1. 乙方应提供符合标准的医疗服务和治疗环境。
2. 丙方应根据甲方的病情变化及时调整治疗方案，并提供必要的医疗咨询。
3. 乙方和丙方应保护甲方的隐私权。
第六条违约责任1. 如甲方未遵守治疗计划，导致病情恶化或传播，甲方应承担相应的责任。
2. 如乙方未能提供必要的治疗服务或药物，乙方应承担违约责任。
3. 如丙方未能提供合理的治疗方案或延误治疗，丙方应承担相应的责任。
第七条争议解决甲乙丙三方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，自签字之日起生效。
甲方签字：_____________________乙方盖章：_____________________丙方签字：_____________________签订日期：____年__月__日请注意，这只是一个范本，具体内容需要根据实际情况和当地法律法规进行调整。
结核病治疗管理知情同意书
结核病治疗管理知情同意书患者，男女，岁，根据你的病史、体检、化验及影像学检查，诊断为，拟行抗结核病化疗和督导管理，现将相关情况告知患者和（或）家属：1. 结核病是严重危害人类健康的慢性传染病，俗称“痨病”，是由结核杆菌经呼吸道进入人体后引起的一种慢性传染病，当前在我国广泛流行，严重危害了人民群众的身体健康，已成为重大的公共卫生问题和社会问题。
肺结核病人要在我市唯一的结核病防治专业机构—三病医院诊断、治疗和管理。
2. 抗结核化疗可能达到的疗效：抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用。
化疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率以及提高治愈率。
多数病人经过合理化疗配合其他治疗可以达到临床治愈或病变稳定，但某些重症患者治疗可能无效，甚至病情加重、无法控制而危及生命。
3. 抗结核化疗的不良反应：①胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等。
②肝功能受损：转氨酶、胆红素升高，肝坏死等。
③肾功能受损：急性肾衰、蛋白尿、尿酸增多等。
④视力受损：球后视神经炎、视力下降等。
⑤血液系统症状：溶血性贫血、白细胞减少、嗜酸细胞增多等。
⑥中枢神经系统症状：头痛、失眠、神经兴奋等。
⑦周围神经炎：肌肉痉挛、四肢感觉异常等。
⑧其他如前庭功能和听觉障碍、过敏性出血性紫癜、荨麻疹、肌肉关节痛等。
绝大多数病人服药后不会出现任何副反应，但当发生以上症状时要及时复诊。
同时要注意出现红色尿是服用药物的正常现象。
4.医务人员的职责：①医务人员将恪守医疗护理诊疗常规，并通过讨论制定比较合理的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。
②对病人及家属进行结核病防治知识宣教。
③对病人进行督导访视，严格管理治疗。
5.病人及其家属的职责：①严格按规定的时间复查：胸片、血尿常规及肝功能等1－2月复查一次，治疗期间的第2、5、6（或8）月末各查痰一次。
②每月按预约时间以前及时到结核门诊领取抗结核药品。
③配合市镇村各级医务人员的督导访视。
④注意休息，合理饮食，戒烟限酒。
抗结核治疗知情同意书 简洁版
重庆西南铝医院
抗结核治疗知情同意书
姓名性别年龄岁病房床号住院号（门诊号）
诊断考虑，需要使用抗结核药物治疗或试疗，
拟用方案。
医护人员会精心治疗，但结核药物可能会出现一些不良反应，如：
1．肝功能损害（转氨酶升高，黄疸，肝坏死等）；
2．胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐、腹部不适、腹泻等）。
3．过敏反应（发热、皮疹、剥脱性皮炎、关节痛、休克等）。
4．神经系统毒性（失眠、兴奋、眩晕、精神异常等）。
5．肾功能损害。
6．高尿酸血症、痛风。
7．球后视神经炎、视物模糊。
8．血细胞减少、血小板减少等。
9．细菌耐药、治疗无效。
10．其他
以上不良反应发生概率不同，严重不良反应少见，但用药后应密切观察，有不适应随时到医院就诊，无不适的每月到医院随访1次。
另外应坚持足量、规则、联合、足疗程用药，以避免耐药发生的治疗失败。
主管医师已将上述情况向病员或（及）家属进行详细说明，病员或（及）家属对上述情况均已清楚、明白并表示理解，同意抗结核治疗，并愿意密切配合此项治疗，密切随访，有任何不适及时就诊。
患者或家属签名：与患者关系：
主管医师签名：
内一科
年月日。
肺结核治疗协议书范本
肺结核治疗协议书范本甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________联系电话：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构注册号：__________________联系电话：_________________________鉴于甲方被诊断为肺结核，并同意接受治疗，甲乙双方经平等协商，就甲方的肺结核治疗事宜达成如下协议：一、治疗内容1. 乙方负责为甲方提供专业的肺结核治疗服务，包括但不限于药物治疗、定期检查、病情监测等。
2. 甲方需按照乙方的要求，配合完成治疗过程中的各项检查和治疗措施。
二、治疗期限1. 治疗期限自本协议签订之日起至甲方肺结核病情完全康复为止。
2. 治疗期限内，甲方应定期到医院进行复查，具体时间由乙方根据甲方病情确定。
三、费用承担1. 甲方需承担治疗过程中产生的所有医疗费用，包括药品费、检查费、诊疗费等。
2. 乙方应向甲方提供详细的费用清单，并确保费用的合理性和透明性。
四、甲方的权利与义务1. 甲方有权了解治疗的详细方案、可能的风险及预期效果。
2. 甲方有义务按照医嘱服药、接受治疗，并及时向乙方反馈病情变化。
3. 甲方应遵守医疗机构的相关规定，不得擅自更改治疗方案。
五、乙方的权利与义务1. 乙方有权根据甲方的病情制定和调整治疗方案。
2. 乙方有义务为甲方提供安全、有效的医疗服务，并保证治疗的连续性和稳定性。
3. 乙方应尊重甲方的隐私权，对甲方的个人信息保密。
六、违约责任1. 如甲方未按约定配合治疗，导致病情恶化或治疗失败，甲方自行承担由此产生的后果。
2. 如乙方未按约定提供治疗服务，或因乙方原因导致甲方病情恶化，乙方应承担相应的责任。
七、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
八、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
抗痨治疗同意书
XX医院抗结核知情同意书
患者姓名性别年龄科室内科床号病案号
临床诊断：矽肺并结核感染
治疗名称抗结核
本病例严重情况或特殊问题见下述
根据您的病情，您需要进行上述治疗。
该治疗是一种有效治疗手段，因个体差异及某些不可预料的因素，治疗中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下：
1、肝功能、肾功能损害
2、胃肠道反应
3、流感样症状、血小板减少、皮肤综合症
4、视神经炎
5、高尿酸血症、关节痛
我已详细阅读了以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此治疗。
我明白在操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我明白在治疗开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有授权文件）年月日时
医师或获得授权的医务人员签名：年月日时
科主任（上级医师）签名：年月日时。
抗结核治疗知情同意书1docx
抗结核治疗知情同意书患者姓名性别疾病介绍和治疗建议年龄病历号床号医生已告知我患有，需要进行治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。
有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
治疗潜在风险和对策医生告知我抗结核治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险：1）胃肠道刺激；2）肝、肾功能损害；3）血细胞减少；4）精神兴奋；5）步态不稳6）麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；7）视神经炎、视力模糊、视力减退；8）过敏反应；9）头痛；10）发热；11）呼吸困难；12）肌肉疼痛；13）皮疹；14）周围神经炎；15）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如等特殊风险或主要高危因素，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的xx。
医生签名日期____年__月__日患者或患者授权人签名日期____年__月__日抗结核治疗知情同意告知基本内容一、异烟肼的不良反应：1、周围神经炎，如四肢的感觉异常，无力等；2、对中枢神经系统的影响，如有欢欣，记忆力减退，注意力不集中，头痛，头晕，失眠，嗜睡甚至精神异常，有癫痫史或精神病史者可能会诱发原病；3、对肝脏的毒性作用；4、可能出现视神经炎、肌肉抽搐、排尿困难、粒细胞减少、药疹、男性乳房发育、窦性心动过速等。
抗痨治疗协议书
抗痨治疗协议书甲方（医疗机构）：_________________________地址：_____________________________________法定代表人（或授权代表）：_________________联系电话：_________________________________乙方（患者或患者法定代理人）：___________身份证号码/护照号码：_____________________地址：_____________________________________联系电话：_________________________________鉴于甲方是一家依法设立并具备相应资质的医疗机构，乙方为需要接受抗痨治疗的患者或其法定代理人，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就乙方在甲方接受抗痨治疗事宜达成如下协议：第一条治疗目的与范围1.1 甲方将为乙方提供专业的抗痨治疗服务，确保治疗的安全性和有效性。
1.2 治疗范围包括但不限于药物治疗、物理治疗、康复指导等，具体治疗方案由甲方根据乙方的病情制定。
第二条治疗费用及支付方式2.1 乙方应按照甲方规定的标准支付相应的治疗费用。
2.2 乙方应在每次治疗前支付当次治疗费用，或按照双方约定的其他方式支付。
第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权根据乙方的病情调整治疗方案。
3.2 甲方有义务为乙方提供符合医疗规范的抗痨治疗服务，并保证治疗的连续性和稳定性。
3.3 甲方应尊重乙方的知情权，及时告知乙方治疗进展、可能的风险及预后情况。
第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权了解自身病情、治疗方案及相关费用。
4.2 乙方应按照医嘱配合治疗，并如实告知病情及治疗过程中的感受。
4.3 乙方应按时支付治疗费用，并遵守甲方的诊疗规则和管理制度。
第五条保密条款5.1 双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私予以保密。
5.2 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露、使用或允许他人使用上述保密信息。
肺结核授权书
兹有本人（以下简称“授权人”），因患有肺结核疾病，需要接受相关治疗和检查，特此授权以下人员（以下简称“受权人”）代为办理与肺结核疾病治疗、检查及治疗费用报销等相关事宜。
授权人信息：姓名：________________________性别：________________________身份证号码：____________________联系电话：______________________家庭住址：_____________________受权人信息：姓名：________________________性别：________________________身份证号码：____________________联系电话：______________________与授权人关系：__________________授权内容：1. 受权人有权代表授权人前往医院、诊所等医疗机构就诊，办理住院手续，接受医生的治疗建议，并代为领取治疗药物。
2. 受权人有权代表授权人参加肺结核疾病的各项检查，包括但不限于胸部X光、痰液检查、血液检查等，并代为领取检查结果。
3. 受权人有权代表授权人办理肺结核疾病的治疗费用报销手续，包括但不限于医疗保险报销、新型农村合作医疗报销等。
4. 受权人有权代表授权人与医疗机构沟通，了解授权人的病情和治疗进展，并代为处理相关事宜。
5. 受权人有权代表授权人与相关政府部门沟通，办理肺结核疾病的优惠政策申请事宜。
6. 受权人有权代表授权人参加肺结核疾病的健康教育、康复训练等活动。
授权期限：本授权书自签署之日起生效，至授权人肺结核疾病治疗结束或达到治疗目标之日止，有效期为____年。
授权人承诺：1. 授权人保证所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿承担一切法律责任。
2. 授权人保证受权人具备办理授权事项的能力和条件，并承诺对受权人的行为负责。
3. 授权人保证在授权期限内，未经受权人同意，不得撤销本授权书。
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德宏州第二人民医院
抗结核治疗同意书
患者姓名:性别:年龄: 岁病案号:
初步诊断：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我，我患有，需要进行诊断性抗结核治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。
有时病变非常隐蔽，表现极不典型，又无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我化疗可能让患者发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1) 胃肠道刺激；2) 肝、肾功能损害，极少数甚至可致命；3) 周围神经炎；4) 视神经炎、视力模糊、视力减退；5) 过敏反应；6) 高尿酸血症、关节疼痛；7) 听力障碍、眩晕；8) 除上述情况外，因每位病人的具体情况不同，本医疗措施尚有可能发生的其他不可预料的风险或并发症。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我
（同意/不同意)使用抗结核药物，我（同意/不同意）医生可以根据患者的病情对预定的治疗方案做出调整。
患者签名：签名日期年月日时分近亲属签名: 与患者关系: 签名日期年月日时分医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名：签名日期年月日时分1。