冠状动脉分叉病变的CT分型
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法(全文)
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。
冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。
冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。
尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。
通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。
与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。
因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。
1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。
冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。
冠脉病变分级
冠脉病变分级1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。
其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。
表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型病变特征A型病变B型病变C型病变病变范围局限性，＜10mm 管状，10-20mm 弥漫，＞20mm病变形态同心性偏心性————是否容易接近容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲是否成角不成角（＜45。
）中度成角（＞45。
但＜90。
）严重成角（＞90。
）病变外形管壁光滑管壁不规则————钙化程度无或轻度中重度————闭塞程度非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月病变部位非开口部开口部————分支是否受累无需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支血栓形成无有————静脉旁路移植血管————- 脆性退行性病变成功率＞85% 60%-85% ＜60%危险性低中等高近年随着器械的改进和术者经验的积累，尤其冠状动脉支架的广泛应用，PCI成功率明显提高，并发症下降，按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降。
目前，将病变分为低、中、高危险性（见表2）。
表2 病变的危险度分级低危险中危险高危险孤立性短病变（＜10mm）管状病变（10-20mm）弥漫性病变（＞20mm）对成性病变偏心病变瘤样扩张非成角病变中度成角（＞45。
但＜90。
）重度成角（＞90。
）近段无弯曲近段轻至中度弯曲近段严重弯曲管壁光滑管壁不光滑非完全闭塞完全闭塞＜3个月完全闭塞＞3个月，有桥状侧枝非开口病变开口病变左主干病变未累及大分支需要导丝保护的分叉病变有不能保护的大分支不存在血栓少量血栓大量血栓或静脉桥退行性病变三、心肌梗死溶栓试验血流分级即TIMI分级，原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级，现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。
冠脉分叉病变术式
? Safian分型 ? I型A
? Medina分型 ? 111
投照体位的选择
? 左主干末端分叉：RAO10-15+CAU20结合蜘蛛位 ? 前降支-对角支： LAO30+CRA30结合蜘蛛位 ? 回旋支-钝缘支： CAU30结合蜘蛛位 ? 右冠后三叉： CRA30
工欲善其事，必先利其器
（BMW，Traverse，ATW）
? 弯曲血管、钙化病变及进入分支困难可选择亲水 涂层的导引钢丝
（PT Choice，PT2LS，Runthrough ） ? 根据分支发出角度确定导引钢丝头端成形角度，
再根据主支的直径确定导引钢丝头端成形长度 ? 避免将亲水涂层的导引钢丝作为保护钢丝放在分
支中
避免导丝缠绕
时费力
DK Crush
DK crush与Classic crush比较
? 6F指引导管即可完成操作 ? 提高对吻成功率 ? 提高对吻质量
Reverse Crush（Provisional Crush）
? 主支置入支架后，分支开口或近端部分血 管不理想
? 在主支放一直径相当的球囊至分叉处 ? 向主支方向回抽分支支架2-3mm，并释放 ? 撤出分支导丝，主支球囊以高压扩张 ? 其他技术同标准Crush技术
? 首先将导引钢丝送入较难进的血管 ? 第二根导丝进入时尽量减少旋转，避免大
幅度或单方向过度旋转 ? 操作台上两根导引钢丝不要相互缠绕，且
应作记号(不同颜色的转动器或不同类型的导丝
）
球囊选择
? 穿越支架网眼的球囊建议选用尖端病变入 口外径及球囊通过外径较小，整体穿越性 能好的球囊
支架选择
? 1，开放网孔设计 ? 2，侧孔网眼大小
冠脉分叉病变的介入治疗(医学讲座培训课件)
（医学讲座培训课件）
可采取单支架植入
（医学讲座培训课件）
冠脉分叉病变：单支架 & 双支架
单支架–Provisional支架术
双支架–Culottes术式
双支架–Crush术式
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting approaches to the bifurcation lesions
双支架术式策略
• 双支架术式推荐先置入主支支架
• 如下情况时，可考虑先置入边支支架
• 边支难进入 • 预扩张后出现夹层 • 边支远端狭窄，需要置入支架
▪ 在所有的双支架术式中，Final kissing balloon Technique（FKBT）是必须的 操作步骤
EuroIntervention 2016;12:38-46.
of bifurcation lesions.
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting approaches to the bifurcation lesions; Hildick-Smith D et al, EuroIntervention 2010;6:34-8; European Bifurcation Club
European Bifurcation Club EuroIntervention 2014;10:545-560
冠状动脉的ct解剖文档
均衡型
（Balanced）
➢ 均衡型： 右冠到达后十字交叉发出后降支 和其终端分支；左室后支则起源于左回旋 支，成为其终端分支。亦有左室后支及后 降支均由左右冠状动脉双重发出者。
➢ 简单的说就是：左、右冠状动脉各自发出 一支后降支供应左、右心室后壁。
均衡型
（Balanced）
右圆锥支
（Right Corus Artery）
（Right Dominance）
➢ 右冠状动脉优势：右冠状动脉走行于右房 室沟并到达后十字交叉处，在后十字交叉 处或近后十字交叉处分出后降支后向左室 隔面走形并发出1个或多个左室后支后终止。
➢ 简单的说就是：RCA粗而长，其后降支供 应部分左心室后壁和室间隔后部。
右优势型
（Right Dominance）
右冠走行于右心室圆锥部和主动脉之间而受到挤压
左 主 干 起 源 于 右 冠 窦
单只冠状动脉
右侧冠状沟内未见血管 影，LCX粗大，经房室交 点进入右侧房室沟
心肌桥
（Myocardial Bridging，MB）
➢ 正常心肌走形于心脏表面，偶尔部分冠脉 走形于心肌之下，这部分心肌纤维就像桥 一样搭在血管表面，故称这部分心肌为心 肌桥。心肌桥下的血管称壁冠状动脉。
short axis view
2-chamber view
3-chamber view
4-chamber view
冠状动脉的解剖变异
➢ 优势冠状动脉 ➢ 圆锥动脉起源 ➢ 窦房结动脉起源 ➢ 房室结动脉起源 ➢ 后降支的解剖变异 ➢ 左主干短小或缺如
➢ 中间支（Ramus medianus）
前降支，LAD
对角支
（Diagonal Branches，D）
冠脉病变SYNTAX评分,值得收藏(附图)
冠状动脉病变SYNTAX评分体系（附图）、冠状动脉树注：1. 右冠状动脉近段2. 右冠状动脉中段3. 右冠状动脉远段4. 右冠-后降支16.右冠-后侧支16a.右冠-后侧支第一分支16b.右冠-后侧支第二分支16c.右冠-后侧支第三分支5. 左主干6. 前降支近段7. 前降支中段8. 前降支心尖段9. 第一对角支9a.第一对角支a10. 第二对角支10a.第二对角支aLeft dominanceRight dominance11. 回旋支近段12. 中间支12a.第一钝缘支12b.第二钝缘支13. 回旋支远段14. 左后侧支14a.左后侧支a14b.左后侧支b15. 回旋支-后降支、各节段的权重因数冠脉节段右优势型冠脉左优势型冠脉1.右冠状动脉近段102.右冠状动脉中段103.右冠状动脉远段104.右冠-后降支1/16.右冠-后侧支0.5/16a.右冠-后侧支第一分支0.5/16b.右冠-后侧支第二分支0.5/16c.右冠-后侧支第三分支0.5/5.左主干566.前降支近段 3.5 3.57.前降支中段 2.5 2.58.前降支心尖段119.第一对角支119a.第一对角支a1110.第二对角支0.50.510a.第二对角支a0.50.511.回旋支近段 1.5 2.512.中间支1112a.第一钝缘支1112b.第二钝缘支1113.回旋支远段0.5 1.514.左后侧支0.5114a.左后侧支a0.5114b.左后侧支b0.5115.回旋支-后降支/ 1、病变不良特征评分血管狭窄-完全闭塞X 5-50-99% 狭窄X 2完全闭塞-大于3个月或闭塞时间不祥+ 1-钝型残端+ 1-桥侧枝+ 1-闭塞后的第一可见节段+ 1/每一不可见节段-边支-边支小于1.5mm+1三叉病变-1个病变节段+3-2个病变节段+4-3个病变节段+5-4个病变节段+6分叉病变-A、B、C型病变+1-E、D、F、G型病变+2-角度小于70°+1开口病变+ 1严重扭曲+2长度大于20mm+1严重钙化+2血栓+ 1弥漫病变/小血管病变+1/每•节段四、SYNTAX评分系统SYNTAX积分通过计算机程序计算得出。
冠状动脉CTA
MSCT对斑块区分
• 软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合性斑块 • 脂样斑块＜50HU，纤维斑块70～100HU，钙化斑块＞130HU，（血栓
20HU） • 一般来说，斑块内CT值越低，斑块就越不稳定
冠状动脉狭窄 （coronary stenosis）
• 以血管弯曲部分、开口处及分叉处最常见。 • 冠状动脉狭窄多呈节段性分布。且主要位于冠状动脉的近中段，远段大多正
起自前降支（前室间支）的叫室间隔支前 支，起自后降支（后室间支）的叫室间隔 支后支，晕了吗？
因为窦房结和房室结比较重要，我们稍稍 做个介绍，这样才能理解为什么心梗经常 并发传导阻滞，病窦。
房室结主要由右冠发出的 房室结支（绿白相间色） 供血
窦房结主要由窦房结（绿 白相间色）支供血，窦房 结支主要有二种形式 93% 的人由右冠发出， 7%由左冠回旋支发出， 还有不同走向，和交叉供 血方式这个就不做进一步 介绍，大家直观了解一下 就行
块大体性质、狭窄程度、分叉病变等的描述。例如："前降支近段可 见一局限性非钙化斑块，导致管腔狭窄50—70%，并累及第一对角支 分叉部......"
冠状动脉狭窄（coronary stenosis）分级
根据斑块引起管腔狭窄的程度可将其分为4级：
➢ Ⅰ级，管腔狭窄在25％以下； ➢ Ⅱ级，狭窄在26％～50％； ➢ Ⅲ级，狭窄51％～75％； ➢ Ⅳ级，管腔狭窄在76％以上。
状动脉优势时，这一段非常细小；而当左冠状动脉优势时或平衡型时，它可 以延伸跨过心后十字形成左房室动脉。
冠状动脉性心脏病
• 冠状动脉性心脏病（coronary artery heart disease, CHD）简称冠心病，是 一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障 碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病(IHD)。
SYNTAX_评分
冠状动脉病变SYNTAX 评分体系（附图）一、冠状动脉树注：1. 右冠状动脉近段11. 回旋支近段2. 右冠状动脉中段12. 中间支3. 右冠状动脉远段12a. 第一钝缘支4. 右冠-后降支12b. 第二钝缘支16. 右冠-后侧支13. 回旋支远段16a. 右冠-后侧支第一分支14. 左后侧支16b. 右冠-后侧支第二分支14a. 左后侧支a16c. 右冠-后侧支第三分支14b. 左后侧支b5. 左主干15. 回旋支-后降支6. 前降支近段7. 前降支中段8. 前降支心尖段9. 第一对角支9a. 第一对角支a10. 第二对角支10a. 第二对角支a二、各节段的权重因数冠脉节段右优势型冠脉左优势型冠脉1. 右冠状动脉近段 1 02. 右冠状动脉中段 1 03. 右冠状动脉远段 1 04. 右冠-后降支 1 /16. 右冠-后侧支0.5 /16a. 右冠-后侧支第一分支0.5 /16b. 右冠-后侧支第二分支0.5 /16c. 右冠-后侧支第三分支0.5 /5. 左主干 5 66. 前降支近段 3.5 3.57. 前降支中段 2.5 2.58. 前降支心尖段 1 19. 第一对角支 1 19a. 第一对角支a 1 110. 第二对角支0.5 0.510a. 第二对角支a 0.5 0.511. 回旋支近段 1.5 2.512. 中间支 1 112a. 第一钝缘支 1 112b. 第二钝缘支 1 113. 回旋支远段0.5 1.514. 左后侧支0.5 114a. 左后侧支a 0.5 114b. 左后侧支b 0.5 115. 回旋支-后降支/ 1三、病变不良特征评分血管狭窄-完全闭塞×5-50-99%狭窄×2完全闭塞-大于3个月或闭塞时间不祥+1-钝型残端+1-桥侧枝+1-闭塞后的第一可见节段+1/每一不可见节段-边支-边支小于1.5mm +1三叉病变-1个病变节段+3-2个病变节段+4-3个病变节段+5-4个病变节段+6分叉病变-A、B、C型病变+1-E、D、F、G型病变+2-角度小于70°+1开口病变+1严重扭曲+2长度大于20mm +1严重钙化+2血栓+1弥漫病变/小血管病变+1/每一节段四、SYNTAX评分系统SYNTAX积分通过计算机程序计算得出。
冠状动脉分叉病变Lefevre分型介入治疗技巧与策略
冠状动脉分叉病变Lefevre分型介入治疗技巧与策略（coronary bifurcation intervention）关键词介入治疗冠状动脉分叉病变KEY WORD：intervention coronary artery bifurcation lesions冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入治疗的一个挑战。
分叉病变日渐增多，目前可以占到介入治疗的15％。
分叉病变治疗结果不令人满意，主要是分支的闭塞或难以通过支架孔隙扩张分支血管。
主要问题是涉及的分支(直径小于2.5mm，尽量避免支架置入)是否要保护。
直径<2.0 mm的小分支血管的闭塞可导致心绞痛或小面积心肌梗死，但临床意义及后果较小；而直径>2.0 mm的分支开口有>50％的狭窄，就需要保护措施，以免分支阻塞后产生严重后果。
最近研究分叉病变的主支和分支均置入支架比仅在主支置入支架的临床事件发生率高[1]。
因此目前主张分叉病变的支架置入仅在主支置入支架，分支用球囊或切割球囊或斑块旋磨治疗。
药物涂层支架可改变分叉病变长期预后。
1分叉病变的特点分叉病变由于主支与分支分叉的角度及斑块的累及部位不同可表现为不同的类型，术者应熟悉分叉病变的各种类型，根据分支的开口或与主支的角度、斑块累及主支与分支的范围、术中斑块可能发生的移行(或称铲雪效应"snow plow effect")做出相应的处理策略，是分叉病变手术成功的关键。
根据主支与分支的角度可分为二种类型：Ｙ型病变：当分支和主支之间的角度小于70度时，此时导丝容易进入分支，但容易出现斑块的移行。
Ｔ型病变：当分支和主支之间的角度大于70度时，此时导丝进入分支可能有困难，但斑块移行较少。
根据斑块累及主支和分支的部位分叉病变可分为以下几型（Lefevre分型）：1型病变：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。
2型病变：累及分叉位的主支，但未累及分支开口。
3型病变：病变位于主支的分叉近侧。
冠状动脉的影像学检查
Amplatz冠状动脉造影导管
精品课件
各种冠状动脉造影导管
精品课件
左冠状动脉插管
精品课件
冠脉造影的投照体位
要求能清楚地暴露冠状动脉的主支和分支 血管的全貌及血管开口处的情况
左冠造影体位： 左前斜+足、左前斜+头、右前斜+头、 右前斜+足、前后位+头/足、左侧位
右冠造影体位： 左前斜、右前斜、左前斜+头、左侧位
右优势型：后降支及左室后侧支由右冠脉发出 左优势型：后降支及左室后侧支由左冠脉发出 均衡型：由右冠脉发出后降支，回旋支发出左室
后侧支，有时回旋支也同时发出并行的副后降支
精品课件
冠状动脉与心脏的血供关系
左主干：左心室及室间隔大部分 前降支：室间隔，左室游离壁，心尖
对角支：左室前壁及前侧壁 前间隔支：室间隔前上 2/3
精品课件
1级侧枝循环
精品课件
2
级 侧 枝 循 环
精品课件
3级侧枝循环
精品课件
桥侧枝形成
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冠状动脉造影的局限性
狭窄程度的判定： 问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳
力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致
原因：主观性、正常参考血管段的确定 钙化、撕裂、血栓的判定 介入治疗效果的判定
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冠脉造影判断狭窄程度的误差
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增加冠脉造影危险性的因素（2）
冠状动脉三支血管病变 冠状动脉左主干病变 心功能VI级 严重二尖瓣、主动脉瓣病变或机械瓣置换术后 LVEF< 35 ％ 高危活动平板试验结果 (低血压或严重缺血) 肺动脉高压 PWP> 25 mm Hg
精品课件
增加冠脉造影危险性的因素（3）
PDB冠状动脉分叉病变的分型
电动切割吸引器）常规扁桃体手术器械 ， ａｉ开 口器 ， 。 Ｄｖ ｓ 弯止 血钳， 细导尿管。 １３ 麻 醉方法 本组２ 例病人均采用经口气管内插管静脉 ． ０ 复合麻 醉 。
１４ 手术方法 病人全麻成功后取平卧垫肩位， ． 常规消毒、 包头 、 铺单。 放置Ｄ ｖ 开 口器 ， ａｉ ｓ 对于其中伴有扁桃体肥大的 ｌ 例患儿先行常规双侧扁桃体挤切术， ６ 棉球压迫妥善止血 后用两根细导尿管分别经双侧前鼻孔插入， 经口咽牵出拉紧 以提起软腭 ， 并用止血钳 固定。 电视监视显示器直视下经 口
腔插入７ 度内镜至鼻咽腔， ０ 再次检查腺样体 ， 确认其两侧Ⅱ 因 鼓管咽 口、 圆枕及后鼻孔。 口腔伸入弯７ 度、 口朝外的 经 ５ 刀 Ｈｕ ｅ， ｍｍ ｒ使刀口朝向腺样体 ， 刀背朝向咽鼓管咽 口、 圆枕及 鼻后孔 ， 逐步吸引切割去除肥大之腺样体， 后还是经 口以 最 弯钳送入纱球压迫止血， 内镜直视检查确认无 出血后结束手 术。 术后应用抗生素４ ５ — 天。 ２疗效 ２ 例患者手术过程均顺利 ， ０ 出血量不多， 未损伤咽鼓管 咽口及圆枕。 多数病人术后第２ ３ － 天睡眠中打鼾、 憋气症状即 已得到减轻消失 。 病人一般术后４ ５ 出院。 一 —天 出院２ 周到２个 月复查时， 原入院时症状基本或完全消失 ， 疗效满意。 ３讨论 在鼻内镜问世之前， 传统的腺样体手术完全是在盲目状 态下完成的一种手术 ， 术中只能凭借操作者的想象与感觉去 操作。 而鼻内镜的诞生首先使其能够在直视下完成， ｍｍ ｒ Ｈｕ ｅ 的应用则使切除组织时精准细腻 ， 随心所欲。 这样 的术式可 以将腺样体完全切除干净而又能很好的保护咽鼓管咽口及
育至 最大 ， 春期 后逐 渐萎 缩 。 青 若腺 样体 过度 增 生肥 大 ， 阻 可
冠脉病变分型
冠状动脉介入治疗的基本知识2007-11-14PCI 近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。
远期临床成功指上述有益作用持续超过 6 个月以上。
再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。
一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的定义经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功应包括三方面的内容：（1）血管造影成功：成功的PCI 使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI）3 级血流。
随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。
（2）操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）。
与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶（CK CK-MB升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。
已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。
不伴有Q波的CK- MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。
（3）临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。
远期临床成功指上述有益作用持续超过 6 个月以上。
再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。
、冠状动脉病变的形态学分类1988年美国ACC/AHA艮据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。
其中 B 型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。
表 1 1988 年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AH）A 的冠状动脉病变分型病变特征 A 型病变 B 型病变C 型病变病变范围局限性，v 10mm管状，10-20mm弥漫，＞20mm病变形态同心性偏心性————是否容易接近容易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲是否成角不成角（V 45。
冠脉病变SYNTAX评分,值得收藏(附图)
冠状动脉病变SYNTAX 评分体系（附图）一、冠状动脉树注：1. 右冠状动脉近段 11. 回旋支近段2. 右冠状动脉中段 12. 中间支3. 右冠状动脉远段 12a. 第一钝缘支4. 右冠-后降支 12b. 第二钝缘支16. 右冠-后侧支 13. 回旋支远段16a. 右冠-后侧支第一分支 14. 左后侧支16b. 右冠-后侧支第二分支 14a. 左后侧支a16c. 右冠-后侧支第三分支 14b. 左后侧支b5. 左主干 15. 回旋支-后降支6. 前降支近段7. 前降支中段8. 前降支心尖段9. 第一对角支9a. 第一对角支a10. 第二对角支10a. 第二对角支a二、各节段的权重因数冠脉节段右优势型冠脉左优势型冠脉1. 右冠状动脉近段 1 02. 右冠状动脉中段 1 03. 右冠状动脉远段 1 04. 右冠-后降支 1 /16. 右冠-后侧支 0.5 /16a. 右冠-后侧支第一分支 0.5 /16b. 右冠-后侧支第二分支 0.5 /16c. 右冠-后侧支第三分支 0.5 /5. 左主干 5 66. 前降支近段 3.5 3.57. 前降支中段 2.5 2.58. 前降支心尖段 1 19. 第一对角支 1 19a. 第一对角支a 1 110. 第二对角支 0.5 0.510a. 第二对角支a 0.5 0.511. 回旋支近段 1.5 2.512. 中间支 1 112a. 第一钝缘支 1 112b. 第二钝缘支 1 113. 回旋支远段 0.5 1.514. 左后侧支 0.5 114a. 左后侧支a 0.5 114b. 左后侧支b 0.5 115. 回旋支-后降支 / 1三、病变不良特征评分血管狭窄-完全闭塞×5-50-99%狭窄×2完全闭塞-大于3个月或闭塞时间不祥 +1-钝型残端 +1-桥侧枝 +1-闭塞后的第一可见节段 +1/每一不可见节段 -边支 -边支小于1.5mm +1三叉病变-1个病变节段 +3-2个病变节段 +4-3个病变节段 +5-4个病变节段 +6分叉病变-A、B、C型病变 +1-E、D、F、G型病变 +2-角度小于70° +1开口病变 +1严重扭曲 +2长度大于20mm +1严重钙化 +2血栓 +1弥漫病变/小血管病变 +1/每一节段四、SYNTAX评分系统SYNTAX积分通过计算机程序计算得出。
药物洗脱支架时代冠状动脉分叉病变的介入治疗
５ ４ ５ ０ ０ ６ ） （ 广西柳州市人 民医院心 内科 ， 柳州市
【 关键词】 冠状动脉分叉病变； 经皮冠状动脉介入治疗 ； 药物洗脱支架； 综述 【 中图分类号】 Ｒ ８ １ ４ ． ４ ７ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号】 １ ６ ７ ３ － ６ ５ ７ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ０ １ － ０ ０ ７ ８ － ０ ４ 近年来 ， 随着 冠心病介 入治 疗 的发展 ， 较 常见 的分
型方法 有 ： Ｄ ｕ ｋ ｅ法 、 Ｌ ｅ ｆ ｅ ｖ ｒ ｅ 法 和 Ｉ Ｃ Ｐ Ｓ法 ， 其 中
Ｌ ｅ ｆ ｅ ｗ ｅ 法最常用 ， 它将 分叉病 变分成 Ｉ型病变 、 Ⅱ型病 变、 Ⅲ型病变 、 Ⅳ型病 变 ， Ⅳ型 又分为 Ｉ Ｖ ａ型 和Ｉ Ｖ ｂ型病 变（ 见下 图） ， 具体如下 。① Ｉ 型： 病 变位 于主支分 叉近 端、 远端及边支开 口， 是 真正 的分叉病 变 ； ② Ⅱ型 ： 病变
２ Ｐ Ｃ Ｉ 术治疗分叉病变的基本原则
２ ． １ 边支保 护 边支保护是指在处理 主支之前在边支
边支 比赛率为 ４ ％， 而有发 生边支闭塞形 态特征 的闭塞
发生率为 ６ ７ ％ 。因此 ， 对 于直径 ／ ＞２ ｍ ｌ ｎ ， 并且有 发生 闭 塞 的形态特点的边支应 予以保护 ， 无发生 闭塞的形态特 点则不需保护 。另外 ， 在 主支球囊扩 张后 边支有闭塞危 险者可采取补救 性保护 。在 手术 中若 存在 疑 问难 以做
叉病变 （ ｂ ｆ ｉ ｕ ｒ ｃ ａ ｉ ｔ ｏ ｎ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｌ ｅ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ ， Ｂ Ｃ Ｌ ） 越来越多 ， 约占
中可能出现不 同 的变 化 ， 如冠 脉夹层 、 血管 闭塞及 嵴重 构等 ， 并因此需要 不 同的支架植 入术 。另外 ， 分 叉病 变
分叉病变
第一部分：冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状据ARTS、SYNTAX等研究统计，冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。
冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。
每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。
冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。
一、冠状动脉分叉病变——双支架术式进入药物洗脱支架时代后，既往的一些术式有些被淘汰，有些又焕发新生，同时也涌现一些针对药物洗脱支架的新术式。
T支架术是一项较为“古老”的术式，由于该术式存在边支开口覆盖不完全的缺点，因此只能应用在一些分叉角度较大的病变中。
Culotte术式很好弥补了T技术的缺陷，边支开口覆盖完全，适用范围广泛。
但此术式血管内支架金属负荷较重，且操作较为繁琐，在金属裸支架时代其6个月TLR事件发生率可高达24％，因此此术式应用较少。
应用药物洗脱支架后，Culotte术式其结果产生极大改善，Hoye等研究显示MACE 事件5.3％、TLR15.4％。
不仅如此，Culotte术式在和T支架术、Crush技术比较时也毫不逊色。
Nordic bifurcation Ⅱ研究评价了药物支架时代Culotte技术处理冠脉分叉病变方面的临床效果。
与Crush技术作对比，研究显示术后8月造影显示节段内狭窄方面Culotte技术占优，支架再狭窄方面此优势仍然存在，且有统计学意义。
造影显示Crush技术边支开口再狭窄率高于Culotte技术（9.8％vs. 3.8％，P＝0.04）。
SKS双支架术式目前也得到广泛应用，其操作简便，手术成功率高，疗效可靠。
但此术式在主支内两支架对吻处所形成的金属嵴是一个支架血栓形成的隐患，对此还需要进一步长期的研究。
Crush技术是为药物洗脱支架处理分叉病变所发明，该术式通过边支支架突入主支内3～5 mm以达到充分覆盖边支开口目的。
心脏冠状动脉CT解剖
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值／斑块最薄值（＞２．０为偏心斑块，＜２．０为向心斑 块）、重塑指数（ｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ ｉｎｄｅｘ，ＲＩ）＝病变处ＥＥＭ ＣＳＡ／参照血管ＥＥＭ ＣＳＡ（＞１．０５为正性重塑，＜ １．０５为负性重塑）。 １．４统计分析 应用ＳＰＳＳｌｌ．５统计软件进行数据 分析，计量资料以均数土标准差表示，行正态检验后 两样本比较采用ｔ检验，多样本比较采用方差分析，计 数资料采用卡方检验，对多变量间关系采用多元线性 逐步回归分析，Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。
２．２主支血管分叉近端和远端定量分析 结果显示 人选病例分叉近端和远端斑块负荷无明显区别，病变 及参照血管外弹力膜面积、偏心指数、重塑指数、斑块
分布弧度有明显区别（表２、图２）。 ２．３冠状动脉分叉病变ＣＴＡ分型见图３。
万方数据
中国医学影像学杂志Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｍａｇｉｎｇ
３５２．４２士１６．５２
１２．１２±３．８４ ４．１７士２．６７
６３．０２±２３．３２ ４．６１士２．０６ ｌＺ．７１±４．０２ ０．９５士０．０４
２２８．４０士３６．９０
０．０００ ０．００５ ０．８４９ ０．０００ ０．００３ ０．０００ ０．０００
图２ Ａ．ＣＴ示左主干分叉病变，测量主支血管与分支血管所成角度；Ｂ．ＣＴ测量分叉近端主支血管最小管腔面积 和血管外弹力膜面积｝Ｃ．冠状动脉造影示左主干分叉病变累及左主干远端、前降支开１２１及回旋支开１２１
中国医学影像学杂志 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｍａｇｉｎｇ
·２３２·
放射诊断学Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ Ｒａｄｉ０１０９ｙ
Ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５—５１８５．２０１０．０３．００８
论著 Ｏｒｉｇｉｎａｌ Ａｒｔｉｃｌｅ
白启才’ 李珊２ 扬庭树２ 盖鲁粤１ 羔 禹１
Ｅ－ｍａｉｌ：帅１３０１＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．∞ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ Ａｕｔｈｏｒ．，
Ｇａｉ。Ｌｕｙｕｅ
中国圈书资料分类法分类号 Ｒ５４１．４０４．５４
收稿日期：２０１０－０Ｉ．１Ｉ
修固日期：２０１０－０４—０６
中国医学影像学杂志 ２０１０年第１８卷第３期： Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｍａｇｉｎｇ ２０ １ ０． Ｖ０１．１８。Ｎｏ．３：２３２—２３５
【关键词】冠状动脉疾病；体层摄影术，螺旋计算机；分型
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］
Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｙｐｉｎｇ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｂｉｆｕｒｃａｔｉｏｎ ｌｅｓｉｏｎｓ ｂｙ
ＭＤＣＴ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｉｒｔｙ－ｆｉｖｅ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｂｉｆｕｒｃａｔｉｏｎ ｌｅｓｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｅｎｒｏｌｌｅｄ ｉｎ ｏｕｒ ｓｔｕｄ—
ｙ．Ｗｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｑｕａｌｉｔｉｖｅ ａｎｄ ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｉｎ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｐｌａｎｅ ａｎｄ ｄｉｓｔａｌ ｐｌａｎｅ
ｏｆ ｂｉｆｕｒｃａｔｉｏｎ ｌｅｓｉｏｎｓ．Ｗｅ ｄｒａｗｅｄ ｎｅｗ ｔｙｐｉｎｇ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｂｉｆｕｒｃａｔｉｏｎ ｌｅｓｉｏｎｓ ｂｙ ＭＤＣＴ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｐｒｏｘｉｍａｌ ｐｌａｎｅ ａｎｄ
１ 资料与方法
１．１病例选择２００８—０１～２００８—１２在解放军总医院 导管室行择期ＰＣＩ并在术前进行冠状动脉ＣＴ血管
造影（ＣＴＡ）的患者。排除标准：成像欠佳（血管欠清 晰、血管分级支数＜４级、较多伪影影响判断）、严重钙 化影响管腔评估，分支血管＜２．０ｍｍ及在１０ｍｍ内 有另外一个分支发出、既往行冠状动脉旁路移植术和 冠状动脉内支架置入患者。最后共３５例患者３５处 分叉病变入组本研究。ＣＴＡ至ＰＣＩ的平均时间９．７１ 土６．７９ｄ。人组病例临床情况：男性２９例（８２．９％）， 女性６例（１７．１％），平均年龄５４．７１士９．２２岁，高血 压２４例（６８．５７ ｏＡ），糖尿病患者５例（１４．２９％），高脂 血症患者９例（２５．７１％），仍吸烟者６例（１７．１４ ｏＡ）， 稳定型心绞痛患者２例（５．７１％），不稳定型心绞痛患 者３３例（９４．２９ ｏＡ）。
【摘要】目的：应用多排螺旋ＣＴ（ＭＤＣＴ）确定冠状动脉分叉病变的类型。方法：利 用ＭＤＣＴ对分叉病变分叉远端（分叉嵴平面）和分叉近端（分支入口平面）定性、定量 分析，研究ＭＤＣＴ下冠状动脉分叉病变的斑块分布特点，提出分叉病变的ＣＴ分型。 结果：ＭＤＣＴ对分叉近端和远端斑块定性分析无明显区另４｝分叉两侧外弹力膜面积 （１６．４８士４．５１ ｍｍｚ，１２．１２士３．８４ ｍｍ２，Ｐ＝０．０００）、参照血管外弹力膜面积（１５．７５士 ４．３０ ｍｍ２，１２．７１士４．０２ ｍｍｚ，Ｐ＝０．００３）、偏心指数（１．２４士０．５０，４．６１土２．０６，Ｐ＝ ０．０００）、斑块分布弧度（３５２．４２士１６．５２，２２８．４０士３６．９０，Ｐ＝０．０００）、重塑指数（１．０５ 士０．０５，０．９５士０．０４，Ｐ＝０．０００）有明显区别；ＣＴ下分叉病变可以分为６种类型。结 论：ＭＤＣＴ下分叉病变可以分为６种类型，对指导介入治疗策略的选择具有指导意 义。
ｄｉｓｔａｌ ｐｌａｎｅ．Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｉｎ ｌｅｓｉｏｎ ＥＥＭ－ＣＳＡ（１６．４８士４．５１ ｍｍ２．
１２．１２士３．８４ ｍｍ２。Ｐ＝０．０００），ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ ＥＥＭ—ＣＳＡ（１５．７５士４．３０ ｍｍ２。１２．７１士４．０２
ｍｍ２，Ｐ＝０．００３），ｅｃｃｅｎｔｒｉｃ ｉｎｄｅｘ（１．２４士０．５０，４．６１士２．０６，Ｐ一０．０００），ｐｌａｑｕｅ ａｒｃ
４（１１．４％）０．２０５
４０．２５士６．２４
０．２９４
病变数目
１６（４５．７％）
２３（６５．７％）
０．０９０
ＣＴ值
９０．１０士１２．４９
８３．７２±１３．２６
Ｏ．１３９
病变数目
１１（３１．４％）
８（２２．９％）
０．４２０
ＣＴ值
６４２．２２士１９８．７４
５８０．０５士１８１．０５
Ｏ．４９５
围１ Ａ．ＣＴ下前降支分叉病变示病变累及主支血管分叉远端、近端及分支血管开口；＆分叉远端血管横断面示主支 血管钙化斑块，分支血管纤维斑块；Ｃ．冠状动脉造影示前降支分叉病变累及主支血管分叉远端、近端及分支血管开口
［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ｃｏｒｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ；ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ｓｐｉｒａｌ ｃｏｍｐｕｔｅｄ；ｔｙｐｉｎｇ
欧洲分叉病变俱乐部（ＥＢＣ）对冠状动脉分叉病 变的定义是：病变邻近或累及较大分支开口，该分支 血管对于该患者有明显功能价值（与症状有关、存在 大量存活心肌、提供侧支循环以及对左心功能意义重 大等），在介入治疗过程中不可以丢失。分叉病变分 型的意义在于指导单支架或双支架治疗策略的选择。 本研究旨在应用多排螺旋ＣＴ对冠状动脉分叉病变 进行分型，为介入治疗策略的选择提供理论依据。
良事件（ＭＡＣＥ）和靶病变血运重建率（ＴＬＲ）至关重 要。既往分叉病变分型有Ｌｅｆｅｖｒｅ分型、Ｄｕｋｅ分型、 Ｓａｎｂｏｒｎ分型、Ｓａｆｉａｎ分型等，分型的主要依据是病变 在分叉部位的解剖分布，但是这些分型都是基于冠状 动脉造影（ＣＡＧ）的结果。由于ＣＡＧ显示的是被造影 剂充填的管腔轮廓，冠状动脉粥样硬化斑块的三维空 间分布是ＣＡＧ检测的盲区，这使得既往的分型与“真 实世界”有一定差距。近年来随着冠状动脉影像检测 技术的迅猛发展，新型的形态学检测手段如血管内超 声（ＩＶＵＳ）、光学相干断层成像（ＯＣＴ）、多排螺旋ＣＴ
Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｓｉｘ ｔｙｐｅｓ ｉｎ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｂｉｆｕｒｃａｔｉｏｎ ｌｅｓｉｏｎｓ ｂｙ
ＭＤＣＴ．Ｔｈｅ ｔｙｐｉｎｇ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｂｉｆｕｒｃａｔｉｏｎ ｌｅｓｉｏｎｓ ｂｙ ＭＤＣＴ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｄ ｔｏ ｃｈｏｏｓｅ
ｓｕｉｔａｂｌｅ ｓｔｒａｔｅｇｙ ｉｎ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．
万方数据
中国医学影像学杂志Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｍａｇｉｎｇ
‘２３５·
放射诊断学Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ
（ＭＤＣＴ）等能够确定斑块的空间分布构型，弥补了 ＣＡＧ在形态学检测方面的空缺。尤其ＭＤＣＴ，随着 硬件设备的改进，分辨率进一步提高，向实现冠状动 脉影像学发展的终极目标——用无创手段检测斑块 形态学，又迈进了一步。本研究中我们对冠状动脉分 叉病变的空间分布构型进行分析，提出新型的分叉病 变ＣＴ分型。
万方数据
中国医学影像学杂志Ｃｈｉｎｅｓｅ，ｏｕｆｎａｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｍａｇｉｎｇ
·２３３·
放射诊断学Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ Ｒａｄｉ０１０９ｙ
１．２ ＭＤＣＴ ｓｉｅｍｅｎｓ公司３２排螺旋ＣＴ，准直器宽 ３２ｒａｍ×０．６ｒａｍ，机架旋转一周４２０ｍｓ，层厚 ０．６２５ｍｍ，螺距０．２０～Ｏ．２９，球管电压１２０ｋＶ，管电流 １８０ｍＡｓ。采用飞焦技术采集重建，重建视野３６ｃｍ， 重建矩阵５１２×５１２。造影剂优维显，用量１．５ｍｇ Ｉ／ ｋｇ，注射流速３．５～４．０ｍｌ／ｓ。所有后重建处理在 ＡＷ４．１工作站完成，重建方法：最大密度投影法 （ｍａｘｉｍｕｍ ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ，ＭＩＰ）。 １．３ ＣＴＡ图像分析 测量分叉两侧病变血管外弹 力膜面积（ＥＥＭ ＣＳＡ）、最小管腔面积（ＭＬＡ）、参照 血管外弹力膜面积（病变节段近端和远端ｌＯｍｍ内最 接近正常并且没有大的分支发出的部位，取平均数为 参照血管面积）、斑块分布弧度。并计算：斑块负荷 （ｐｌａｑｕｅ ｂｕｒｄｅｎ）＝（ＥＥＭ ＣＳＡ—ＭＬＡ）／ＥＥＭ ＣＳＡ ×１００％，偏心指数（ｅｃｃｅｎｔｒｉｃ ｉｎｄｅｘ，ＥＩ）一斑块最厚