石家庄市定点医药机构医疗保障服务考核管理办法(试行)

石家庄市定点医药机构医疗保障服务考核管理办法（试行）
第一条目的依据为提高全市定点医药机构管理和服务水平，充分保障参保人员权益，
《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》、根据《河北省医疗保障基金监管办法》、
《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》、《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法》、《石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法》等文件要求，制定本办法。

《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办第二条考核内容本办法主要考核内容包括：
法（试行）》、《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》、《石家庄市医疗保障局基金监督管理工作规范（试行）》等文件相关规定和要求，本办法还对以上文件要求的重点内容进行了明确和细化。

第三条适用范围本办法适用于我市各级各类医疗保障定点医药机构的考核。

第四条职责划分市医疗保障行政部门负责制定《定点医药机构医疗保障服务考核管理办法》，负责考核工作的组织、指导和监督。

按照谁管理谁考核的原则，石家庄市医疗保险中心负责市区二级及以上医疗机构和大型连锁药店的考核初评工作；各区医疗保障部门负责一级及以下医疗机构和其他药店的考核初评工作；其余各县（市）医疗保障行政部门及经办机构按照职责分工对医药机构进行考核初评。

市医疗保障行政部门对初评结果进行确定。

第二章组织管理
第五条医药机构中医保部门设置
（一）医疗机构中医保部门设置
1、具有住院资格的医疗机构
各医疗机构成立由院领导负责的医疗保障管理委员会；院内要设立与医疗保障管理任务相适应的、与本单位行政管理部门相平行的、独立的医疗保障办公室；在各业务科室设置专（兼）职医疗保障专管员。

形成医疗保障管理委员会、医疗保障办公室、医疗保障专管员三级医疗保障管理网络。

医疗保障办公室应按照执业许可证规定床位数每100张床比1的比例配置专职管理人员，100张床位以下的医疗机构至少配备1名专职管理人员及1名兼职管理人员。

业务科室至少配备1名专（兼）职医疗保障专管员。

2、门诊医疗机构
配备不低于2名专（兼）职医疗保障专管员。

（二）药店中医保部门设置
1、连锁药店
连锁药店成立由公司总监或副总经理负责的医疗保障管理委员会；设立与医疗保障管理任务相适应的、与本单位行政管理部门相平行的、独立的医疗保障办公室；在各门店设置专（兼）职医疗保障专管员。

形成医疗保障管理委员会、医疗保障办公室、医疗保障专管员三级医疗保障管理网络。

医疗保障办公室人员配备按照连锁药店的规模确定，连锁药店规模在100家及以上的，配备至少2名医疗保障专职管理人员；连锁药店规模在100家以下的配备至少1名医疗保障专职管理人员及1名医疗保障兼职管理人员。

各门店至少配备1名专（兼）职医疗保障专管员。

2、单体药店
配备不低于2名专（兼）职医疗保障专管员。

（三）专（兼）职医疗保障管理人员配备要求
1、定点医药机构专（兼）职医疗保障管理人员应优先配备具有医学、药学、公共卫生管理、财务、信息管理等专业的人员入职工作。

专（兼）职医疗保障管理人员岗位应相对固定，人员名单及联系方式向医疗保障经办机构报备，人员配备情况纳入考核。

2、医疗保障管理委员会、医疗保障办公室及专（兼）职医疗保障管理人员名单或联系方式发生变更的，应在变更10日内向医疗保障经办机构备案，以便于双方沟通和开展工作。

第六条定点医药机构医疗保障管理委员会职责
（一）学习贯彻各项医疗保障政策
医疗保障管理委员会要将医疗保障工作作为本单位工作的重点来抓，带头定期学习、研究医疗保障政策，参加医疗保障部门组织的各项培训，并将本单位医疗保障学习培训工作制度化。

严格贯彻落实各项医疗保障政策和服务协议，及时研究解决工作中存在的问题。

（二）建立健全医疗保障规章制度
根据医疗保障法规、政策，建立和完善本单位医疗保障管理工作规章制度，形成奖惩并重的管理机制。

结合本单位的具体情况制定医疗保障管理计划，并对医疗保障政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，及时进行总结和改进。

（三）做好内部医疗保障部门的设置和人员的配备工作
按照医疗保障管理相关规定，结合本单位的情况，设置医疗保障办公室，开设医疗保障服务窗口，并配齐、配强专（兼）职医疗保障管理人员。

（四）做好医疗保障信息化系统建设
积极配合信息化建设，业务系统实现信息化管理，配备医院管理系统（HIS系统）、药店管理系统。

具备完善的医药机构信息技术和接口标准，实现与医保信息有效对接，为参保人提供直接联网结算。

按照医疗保障部门的要求，积极做好医保系统的升级改造工作。

具有住院资格的医疗机构应具备和使用电子病历系统。

配备专业的管理和维护人员，并能熟练的操作系统。

设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师、医保药师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。

（五）加强财务管理和信息化建设
建立药品及（或）医用耗材进销存管理系统，并按要求制作进、销、存台账，会计账簿、财务报表、现金管理及收费票据符合国家的相关规定。

严格执行财务制度，药品、医用耗材的进、销、存台账要做到账账相符、账实相符。

配备相应的财务管理人员，并能熟练的操作系统。

（六）加强医药质量管理控制
定期对医疗保障质量和医疗保障数据进行分析、评估、总结，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定，不断提高医疗保障管理质量和管理水平。

（七）严格执行医疗保障支付政策
严格执行医疗保障药品目录、诊疗项目及服务设施目录和支付标准。

配合医疗保障部门做好医疗服务价格调整，严格落实药品带量集中采购政策，做好自定价药品的备案工作。

不断增加目录内药品及项目的使用率，降低参保人员自费率，提高实际报销比例。

第七条定点医药机构内设医疗保障办公室职责
（一）落实医疗保障各项政策
积极落实医疗保障各项法律法规及规章制度，配合医疗保障部门做好两定点管理、医联体建设、异地就医结算、慢性病和特殊病认定备案、日常监督检查、药品带量集中采购等医疗保障工作。

配合医疗保障部门在慢性病认定、特殊病种认定、特药使用备案等工作中组织专家工作及提供专家意见。

配合医疗保障部门做好专家库的建设及其相关工作。

（二）完善内部管理制度
具备完善的医药机构医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。

做好医疗保障政策的宣传工作，在显著的位置摆放医疗保障宣传资料，制定清晰明确的就医购药服务流程，方便参保人员就医购药。

摆放投诉建议信箱，接受参保人员的建议意见并不断改进。

妥善保管和悬挂医疗保障部门发放的医疗保障标牌。

（三）做好培训学习工作
积极配合医疗保障部门工作，严格按要求参加各项会议及培训。

制定培训学习工作计划，每年至少对专（兼）职医疗保障管理人员、医保医师、医保药师、医保护师进行政策培训两次，至少考核一次。

（四）做好医保工作的沟通协调工作
负责与医疗保障管理部门进行沟通和协调；负责与医院职能科室及其他业务科室进行沟通和协调；负责与异地医疗保障经办机构就异地就医管理问题进行沟通和协调。

认真做好医疗保障政策咨询、问题解答等工作，积极引导参保人员按政策有序就医。

（五）做好医疗保障费用分析工作
及时分析医疗费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费的改进意见，减少医疗保障违规扣款；负责参保患者门诊、住院费用的全院性指导、协调、审核；负责医疗保障费用统计、分析、申报。

以参保人员的满意度为出发点，做好服务工作，严格控制自费率。

（六）做好参保管理工作
协调做好单位及其从业人员参加医疗保险、养老保险、生育保险等社会保险的工作，保障本机构工作人员切身利益。

（七）做好医保信息上报工作
定点医药机构应按要求及时如实向医疗保障管理部门报送本单位基础信息、医保信息清单、医药服务信息、医保结算清单、收费明细、药品和耗材等进、销、存数据、财务和成本数据、医师（药师、护师）执业信息等。

有住院资格的医疗机构及连锁药店每年1月31前将上年度医疗保障费用分析总结、本年度管控指标、开展医疗保障业务培训情况上报经办机构，由经办机构分析汇总后报医疗保障行政部门。

第八条医保医师职责（医保护师、医保药师参照执行）
（一）医保医师要取得行医资质，在卫健部门进行执业备案。

遵守《医师执业注册管理办法》，遵守医疗保障部门的各项规章制度，严格按照协议管理办法对参保患者因病施治，服务热情周到，不得推诿、刁难患者。

（二）医保医师每年至少参加由各协议医疗机构组织的医疗保障培训两次、考核一次。

考核通过的，购买医疗保障服务；考核不通过的，不予购买医疗保障服务。

各协议医疗机构要做好培训记录，以备医疗保障部门检查。

（三）医保医师要严格遵守医师管理办法。

凡新增医保医师，均需通过医疗机构组织的医疗保障培训，并通过考核；凡新增或退休的医保医师，医疗机构要在10个工作日内办理新
增或终止医保服务申请；医保医师的基本信息（职称、科室等）发生变化的，医疗机构应在10个工作日内向经办机构提出变更申请；凡卫健部门组织的医师定期考核不合格的，不能继续担任医保医师。

（四）医保医师应严格执行医疗保障目录，鼓励使用目录范围内的药品、项目及材料；落实自费药品、项目、材料知情同意制度；严格做到医疗保障目录内的药品、项目、材料不让患者自备。

（五）医保医师资格不得转借他人使用，一经发现，终止医保医师资格；医保医师要按照卫健部门备案的执业范围行医，超执业范围行医的，一经发现，终止医保医师资格。

第九条医药机构要建立参保人员满意度评价体系
定点医药机构要做好参保人员的服务工作，建立参保人员满意自评体系，可以采取服务后测评、电话回访、满意度调查问卷等形式，真正了解参保人员的需求，对标提升整改。

第三章考核管理
第十条考核指标及分值
考核实行百分制，由医疗保障行政部门、医疗保障经办机构及第三方评估机构对定点医药机构工作按照以下七个方面进行综合考核。

（一）医疗保障机构及人员配备情况（总分8分，由经办机构评分）
1、有住院资格的医疗机构的考核。

未按要求设置医疗保障三级管理机构的，扣2分；未按要求和标准配备专（兼）职医疗保障管理人员的，扣6分。

2、门诊医疗机构的考核。

未按要求和标准配备专（兼）职医疗保障管理人员的，扣6分。

3、连锁药店的考核。

未按要求和标准配备医疗保障三级管理机构的，扣2分；未按要求设置专（兼）职医疗保障管理人员的，扣6分。

4、单体药店的考核。

未按要求配备专（兼）职医疗保障管理人员的，扣6分。

5、专（兼）职医疗保障管理人员或联系方式发生变更，未在规定时限内向医疗保障部门备案的，扣2分。

（二）信息系统建设情况（总分10分，由经办机构评分）
1、未按照要求建立并及时升级医疗保障业务信息系统、财务管理系统、进、销、存系统、电子病历系统（具有住院资格的医疗机构）的，扣10分。

2、虽建立以上管理信息系统，但未使用的，扣5分。

3、虽建立以上管理信息系统，但不完善，未规范使用的，扣3分。

（三）配合医疗保障部门工作情况（总分12分，由医疗保障行政部门及经办机构共同评分）
1、本单位医疗保障管理工作规章制度不完善或执行不到位的扣2分。

2、凡医疗保障部门发布的政策、文件未按照要求传达到各相关部门的，发现一例扣2分；政策虽传达但未按规定执行落地的，发现一例扣1分。

3、未配合医疗保障部门工作，未按时限提供专家意见，未按要求安排专家协助医疗保障部门工作，发现一例扣2分。

4、对医疗保障部门布置的工作未按规定完成，不能认真对待、态度不积极、敷衍，未按照医疗保障部门要求在规定时限提供数据、上报信息的，扣2分。

（四）违法违规情况（总分40分，由医疗保障行政部门及经办机构共同评分）
按照《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法（试行）》、《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法（试行）》规定对定点医药机构的违法违规行为进行考核，通过现场检查、医疗费报销审核、综合检查、委托第三方审计等方式进行，将考核结果情况折合成40分计算。

对目录内药品使用情况、自费率、参保人员待遇享受情况等内容加大考核权重。

（五）学习培训情况（总分10分，由医疗保障行政部门及经办机构共同评分）
1、医疗保障部门召集的会议，未经请假一次不参会的，扣2分。

2、经医疗保障部门批准由其他相关人员代替参会的不扣分，未经医疗保障部门批准代替参会的，扣1分。

3、未按照医疗保障相关要求组织本单位医保医师、医保药师、医保护师学习医疗保障政策的，扣2分。

（六）满意度评价（总分10分，由医疗保障行政部门、经办机构、第三方评估机构共同评分）
1、医药机构提供医疗保障服务不完善，传达医疗保障政策信息不清晰、不明确，医疗保障业务办理不流畅，医疗保险标识不清的，扣2分。

2、医疗保障管理部门及医保医师未认真执行医疗保障目录，未提供良好服务，未做好参保人员的政策讲解、报销费用讲解等工作，引发参保人员不满至医疗保障部门反映问题、举报、投诉的，发现一例扣2分。

3、凡经市级及以上新闻媒体报道，发生违规违约行为或服务、政策落实不到位经核实情况属实，造成负面影响的，扣7分。

4、年度内累计被统筹区外医疗保障部门协查3次及以上的，扣5分。

5、医疗保障部门可聘请第三方服务评价部门对医药机构进行群众满意度打分评价，根据群众打分情况酌情扣分。

6、自费率高，影响参保人员待遇水平的扣2分。

（七）医保医师考核情况（医保护师、医保药师参照医保医师考核。

总分10分，由医疗保障行政部门及经办机构共同评分。

）
1、医保医师不参加由各协议医疗机构组织的医疗保障培训，本单位组织的考核不通过的，取消医保医师资格。

2、医疗机构未及时新增、变更医保医师信息，影响参保人员享受医疗保障待遇的，扣2分。

3、医保医师未按照协议管理办法对参保患者因病施治，让患者自备目录内药品的，扣2分。

4、医保医师使用目录外药品、项目、一次性材料未经参保人员知情同意的，扣2分。

5、医保医师不了解医疗保障政策、转嫁矛盾，不能保障参保人员医疗保障待遇水平的，扣2分。

6、医保医师不配合医疗保障部门工作、不及时反馈情况、不能公正提供专家意见的，扣2分。

7、医保医师资格转借他人使用，一经发现，终止医保医师资格，扣2分；医保医师超执业范围行医的，一经发现，终止医保医师资格，扣2分。

其他违反《石家庄市医疗保障局基金监督管理工作规范（试行）》中医保医师违规行为记分管理制度的，酌情扣分。

第十一条奖惩措施
（一）考核分类
医疗保障服务按照以上七个考核方面进行综合评价。

年度考核满分为100分，年度考核60分及以上的医药机构按照医疗机构的级别和连锁药店的规模分别进行考核排名，按照百分比分为A（优）20%、B（良）40%、C（中）30%、D（可）10%四类。

医药机构考核得分大于等
于80分的，不再评为D类。

60分以下的医药机构不再续签协议，扣除当年保证金提取总额的20%，年底清算返还降低10个百分点。

（二）考核结果运用
1、考核结果与医疗保障费用拨付、年底清算、次年总额或定额指标调整、协议续签、保证金额度、奖惩相挂钩。

凡年度考核被评为A类（优）的医药机构，颁发优秀证书，年底清算在应返还款的基础上提高3个百分点；年度考核被评为B类（良）的医药机构，实行分项限期整改，年底清算返还比例不变；年度考核被评为C类（中）的医药机构，限期整改，年底清算在应返还款的基础上降低2个百分点；年度考核被评为D类（可）的医药机构，限期整改，约谈主要领导，扣除当年保证金提取总额的10%，年底清算在应返还款的基础上降低5个百分点，次年总额或定额指标不上调。

2、考核结果与日常监督检查挂钩。

凡年度考核被评为A类（优）的医药机构，下一年度可降低日常监管的频度，抽调病历、现场考核数量及次数等可按照日常的50%处理；年度考核被评为B类（良）的医药机构，抽调病历、现场考核数量及次数等可按照日常处理；年度考核被评为C类（中）的医药机构，抽调病历、现场考核数量及次数等可按照日常的1.5倍处理；年度考核被评为D类（可）的医药机构，列为重点监管对象，抽调病历、现场考核数量及次数等可按照日常的2倍处理。

3、考核结果与医药机构退出机制相挂钩。

实行末位淘汰制，连续两年考核均被评为D 类（可）的医药机构，不再签署医疗保障协议，当年不再受理新增申请。

本年度被评为D类（可）的医药机构中的后十名，暂停医保服务，停机整改3个月。

第十二条考核年度为医疗保障年度，市医疗保障行政部门统一安排部署，具体考核工作由市医保中心和各县（市、区）医疗保障经办机构组织初评。

市医保中心和各县（市、区）医疗保障经办机构于3月中旬将考核初评结果报同级医疗保障行政部门备案。

各县（市、区）医疗保障行政部门于3月底将考核结果上报市医疗保障局备案。

第四章附则
第十三条本办法自颁布之日起实施。

本办法颁布后凡国家、省医疗保障部门出台相关新规定的，按照上级医疗保障部门新修改本办法。

第十四条本办法由石家庄市医疗保障局负责解释。

（本资料非正式文本，仅供参考。

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