上腹部疼痛的鉴别诊断

上腹部疼痛的鉴别诊断

令狐采学

一.消化系统:

1.急性胃肠炎：腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续性隐痛伴阵发性加剧，常伴恶心、呕吐、腹泻，可有发热。

体格检查时可发现上腹部或及脐周有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食吏不难诊断。

2.胃、十二指肠溃疡：好发于中青年，腹痛以中上腹部为主，大多为持续性隐痛，体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张，无反跳痛。频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性。胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。

3.若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部剧痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛、肠鸣消失，出现气腹、移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺抽得炎性液体诊断可以确定。

4.胆囊炎、胆结石：此病好发于中老年妇女。慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩部放射。急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶性呕吐。患胆石症者多伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛，亦向右肩背

部放射，常伴恶心。

5.体格检查时在右上腹有明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性是囊炎的特征。若有黄疸出现说明胆道已有梗阻，如能扪及胆囊说明梗阻已较完全。急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高。超声检查与X线检查可以确诊。

6.急性胰腺炎：多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶心呕吐及发热。上腹部深压痛，肌紧张及反跳痛不甚明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。不过血清淀粉酶的增高常在发病后6～8小时，故发病初期如若血清淀粉酶不高也不能排除此病的可能。

7.如若腹痛扩展至全腹，并迅速出现休克症状，检查发现全腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤淤斑，则提示为出血坏死性胰腺炎。此时血清淀粉酶或明显增高或反不增高。X线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多不含气而塌陷。CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失

二.心源性腹痛

1.由心脏疾病所引起的腹痛称为心源性腹痛。老年人心源性腹痛较容易发生误诊或漏诊，常被误诊为急性胆囊炎、急性胃肠炎、肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性胰腺炎等。? 因此，老年人出现腹痛时，特别是有心脏病史的人，应考虑心脏疾患的可能性，需及时进行心电图检查，以免误诊。

2.心包积液：积液压迫下腔静脉，出现肝淤血，累及肝被膜引起

腹痛，易被误诊为肝炎、胃炎等。

扩张性心肌病：此病伴体循环淤血，肝脾肿大、肝被膜紧张等引起腹痛，易误诊为胃炎、胆囊炎。

夹层动脉病：此病可影响腹腔脏器的供血，刺激相应的交感神经，出现酷似急腹症表现，易误诊为急性胃肠炎。

3.心肌梗塞：特别是下壁心梗，因迷走神经传入纤维感受器几乎均位于心脏下壁的表面。当心肌缺血、缺氧时，刺激迷走神经，产生腹痛、呕吐、腹泻等，易误诊为胆囊炎、胃穿孔、急性胃肠炎。

心包炎：心脏壁层下膈神经被炎症侵袭至膈胸膜时，可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易误诊为胆囊炎。

4.心绞痛：是冠状动脉痉挛导致冠脉血流量减少，不能满足心肌的代谢需要，心肌由于急剧的缺血、缺氧，使心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸等，刺激心脏内自主神经的传入神经末梢，经1～5胸交感神经带和相应的脊髓段传至大脑而产生疼痛感觉，表现为上腹疼痛，易被误认为是急性胃肠炎的一种牵扯病，而误诊为急性胃肠炎。

三.胸膜、肺源性腹痛

1.急性上腹痛多因腹腔内脏器病变所致，但由于受相似的脊髓节段神经支配，腹腔外疾病也可引起腹痛。

当膈胸膜受病变刺激时，疼痛可放射致上腹部，使得部分胸肺疾病患者可表现为明显的急性上腹痛，以致较易误诊为急腹症。

2.体查发现，这类患者腹痛症状重，但腹部体征却常较轻，甚至无阳性体征。

此外，患者的腹痛可与呼吸有关，多在吸气末加重，致患者常因疼痛而出现屏气，或不敢作深呼吸动作。

在遇到这类症状与体征不相符的急性上腹痛患者时，需仔细询问及观察腹痛与呼吸的关系，注意是否存在肺或胸膜病变。

3.肺炎临床表现的多样化是当前细菌性肺炎的重点，可表现为胃肠型肺炎、腹痛型肺炎及休克型肺炎等。

而表现为腹痛型肺炎时则极易与急腹症混淆。故接诊急性上腹痛患者时，要注意询问有无伴随症状，对伴有呼吸系统症状的急性上腹痛患者，建议常规摄胸片明确有无胸部疾病。

另外，血白细胞计数增高的程度也有助于鉴别诊断。急腹症时血白细胞计数一般不超过20×10／L，若超过此数应考虑肺炎等。