个案护理查房
个案护理查房总结范文
一、背景为了提高护理质量，加强护理团队之间的交流与合作，本月我们对一位患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者进行了个案护理查房。
本次查房旨在通过全面评估患者的病情、护理措施及护理效果，找出护理过程中的不足，为今后的护理工作提供参考。
二、查房过程1. 查房时间：本月15日2. 查房地点：呼吸内科病房3. 查房人员：呼吸内科护士长、主管医生、责任护士、护理实习生4. 查房内容：（1）患者基本信息：患者，男，65岁，患有慢性阻塞性肺疾病10年，入院前出现呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。
（2）病情评估：患者入院时，呼吸困难明显，咳嗽、咳痰，夜间加重。
查体：呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。
（3）护理措施：责任护士对患者进行了以下护理措施：①给予患者高流量吸氧，维持血氧饱和度在90%以上；②协助患者进行雾化吸入，缓解呼吸道症状；③给予患者翻身、拍背，促进痰液排出；④加强营养支持，给予高蛋白、高热量、易消化的饮食；⑤密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
（4）护理效果：经过一段时间的治疗和护理，患者呼吸困难明显减轻，咳嗽、咳痰症状有所缓解，血氧饱和度稳定。
三、查房总结1. 优点：（1）责任护士对患者病情观察细致，护理措施到位；（2）护理团队协作良好，对患者的护理需求能够及时响应；（3）患者病情稳定，护理效果明显。
2. 不足：（1）患者入院时，责任护士对病情评估不够全面，未及时发现患者夜间呼吸困难加重的症状；（2）护理过程中，对患者心理护理关注不足，未及时发现患者焦虑、紧张的情绪。
四、改进措施1. 加强对患者病情的观察，特别是夜间病情变化；2. 重视患者心理护理，及时关注患者情绪变化，给予心理支持；3. 加强护理团队培训，提高护理人员的业务水平；4. 优化护理工作流程，提高护理效率。
通过本次个案护理查房，我们充分认识到护理工作中存在的问题，为今后的护理工作提供了有益的借鉴。
在今后的工作中，我们将继续努力，不断提高护理质量，为患者提供优质的护理服务。
疑难杂症个案护理查房范文模板
疑难杂症个案护理查房范文模板一、查房主题。
[患者姓名]疑难病症的护理探讨。
二、查房时间。
[具体日期]三、查房地点。
[科室名称]病房。
四、参加人员。
1. 护士长：[护士长姓名]2. 责任护士：[责任护士姓名]3. 护士甲、乙、丙等：[其他护士姓名]五、患者基本情况。
# （一）一般资料。
患者，[患者姓名]，[年龄]岁，性别[患者性别]，因“[主要症状及入院原因]”于[入院日期]入院。
# （二）病史。
患者既往有[列举既往病史，如高血压病史5年、糖尿病病史3年等]，家族史中[如有相关家族病史则简单描述，如父亲有冠心病等]。
# （三）临床表现。
患者目前主要表现为[详细描述患者现在的症状，如持续高热、呼吸困难、全身皮疹伴有瘙痒等]，这些症状给患者的日常生活带来了极大的困扰，患者情绪也比较低落，老是念叨着“这病咋这么折磨人呢”。
六、护理评估。
# （一）生理评估。
1. 生命体征。
体温：波动在[具体体温范围]，就像坐过山车似的，忽高忽低，搞得我们都很紧张。
血压：[具体血压数值]，虽然目前在正常范围波动，但因为有高血压病史，我们也不敢掉以轻心。
脉搏：[脉搏数值]，有时候会有点快，就像小兔子在心里乱蹦跶。
呼吸：[呼吸频率]，呼吸有点急促，特别是在症状发作的时候，感觉像在拉风箱一样。
2. 身体状况。
皮肤方面，那全身的皮疹啊，一块一块的，看着就像地图似的，又红又痒，患者老是忍不住想去挠，我们得时刻盯着，就怕他挠破了感染。
患者的营养状况也不太好，因为这个病，胃口就像个小芝麻，吃啥都不香，体重也在慢慢下降，整个人看起来有点虚弱，就像霜打的茄子。
# （二）心理评估。
患者由于长时间遭受病痛折磨，心理压力特别大。
老是愁眉苦脸的，感觉对治疗都有点灰心了。
他经常跟我们说：“我这病是不是好不了了呀？”那小眼神里满满的都是无助，看着让人心疼。
七、护理问题。
# （一）体温过高。
这体温就像调皮的小鬼，降不下来。
这不仅让患者难受得很，还可能引发其他的并发症，就像一颗定时炸弹。
肺栓塞个案护理查房记录范文
肺栓塞个案护理查房记录范文查房时间：[具体日期和时间]查房地点：[病房号或会议室地点]主持人：护士长[护士长姓名]责任护士：[责任护士姓名]参加人员：科室护士若干。
一、病例介绍（责任护士）“各位小伙伴们，今天咱们来查一下[患者姓名]这个肺栓塞患者的房哈。
这个患者呢，是个[具体年龄]岁的[性别]性，入院之前那可有点吓人。
患者是在[发病诱因，比如长时间坐飞机后突然]就感觉胸闷、胸痛，那疼得就像胸口被大石头压着似的，还喘不上气来，嘴唇都有点发紫了。
家属一看这情况，赶紧就把患者送到咱们医院了。
”“入院之后一检查，好家伙，确诊为肺栓塞了。
患者以前呢，有[相关病史，比如下肢静脉曲张等]，这也是导致肺栓塞的一个危险因素。
现在患者的生命体征是血压[具体数值]、心率[数值]、呼吸[数值]，氧饱和度在吸氧[具体吸氧方式及浓度]的情况下能维持在[数值]左右。
不过患者现在还是感觉比较难受，精神状态也不是特别好。
”二、护理评估。
# （一）身体评估（责任护士边做边说）“咱们先看看患者的身体情况哈。
患者的皮肤有点苍白，这和缺氧可能有关系。
摸摸他的四肢，温度有点低，末梢循环不太好。
再看看腿，因为他有下肢静脉曲张的病史嘛，这腿有点肿，而且按压的时候有个小坑，这就是咱们说的凹陷性水肿。
测量腿围的时候，发现两侧腿围相差了[具体数值]厘米呢，这就说明下肢血液回流可能有问题，血栓可能还在作怪。
”“再看看患者的呼吸，呼吸比较急促，每分钟都达到[具体数值]次了。
胸部听诊呢，能听到一些啰音，这也说明肺部的情况不太乐观。
患者的心脏跳动也比较快，节律倒是还算整齐，不过这么快的心率肯定会让患者觉得心慌慌的。
”# （二）心理评估。
“这患者啊，心理压力可不小。
我跟他聊天的时候就发现，他特别担心自己的病治不好。
毕竟这个肺栓塞听起来就挺吓人的，他老是问我会不会突然就不行了。
而且啊，他在病房里也有点孤单，家属不能一直陪着，他就感觉很无助。
就像个迷路的小孩一样，眼神里都透着害怕呢。
胃癌术后个案护理查房
2023-10-29CATALOGUE 目录•病例介绍•护理计划与实施•护理查房记录•术后并发症预防及处理•出院指导及随访01病例介绍•患者姓名：张先生•年龄：65岁•性别：男•民族：汉族•职业：退休工人•婚姻状况：已婚•文化程度：高中毕业•家庭住址：XX市XX区XX街道XX号•联系电话：XXX-XXXX-XXXX患者基本情况诊断及手术情况手术名称：远端胃大部切除术+淋巴结清扫术手术时间：2022年6月10日上午9点至11点30分手术护士：王护士、张护士手术医生：李医生诊断结果：胃癌（进展期）护理评估患者术后生命体征平稳，心肺功能正常，肝肾功能良好，无感染及并发症发生。
身体状况心理状况家庭支持社会支持患者术后情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。
患者家庭支持系统完善，家庭成员能够积极参与患者的康复过程，提供情感支持和照顾。
患者社会支持系统良好，朋友和社区能够提供必要的帮助和支持。
02护理计划与实施术后密切监测患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压、体温等，以及麻醉苏醒情况。
术后一般护理监测生命体征术后根据麻醉方式及手术方式，指导患者采取适当的卧位，协助患者进行适当的活动，预防术后并发症。
卧位与活动妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量及性状，及时发现并处理异常情况。
引流管护理对患者进行疼痛评估，了解疼痛的性质、程度和部位，以及疼痛对睡眠和日常生活的影响。
疼痛评估疼痛药物治疗非药物缓解疼痛根据患者情况，遵医嘱给予适当的镇痛药物，缓解疼痛症状，提高患者的生活质量。
采取转移注意力、放松技巧、物理治疗等方式，辅助缓解患者的疼痛。
03疼痛护理0201根据手术方式和医嘱，指导患者禁食及进食的时间和种类，逐渐从流质饮食过渡到正常饮食。
禁食与进食根据患者的营养需求，制定个性化的饮食计划，保证营养的摄入和吸收。
营养支持注意饮食卫生，避免进食不洁、刺激性强的食物，以减少不良反应和刺激。
饮食卫生饮食护理家庭与社会支持与患者家属和社会支持系统保持联系，提供必要的支持和协助，共同关注患者的身心健康。
个案护理查房记录模板
个案护理查房记录模板日期：_________________姓名：_________________病床号：_________________1.客观检查：1.1身体体征：- 血压：______/_______mmHg-心率：_________次/分-呼吸频率：_________次/分-体温：_________℃-意识状态：_________（清醒、嗜睡、昏迷等）-皮肤状态：_________（湿疹、疮疖、发红等）-瞳孔状态：_________（对光反应正常、异常等）1.2呼吸系统：-呼吸音：_________（清晰、哮鸣、湿罗音等）-咳嗽情况：_________（无咳嗽、干咳、咳痰等）-痰液：_________（无痰、黄痰、白痰、血痰等）-氧饱和度：_________%1.3心血管系统：-心音：_________（正常、异常等）-脉搏：_________（规律、不规律等）- 血压：______/_______mmHg1.4消化系统：-饮食摄入情况：_________（正常、厌食、呕吐、腹泻等）-腹部触诊：_________（无压痛、腹固、包块等）-排尿情况：_________（正常、尿频、尿痛等）1.5泌尿系统：-排尿情况：_________（正常、尿频、尿痛等）- 尿量：_________ml1.6神经系统：-运动功能：_________（正常、活动受限等）-神经感觉：_________（正常、感觉异常等）-反射：_________（正常、刺激反射减弱等）2.护理观察及处理：2.1睡眠情况：_________（正常、入睡困难、中途醒来等）-处理措施：_________（调整环境、提供安眠药物等）2.2饮食情况：_________（正常、进食不佳、需辅助饮食等）-处理措施：_________（提供轻食、管饲、配备饮食师等）2.3药物治疗：-药物名称：_________-剂量：_________（用药频次、用药途径等）-不良反应：_________（有无药物过敏等）2.4疼痛管理：-疼痛程度：_________（VAS评分或描述疼痛特征）-处理措施：_________（使用止痛药、按摩、物理疗法等）2.5导管护理：-导管部位：_________-导管状况：_________（有无异物、有无红肿症状等）-护理措施：_________（更换导管、保持导管通畅等）2.6隔离观察：-隔离原因：_________-观察内容：_________（皮肤状况、呕吐、腹泻等）-处理措施：_________（增加洗手次数、佩戴隔离服等）3.总结与评估：综上所述，本次个案护理查房记录表明个案客观指标基本稳定，不存在明显异常情况。
个案护理查房模版
3.检查本科室护士对糖尿病病人血糖管理情况；
4.检查人文护理在该患者护理过程中的应用。
病史摘要
阳性指征
治疗护理
措施
二、主要治疗措施如下：
1、XXX
三、主要护理诊断
1、XXX
四、护理措施（具体内容详见护理计划单）
1、选择主要策略写
床边查看
责任护士进行床边护理：床边巡视、评价健康教育效果
个案护理查房讨论记录
时间
地点
主持人
责任护士
参加人员
病人信名
性 别
入院日期
住院诊断
查房目的
例：各位护理姐妹大家好，今天我们查房对象是肺部感染的病人，是由N1级护士储瑞娣准备的，12床患者XXX，入院诊断是肺部感染，同时还伴有高血压、糖尿病。本次查房的目的如下：
1.复习肺部感染相关知识，巩固氧疗并发症护理；
讨论记录
XXX问
XXX答
护士长
点 评
效果评价
持续改进
Icu个案追踪护理查房
Icu 个案追踪护理查房一．查房的目的：通过本次查房追踪患者从转入ICU 开始相关的护理质量与安全，相关的抢救及护理措施的落实情况。
查找相关薄弱环节，改进相关流程，促进系统进步。
二．查房内容： 1.个案病例：患者张佩连，男，80岁，主因“发热、咳嗽、咯痰、气喘12天”由门诊拟中医诊断：喘病证型：痰热蕴肺西医诊断：肺部感染；U型呼吸衰竭；直肠癌根治术后”于2012-08-10 14:24 收治入院。
患者于12天前受凉后出现咳嗽，咯吐少量黄粘痰，未予重视。
于月30日因“头昏伴双下肢乏力”入住脑血管科，入院当晚出现胸闷气喘、呼吸困难，查血气分析示代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，胸部CT示两下肺感染、两侧胸腔积液、胸膜增厚，考虑U型呼吸衰竭、心功能不全，予建立人工气道、呼吸机辅助通气，BIPAP模式，f20次/分，Pc:14cmH2O,Ps:14cmH?O, FIO2：40%,潮气量450ml左右，无胸闷气喘，无呕吐，尿量30-80ml/h,未排气，强心、利尿等治疗。
患者胸闷气喘改善，但出现发热，体温波动于36.0-38.7 C，咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，血象高，痰培养为产酸克雷伯菌，先后予头孢哌酮舒巴坦、头抱吡抗感染。
患者体温下降，血象仍高。
为进一步治疗，转入ICU。
入院时：患者神志清，气喘插管呼吸机辅助呼吸，时有咳嗽，气道内吸出大量砖红色粘痰，有时气喘，胸闷不显，鼻饲流质无呕吐，稍感腹胀，保留尿管，尿量正常，大便自解，夜寐欠安。
既往史：平素身体健康状况较差，否认高血压，否认糖尿病，有心脏瓣膜关闭不全病史，3年前曾因直肠癌行部分直肠摘除术，腹部遗留有15cm大小的手术疤痕，有过慢性支气管炎病史，一直未系统治疗，预防接种史随当地进行，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认药物过敏史，否认食物过敏史。
查体：体温36.5 C脉搏80次/分呼吸25次/分血压132/50mmHg两肺听诊：双侧肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，两肺闻及散在痰鸣音，两下肺闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。
神经外科个案护理查房
脑脊液检
压力增高呈均匀血性, 对诊断脑出血有意 义. 重症脑出血不易腰穿, 以免诱发脑疝.
一 般 治 疗
,
. . ,
.
保给意保严少卧
持予识持密搬床
大鼻障呼观动休
.
,
便饲碍吸察
息
,
通 畅 必 要 时 给 予
.
保 证 营 养 供 给
,
不 能 经 口 进 食 者
,
道 通 畅 及 时 清 理
生 命 体 征 注 意 瞳
病例简 介
既往史: 患者发现血糖升高二年余,因双眼
眼底出血,多次手术治疗,具体不详.否 认“脑血管、肺、肝”等其他内科疾 病.
家族史: 母亲患有糖尿病.
其他病史无特殊.
病例简 介
五五 三五
护理体检:
体温 三六.六℃ 脉搏 八九次/分 呼吸 二零次/分 血压 一四一/六九 mmHg 神清、语利,颈项软无抵抗.双瞳等大正圆,光反应灵敏,吞 咽困难、呛咳,颜面无浮肿,贫血貌,颈静脉无怒张,心前区 无隆起,心界正常,未及病理性杂音.腹（-）,肝脾肋下未触 及,移浊（-）,双肾区叩痛（-）,双下肢中度浮肿,四肢肌 力肌张力未见明显异常,双侧病理征（-）.
淋巴细胞绝对值:零.四七x一零九 /L ↓ 淋巴细胞相对值:一七.五零% ↓ 单核细胞相对值:一七.五零% ↑ 血红蛋白:六一g/L ↓ 红细胞压积:一九% ↓ 血小板:四二x一零九/L ↓
病例简 介
一一月四日实验室检查:
淋巴细胞相对值:九.零% ↓ 粒细胞相对值:八八% ↑ 红细胞:二.一零x一零九/L ↓ 红细胞压积:一九% ↓ 血小板:一一三x一零九/L ↓
➢ 一零月一三日:入院,遵医嘱予对症治疗.内科护理常规,二 级护理,糖尿病优质蛋白低盐低脂饮食,检测血压、血糖.
临床个案护理查房
临床个案护理查房
由副主任护师以上或护士长承担主要查房者。
每月1~2次或遇有危重、疑难、少见病的病例时可增加查房次数。
查房时间以30~40分钟为宜。
1、查房病例的选择
由责任护士提供病例，选择专科危重、疑难、少见病例，护士长提前计划安排时间，通知参加查房人员，并告诉该病人的查房内容和要点，以便了解病史相关知识，查阅有关资料便于讨论。
临床特殊典型病例也可作为全院护理查房的病案提供给全院护士讨论，由护理部安排。
2、查房程序
(1)报告病史。
由责任护士报告病人的基本情况、简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点和健康问题。
(2)查体、查病历。
查房者对病人进行补充询问和护理查体，了解责任护士对病人阳性体征的判断是否准确，护理问题是否确切，护理措施是否正确及时，护理措施的有效性，宣教是否到位，病人对护士满意度如何，护理病历记录是否及时、完整、准确，并及时纠正病历书写中存在的缺陷。
(3)查房内容及要点。
查房者要抓住病人病情观察要点和护理方法进行示范和讲解。
例如，对呼吸窘迫综合征(RDS)的病例查房，可结合病人讲解该病的特征和肺表面活性物质(PS)的药效性和使用方法。
(4)总结与评价。
对病人所实施的护理作出概括性总结。
在肯定护理效果的同时，提出需注意和纠正的问题，并预见性地提出护理意见，讲解该病的新进展及开展的新业务、新技术等。
白血病个案护理查房
05
心理护理与康复指导
心理状态评估及干预策略制定
评估患者当前的心理状 态，包括情绪、认知、 行为等方面。
识别患者存在的心理问 题，如焦虑、抑郁、恐 惧等，并分析其原因。
制定针对性的心理干预 策略，如心理疏导、认 知行为疗法等，以缓解 患者的心理压力。
定期对患者的心理状态 进行评估，并根据评估 结果调整干预策略。
量及危险性。
颅内出血
03
严密观察患者是否有头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血症状，
一旦发现应立即报告医生并采取相应措施。
感染风险评估及预防措施
口腔感染
评估患者口腔卫生状况，观察是 否有口腔溃疡、牙龈炎等感染症 状，采取相应的口腔护理措施。
肺部感染
注意患者呼吸状况，观察是否有咳 嗽、咳痰等肺部感染症状，保持室 内空气流通，协助患者翻身拍背排 痰。
白血病个案护理查房
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目录
CONTENCT
• 患者基本信息与病情回顾 • 体征观察与评估 • 药物治疗管理与注意事项 • 营养支持与饮食调整建议 • 心理护理与康复指导 • 总结反思与持续改进
01
患者基本信息与病情回顾
患者基本信息介绍
姓名
XXX
性别
X
年龄
XX岁
XXXX
职业
入院时间
XXXX年XX月XX日
04
营养支持与饮食调整建议
营养需求评估及补充方案制定
评估患者营养状况
包括体重、体质指数、血 清白蛋白等指标。
确定营养需求
根据患者病情、年龄、体 重等计算每日所需热量、 蛋白质、脂肪等。
制定补充方案
选择适宜的营养补充途径 ，如口服、肠内营养、肠 外营养等。
个案护理查房
用于治疗早产的前列腺素抑制剂 是吲哚美辛，非选择性环氧化酶 抑制剂。抑制宫缩的作用机制是 抑制环氧化酶，减少前列腺素的 产生。研究显示吲哚美辛与安慰 剂 相 比 ， 明 显 减 少 48 小 时 与 7 天 内的早产。吲哚美辛长期应用可 以导致羊水减少和动脉导管提前 闭合，一般应用不超过72小时， 32周后不建议使用。母体副作用： 恶心、胃酸返流、胃炎等。
谢谢观看
产科X病区 XXX
护理评价
20XX-XX-XX
分析护理问题及措施
指导患者卧床休息，卧床休息为先兆早产处理有效方法之一。高危孕妇需绝对卧床， 以左侧卧位为宜，可减轻下腔静脉的受压力，增加回心血量，减少自发性宫缩，并可 缓解子宫右旋状态，增加子宫血液循环量，改善胎儿供氧及营养代谢，利于胎儿生长 发育 与孕妇及家属多沟通，了解其心理需求，主动、耐心解答疑问，介绍以往保胎成功案 例，调整其悲观，不安心态，树立保胎成功的信心，并获得家属的配合与支持 加强巡视，及时发现产妇生活需要 适时向产妇宣教疾病知识，宣教时语言做到简单易懂，尽量减少使用医学术语，解除 其担忧
分析护理问题及措施
告知患者住院期间不得擅自离开病房 穿防滑的鞋子，沐浴及如厕时由家属搀陪同，以防跌倒 产后易饥饿，应少量多次进餐，不宜空腹下床 首次下床活动时，指导患者动作缓慢，遵循改变体位三部曲，即平躺30秒， 坐起30秒，站立30秒，再走。避免突然改变体位
分析护理问题及措施
饮食应以高热量、高蛋白、清淡、易消化的食物为主，多吃新鲜的蔬 菜和水果，少食多餐，保持大便通畅，预防便秘，防止过度用力造成 早产。指导孕妇减少脂肪和过多盐的摄入，增加富含蛋白食品
无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家 族中无类似患者。
患者资料
手术室个案护理查房体会
手术室个案护理查房体会作为一名护士，我每天都会参与手术室的个案护理工作。
这项工作是非常重要的，因为它直接关系到患者的手术效果和康复情况。
在这篇文章中，我将分享一些我在个案护理查房中的体会和经验。
个案护理查房是在手术室中对患者进行全面检查和评估的过程。
通常，这个过程由主刀医生、麻醉师和护士共同参与。
我们会对患者的体征、手术效果以及术后康复情况进行评估和记录。
通过这个过程，我们可以及时发现和解决患者的问题，确保他们的安全和舒适。
在个案护理查房中，我们首先会对患者的生命体征进行检查。
这包括血压、心率、呼吸和体温等指标的测量。
通过观察这些指标的变化，我们可以判断患者的病情是否稳定，是否存在异常情况。
如果发现异常，我们会立即采取相应的措施，以保证患者的安全。
除了生命体征的检查，我们还会对患者的手术效果进行评估。
这包括手术部位的切口情况、出血情况以及手术器械的摆放等。
通过观察这些指标，我们可以判断手术是否顺利进行，是否存在并发症的风险。
如果发现问题，我们会及时与主刀医生沟通，以便采取必要的措施来解决。
在个案护理查房中，我们也会评估患者的术后康复情况。
这包括患者的疼痛程度、恶心呕吐情况以及排尿排便情况等。
通过观察这些指标，我们可以判断患者的术后康复情况是否良好，是否需要进一步的护理干预。
如果患者出现不适或并发症，我们会及时采取相应的护理措施，以促进他们的康复。
在个案护理查房中，沟通是非常重要的一环。
我们与主刀医生、麻醉师以及其他护理人员之间要保持良好的沟通。
只有通过及时的沟通，我们才能更好地了解患者的情况，及时协调和解决问题。
此外，我们还要与患者及其家属进行有效的沟通，以提供必要的支持和安抚。
在个案护理查房中，我们还要注意细节和关注细节。
手术室是一个高风险的环境，任何细微的差错都可能导致严重的后果。
因此，我们要时刻保持警惕，遵循操作规程，确保每一个环节都做到位。
同时，我们还要关注患者的个人需求和情感需求，给予他们关怀和支持。
疑难杂症个案护理查房范文模板
疑难杂症个案护理查房范文模板一、引言疑难杂症个案护理查房是一种针对复杂、疑难病例的护理查房方式，旨在通过多学科合作，为患者提供全面、精准的护理服务。
本范文模板将介绍一次疑难杂症个案护理查房的流程和内容，以供参考。
二、查房目的本次查房旨在对患者进行全面评估，了解患者病情、护理措施及效果，探讨护理难点和解决方案，提高护理质量。
三、查房时间及地点查房时间：2022年10月15日上午10:00查房地点：内科病房四、查房人员1. 查房组长：内科护士长2. 查房成员：内科护士、康复师、营养师、心理咨询师等五、查房内容1. 患者基本信息及病情介绍（1）患者姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息；（2）病情概述：患者的主要症状、诊断、治疗过程等；（3）护理评估：患者的生活自理能力、心理状况、疼痛程度等。
2. 护理措施及效果评估（1）护理措施：针对患者病情，制定的护理计划及实施情况；（2）效果评估：患者对护理措施的反应及病情改善情况。
3. 护理难点及解决方案探讨（1）难点一：患者疼痛管理；解决方案：调整止痛药物剂量，采用非药物止痛方法，如按摩、冷热敷等；（2）难点二：患者饮食问题；解决方案：根据患者口味及营养需求，制定个性化饮食方案，鼓励患者多摄入高蛋白、高热量食物；（3）难点三：患者心理问题；解决方案：加强心理疏导，提供心理咨询服务，鼓励患者参与病友交流活动，提高患者心理承受能力。
4. 查房总结（1）对患者病情及护理措施进行总结；（2）针对护理难点，提出改进措施；（3）强调团队合作的重要性，提高护理质量。
六、查房效果评估1. 患者满意度：通过问卷调查了解患者对护理服务的满意度；2. 护理质量：观察患者病情改善情况，评估护理措施的效果；3. 团队协作：评估团队成员之间的沟通、协作情况。
七、查房启示本次查房让我们认识到，针对疑难杂症患者，多学科合作、个性化护理至关重要。
在今后的护理工作中，我们要不断学习新知识、新技术，提高护理水平，为患者提供更加优质的护理服务。
优秀的个案护理查房范文
优秀的个案护理查房范文
一、患者基本信息
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
疾病诊断：XX病
住院号：XXXXXX
二、查房目标
1. 评估患者的病情状况和自身认知情况。
2. 针对患者的病情制定个性化的护理计划。
3. 提高患者及其家属的健康知识水平，增强自我护理能力。
三、查房过程
1. 询问患者病情及自身认知情况，了解患者的生活习惯、家庭支持系统等。
2. 检查患者的生命体征，评估患者的病情状况。
3. 与患者及家属进行沟通，了解他们对疾病的认知程度及对治疗护理的期望。
4. 对患者进行必要的体格检查和实验室检查，了解患者的身体状况。
四、护理评估
1. 患者的病情状况稳定，未出现并发症。
2. 患者及家属对疾病有一定的认知，但对某些治疗护理措
施存在疑虑和误解。
3. 患者的自我护理能力有待提高，需要加强健康教育和指导。
五、护理计划
1. 针对患者的病情状况和自身认知情况，制定个性化的护理计划。
2. 加强与患者及家属的沟通，及时解答他们的疑虑和问题，增强他们的信心和配合度。
3. 对患者进行全面的健康宣教，包括疾病知识、饮食营养、日常生活中的注意事项等。
4. 根据患者的具体情况，进行康复训练和指导。
5. 定期评估患者的病情状况和自我护理能力，及时调整护理计划。
六、健康宣教
1. 向患者及家属介绍疾病的基本知识，包括病因、症状、治疗方法等。
2. 强调日常生活习惯对疾病的影响，指导患者保持良好的生活习惯。
3. 指导患者合理饮食，根据病情制定个性化的饮食方案。
个案护理查房
06
查房总结与反思
汇总查房过程中发现的问题
1 2
护理记录不完整
在查房过程中，发现部分患者的护理记录存在缺 失或记录不详细的情况，无法全面了解患者的护 理情况。
护理措施执行不到位
部分患者反映护理措施执行不够及时或执行力度 不够，影响了患者的康复效果。
3
护士沟通能力有待提高
在与患者及其家属沟通时，部分护士存在表达不 清、态度不够亲切等问题，导致患者及其家属对 护理工作产生误解或不满。
个案护理查房
汇报人:
目
CONTENCT
录
• 查房前准备 • 查房过程记录 • 护理问题分析与解决 • 护理措施优化与改进 • 患者教育与心理支持 • 查房总结与反思
01
查房前准备
了解患者基本情况
查阅病历资料
了解患者的病情、诊断、治疗经过、护理问题等。
与责任护士交流
了解患者的护理计划、护理措施及实施情况。
需求评估
根据患者的主诉和病情，评估患者的 需求，如心理支持、生活照顾、健康 教育等。
03
护理问题分析与解决
识别存在的护理问题
02
01
03
病人疼痛管理不足
病人主诉疼痛，但护理措施不够充分。
营养不良
病人饮食摄入不足，营养状况不佳。
睡眠障碍
病人夜间睡眠质量差，影响康复进程。
分析问题产生的原因
疼痛管理不足的原因
根据评估结果，针对现有护理措施中存在的问题和不足，提出具 体的改进措施。
探讨新的护理技术和方法
关注最新的护理技术和方法，探讨是否适用于患者，以提高护理效 果。
征求医生和患者意见
与医生和患者沟通，了解他们对护理措施的看法和建议，为改进提 供参考。
格林巴利综合症病人的个案护理查房
02
护理评估
神经系统功能评估
意识状态
评估病人意识是否清晰，有无意 识障碍。
肌力与肌张力
检查病人肌力是否正常，肌张力 是否增高或减低。
感觉功能
评估病人感觉功能是否受损，包 括痛觉、触觉、温度觉等。
反射活动
检查病人深反射和浅反射是否正 常。
呼吸系统功能评估
呼吸频率与节律
观察病人呼吸频率是否正常，节律是否规 整。
理干预和支持。
04
护理措施
保持呼吸道通畅及有效排痰
密切观察患者呼吸状况，保持呼吸道通畅 ，及时清除呼吸道分泌物。
鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，以促进排痰 。
对于不能自行排痰的患者，采取吸痰措施 ，确保呼吸道通畅。
给予患者合适的体位，如半卧位或侧卧位 ，以利于呼吸和排痰。
协助患者进行肢体功能锻炼
协助患者进行被动运动， 如按摩、推拿等，以促进 血液循环和肌肉松弛。
鼓励患者表达自己的情绪和感受 ，给予积极的反馈和支持。
提供安静、舒适的环境，减少外 界刺激，帮助患者放松身心。
05
护理查房重点
观察患者病情变化，及时调整治疗方案
密切观察患者的病情变化 ，包括意识、呼吸、肌力 等方面的改变，及时发现 并处理异常情况。
根据患者的病情变化，与 医生沟通，及时调整治疗 方案，确保治疗的有效性 和安全性。
呼吸深度与呼吸音
评估病人呼吸深度是否足够，呼吸音是否 清晰。咳嗽与咳痰能力检查病咳嗽是否有力，能否有效咳出痰 液。
氧合情况
通过动脉血气分析等手段评估病人氧合情 况。
营养状况评估
体重与身高
测量病人身高和体重，计算BMI指数，评 估营养状况。
饮食情况
了解病人饮食种类、摄入量及饮食习惯。
卵巢癌个案护理查房记录范文
卵巢癌个案护理查房记录范文# 卵巢癌个案护理查房记录。
查房日期：[具体日期]查房地点：[病房名称]主持人：[主持人姓名]记录人：[记录人姓名]参加人员：[列出参加查房的人员，如责任护士、主管医生、实习护士等]一、病例介绍。
责任护士：大家好啊！今天咱们来讨论一个卵巢癌的病例。
这位患者叫[患者姓名]，[年龄]岁，是在[入院日期]因为肚子疼、肚子胀，还有月经不规律，来咱医院看病的。
做了一堆检查，最后确诊是卵巢癌。
这可把患者和家属吓得不轻啊！主管医生：没错，患者来的时候精神状态就不太好。
经过进一步检查，发现肿瘤已经长到一定大小了，我们根据她的具体情况制定了治疗方案，先手术切除肿瘤，然后再进行化疗。
二、护理评估。
# （一）身体状况。
责任护士：我先来给大家说说患者的身体状况哈。
患者刚入院的时候，腹部有明显的肿块，摸起来硬邦邦的，就像肚子里藏了个小皮球似的。
她还老是觉得肚子疼，有时候疼得直冒汗。
而且，因为肿瘤的影响，她的月经也变得乱七八糟的，量有时候多有时候少。
# （二）心理状况。
责任护士：这患者的心理压力可不小啊！她刚知道自己得了卵巢癌的时候，整个人都懵了，感觉天都要塌了。
老是唉声叹气的，晚上也睡不好觉，老是做噩梦。
家属呢，也是急得像热锅上的蚂蚁，不知道该怎么办才好。
# （三）营养状况。
责任护士：再来说说营养状况吧。
患者因为肚子疼、没胃口，吃得特别少。
人也瘦了一圈，就像被风一吹就能倒似的。
我们给她做了营养评估，发现她的营养状况不太好，需要加强营养支持。
三、护理措施。
# （一）术前护理。
责任护士：在手术前，我们可没少忙活。
首先就是要安抚患者的情绪，跟她聊天，给她讲一些成功治疗的案例，让她树立信心。
就像给她打打气，告诉她：“别怕，咱们一定能打败这个小怪兽！”同时，我们还得做好术前的各项准备工作，比如备皮、灌肠、配血等等，确保手术能够顺利进行。
主管医生：对，术前的准备工作非常重要。
我们还得给患者做好健康教育，告诉她手术的过程、注意事项，让她心里有个底。
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护理教学查房记录ﻫ地点:护士办公室、重症室ﻫ病区:207主查人:A护士(N3 总专业护士)ﻫ指导者:B护士(N４总专业护士)ﻫ参加人员:C 护士(Ｎ３护士长)、D护士(N2)、E护士(N2)、F护士(N1)、G护士(N１)、Ｈ护士(N１)、Ｉ护士(N1)、J护士(N1)记录人:D护士查房目得:１。
提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力ﻫ２。
掌握抑郁症得护理查房内容(内容及情况纪要):ﻫA护士:最近我病区一周收治得病人中抑郁症得比较多,共５例,自杀企图明显,有喝农药得,有服大量安眠药得、有上吊未遂得,如果不能及时发现患者得病情变化,采取有效防范措施,不仅给患者带来极大地痛苦,同时,也给临床护理工作造成极大困难,因此,今天进行抑郁症得护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力,良好有效得护患沟通可以帮助护士改善护患关系,更好得收集资料,为治疗与护理提供依据,使患者早日康复、今天查房病人就是XＸ床某某某住院号:ｘxxxｘx。
下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。
I护士:患者,某某某,48岁,女性,安徽巢湖人,小学文化,已婚,务农,诊断:心境障碍(抑郁发作)。
因“发作性情绪低,悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年Ｘ月X日由家属陪伴步入病房。
患者7年前出现头晕,四处检查均未查出原因,逐渐出现情绪低,有想死得念头,在当地医院服药治疗。
近半月来整日愁眉苦脸,自觉高兴不起来,无精打采,注意力不集中,对什么事情都不感兴趣,自卑,现不能做农活,认为自己什么都做不好,感觉自己处处比不上别人,遇事往坏处想,不想跟人说话,入睡困难,吃不下饭,觉得活着没意思,不如死了算了,X月X日晚顿服70余片“安定”,被家人发现后送至南京浦口医院重症监护室洗胃抢救,5日后出院。
家人为进一步治疗送入我院。
入院时接触被动、不语,哭泣,自杀行为风险评分为１0分。
ﻫ入院时体检:T:36、3℃ P:72次/分 R:18次/分 BP:120／80mｍHｇ,体重６5kg ;意识清楚; 瞳孔左右等大,对光反射存在;五官功能无异常;口腔粘膜、舌、牙龈、牙齿无异常;心、肺、腹部无异常;四肢活动无异常;皮肤无异常;神经系统无异常。
身体无导管。
ﻫ既往史、过敏史、家族史:无异常精神检查:心境低落:情绪低落, 兴趣丧失,乐趣丧失、无用感思维迟缓:主动言语少ﻫ认知功能障碍:注意力障碍ﻫ意志活动减退:被动、消极意念躯体症状:睡眠障碍、食欲减退实验室检查:无特殊。
主要治疗:精神病护理、一级护理、普食、心理治疗、工娱治疗、行为观察与治疗、抗精神病药物治疗监测、精神科监护及西酞普兰１0㎎QＤ１、思梦还7。
５mg ＱN。
行MECＴ治疗,已做2次。
目前病情:患者住院第8天,表现独处、少语,接触困难,愁眉苦脸,时有哭泣,总就是一个人躺在床上或坐在角落里发呆,不与人说话,也不参加病房得工娱活动,饮食在督促下勉强每餐约一两,近3天每晚睡眠在3-4小时、自杀行为风险评分仍为10分。
A护士:该患者入院以来一直表现情绪低、少语,沟通困难,心理护理无法进行,现在我们去床边,由责任护士I护士先与患者进行沟通、ﻫ场景:重症室患者床边ﻫI护士:某某某,您好,您睡眠好不好?患者:摇头。
ﻫI护士:情绪好点了不?患者:摇头。
Ｉ护士:您还有什么问题不？ﻫ患者:有些事记不得了。
I护士:就是做电休克得原因,会好得。
患者:病好不了。
I护士:病会好得、ﻫ患者:摇头、I护士:您有什么想法啊？患者:摇头。
ﻫA护士:(护士上前靠近患者,握住患者得手)某某某您好,我就是宗护士,我们都就是这个病房得护士,现在来就是对您进行查房,目得想帮助您解决困扰您得问题,好不？如果您不想说话,我与您交谈时,您可以用点头或摇头表示,行不？ﻫ患者:点头。
ﻫA护士:昨晚睡得怎样？患者:(患者沉默)Ａ护士:(等待……,递杯水给患者,以眼神鼓励患者)患者:(声音低沉)就昨晚睡得好一点,前面一直睡不好、ﻫA护士:那证明治疗还就是有效果得。
ﻫ患者:做电休克治疗后不舒服,人很难受。
A护士:很难受不,哪里不舒服？ﻫ患者:说不出来,反正不舒服,有得事也不记得了,不想再做电休克了,明天不想做了。
A护士:有得事不记得就是做电休克后暂时得,一般一个月左右会恢复记忆得,如果继续做会睡得更好、不舒服可能就是您以前重来没有做过电休克治疗,比较害怕,就是一种主观感觉得不舒服,您有具体得不舒服症状不?ﻫ没有,经过您这么一说,好像就是好点了、ﻫＡ护士:那在没治疗前,您得主要症状就是什么?ﻫ患者:睡不好,老就是觉得自己没用,想些不好得事。
A护士:那么我们现在具体谈谈您得睡眠情况,如果我们把睡眠分成０到1０0分,入院时您得睡眠很差,为0分,那么现在,您自己想一想您得睡眠可以打多少分?ﻫ患者:30分。
ﻫA护士:您期望到达多少分?ﻫ患者:90分吧、ﻫA护士:就是什么让您改变得？患者:就是电休克不？ﻫA护士:就是得、那昨晚您得睡眠已经好些了,还会想那些不好得事情不?患者:好像记不清了。
Ａ护士:那么就是不就是比之前老想着那些事,感觉要好些呢？ﻫ患者:好像就是得、患者:那么这又就是什么让您改变得呢?ﻫ患者:应该就是电休克吧。
Ａ护士:(微笑点头)就是得,就是电休克改善了您得睡眠与情绪,那么您愿意继续做电休克治疗不?ﻫ患者:愿意、ﻫA护士:您有２个儿子,一个娶了媳妇,媳妇现在怀孕了。
ﻫ患者:(微笑一下)就是得。
Ａ护士:听您家人说,您没生病前十分能干,很能吃苦。
患者:就是得,我能吃苦,我农活做得很好,我不怕苦。
ﻫ患者:(再次情绪低落)但我现在做什么都不如别人,也不想做,不想吃饭,觉也睡不好,病也好不了,不如死了算了、A护士:记得您入院时一句话也不说,通过几天得服药与今天才第二次电休克得治疗,您今天都说了不少话了,脸上有时也有笑容了,您已经有了很大得进步了。
患者再次微笑ﻫA护士:您得媳妇就快生孩子了,您就要当奶奶了,孩子还需要您带呢。
患者:嗯。
我行不？我病能好不？Ａ护士:行,肯定行,出院后回家与过去一样能做农活,只要您坚持治疗,一定能好,还能带孙子、ﻫ患者:(面带微笑)我试试吧。
A护士:那您对过去得自杀行为怎么瞧？ﻫ患者:我好像就是做错了,不应该这么做,我还想瞧瞧孙子、A护士:对啊,您有这样得想法非常好,通过药物与电休克治疗,目前您得睡眠与情绪都有了改善,而且您现在也已经认识到自杀行为就是不正确得,一定要有战胜疾病得信心,孙子还等着您带,今后得好日子还长呢,一定要好好配合治疗,可以不？ﻫ患者:好得。
ﻫA护士:今天我们就到这里,您还有什么问题需要我们帮助不？ﻫ患者:没有了。
ﻫA护士:如果您有什么要求或想法随时都可以找我们,我们很乐意帮助您解决问题。
患者:好得,谢谢您。
ﻫ场景:护士办公室ﻫＩ护士:患者目前主要护理问题有:ﻫ１。
有自杀得自伤、自伤得危险-—与严重抑郁悲观情绪;有消极观念与自杀企图与行为;无价值感受有关ﻫ2。
睡眠型态紊乱--与悲观情绪有关3、营养失调:低于机体需要量——食欲下降有关ﻫ4。
潜在并发症——MECＴ得不良反应、药物不良反应ﻫ护理措施:ﻫ1、密切观察病情,置工作人员视线范围内,加强安全检查。
ﻫ2。
为患者提供良好得睡眠环境,做好睡前护理,观察患者睡眠情况,如有异常及时汇报医生,遵医嘱处理、３。
为患者提供色香味俱全,营养丰富得饮食,观察患者进食情况,给予劝慰,督促,必要时遵医嘱处理。
ﻫ4。
做好MECＴ疗前中后得护理,观察患者呼吸情况,有无头痛呕吐等副反应,防跌倒,专人瞧护,意识完全清楚后进食、ﻫＡ护士:ﻫ沟通就是为了设定得目标把信息、思想、情感在个人或群体间传递,并达成共同协议得过程。
沟通得目得:1收集资料、2建立改善护患关、3治疗与辅助治疗。
ﻫ沟通得方式有非语言沟通与语言沟通两种。
语言沟通得技巧有倾听、共情、重述、澄清、总结等;非语言沟通得技巧有体语、空间效应、类语言、触摸、物理与环ﻫ境因素等、提问得技巧分封闭式与开放式两种。
抑郁症患者得沟通技巧有倾听,适度得共情,陪伴;非语言得方式如眼神、手势、轻轻地抚摸等。
ﻫ讨论:Ａ护士:I护士与我刚刚与患者进行了沟通,现在我们先谈谈Ｉ护士在与患者得沟通中存在哪些问题？ﻫG护士:Ｉ护士在与患者沟通时没有与患者先做自我介绍。
ﻫE护士:提问得方式分封闭式与开放式两种,I护士用得就是封闭式、ﻫD护士:没有用到沟通技巧,如共情、倾听,与其她一些非语言性得沟通,如触摸,所以患者不愿说。
H护士:沟通不良,交谈无法进行,也无法收集到有价值得资料。
A护士:I护士在与患者沟通时没有与患者先做自我介绍,建立良好得护患关系,沟通中只使用了封闭式提问,病人只能回答就是与否,获得得信息比较少,资料收集不完整,应该使用开放性得提问方法,鼓励患者说出心中得想法,沟通时还要注意态度、语调、语气、语速与音量,学会共情、倾听。
在有效得沟通后,护理上我们需重点注意哪些？I护士:病人重点得护理问题情绪变化,防止病人有消极意念行为,多瞧护,观察,与其沟通予心理指导。
Ｅ护士:病人近日睡眠差,自诉睡不好,烦躁,晚夜间护士加强巡视,判别就是主观性失眠还就是真得睡不着,及时汇报医生予处理、D护士:管床护士加强宣教,多接触,了解病人心理想法,予疏导,教会助眠与调节情绪得方法,做好心理护理。
G护士:吃饭时工作人员予关心,观察病人每餐进食量,联系家属送病人喜好得食物。
Ｈ护士:及时发现患者得自杀先兆,严密观察病情患者得言语与行为,加强沟通,加强巡视,注意重点时间段得观察。
ﻫＦ护士:要做好MEＣT疗前疗后得护理。
ﻫJ护士:我们还要做好患者得生活护理。
ﻫC护士:病人病情较重,加强交接班,其活动不离开护士得视线,进出房间随手关门,患者不能在危险场所逗留,认真执行危险物品管理制度与服药检查制度。
工作人员力量薄弱时尤其不能忽视,防意外发生。
Ａ护士:该患者得护理重点就是:ﻫ1。
严密观察病情,巡视到位,重点时间段重点观察2、安全检查落实到位ﻫ3、保证药物治疗与MECＴ治疗顺利进行ﻫ4。
基础护理落实到位,重点就是饮食、睡眠护理５。
做好心理护理与心理支持ﻫ6。
有效实施健康教育ﻫ总结:ﻫA护士:抑郁症得核心症状就是情绪低落、兴趣丧失、乐趣丧失,该患者情绪低落,不愿说话,觉得自己没有用,消极意念,睡眠障碍、食欲减退。
您在沟通前需要充分评估,包括患者得爱好,性格及家庭支持系统及患者最关心得问题等等,找出患者闪亮得东西开始交谈,运用沟通技巧进行交谈,会让我们寻找到问题得根源,进而采取针对性得措施。
根据患者个人得临床情况、应对能力及个人意愿,采用支持性心理治疗技术,对患者进行心理治疗干预。
接触中病人害怕自己好不了,还有想死得想法,需再继续多次沟通与关心,尽量消除患者消极意念,鼓励参与有兴趣得活动,多予正向鼓励与赞扬,发现病人有进步时予夸赞,增强自信心。
鼓励患者说出异常得思想及所致情绪恶劣得感受,并讨论应对方式,教会病人如何放松,了解其心理变化,进一步制定针对性防范措施,包括家庭干预、集体治疗等。