冠心病合并房颤的抗凝治疗策略
房颤患者抗凝治疗药物的策略
房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。
对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。
最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。
分数越高，发生卒中的风险越大。
当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。
此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。
于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。
在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。
高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。
此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。
因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。
CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。
CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。
因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。
当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。
房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。
这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。
冠心病合并房颤抗凝抗栓策略
冠心病合并房颤抗凝抗栓策略冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，是指冠心病和房颤同时存在于同一个患者身上。
冠心病是冠状动脉供血不足导致心脏缺氧、心肌损伤的病变，而房颤是心脏电活动紊乱引起的心房收缩无序的心律失常。
冠心病合并房颤对患者的健康造成了明显的威胁，抗凝抗栓策略是对其进行治疗的重要措施之一抗凝治疗是冠心病合并房颤患者管理的基石。
房颤患者由于房间壁运动不协调，形成了血流淤滞，容易形成血栓，而冠心病患者由于动脉粥样硬化形成的斑块易破裂，也容易形成血栓。
因此，冠心病合并房颤患者的抗凝治疗是非常关键的。
根据2024年欧洲心脏病学会的指南，房颤患者的抗凝治疗应该采用CHADS2-VASc评分系统进行评估。
该评分系统考虑了年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素，以评估患者发生缺血性卒中的风险。
根据评分结果，可以决定是否需要进行抗凝治疗。
对于CHADS2-VASc评分大于等于2分的患者，应该进行抗凝治疗。
抗凝药物主要分为两类：维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗剂。
维生素K拮抗剂包括华法林和非那西丁，需要定期监测INR值以调整剂量。
而非维生素K拮抗剂包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班等，不需要定期检测凝血功能，使用方便。
抗栓治疗是冠心病合并房颤患者管理的另一个重要方面。
抗栓治疗主要通过使用抗血小板药物来预防冠脉血栓形成和心肌梗死的发生。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、氯吡格雷+阿司匹林等。
应根据每个患者的具体情况确定是否需要抗栓治疗，以及选择合适的抗血小板药物。
其中，氯吡格雷+阿司匹林联合治疗在一定情况下可以起到更好的预防血栓形成的效果，但也增加了出血风险。
除了抗凝抗栓治疗，对于冠心病合并房颤患者还需要进行其他的治疗措施。
冠心病的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术等。
药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物等，用于缓解心绞痛症状，控制心率和改善心功能。
介入治疗主要指的是经皮冠状动脉介入术（PCI），通过经皮穿刺将支架放置在狭窄的冠脉血管内，扩张血管，恢复血液流动。
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点冠心病和心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，因此两种疾病常常同时存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%～30%。
为了减少心肌缺血事件，冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需要口服抗凝药物（OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。
当冠心病和房颤同时存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可以有效减少缺血和血栓栓塞事件，但也会增加出血风险。
因此，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。
房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。
目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2VASc评分进行血栓栓塞风险评估。
对于冠心病合并NVAF患者，推荐如下抗凝治疗方案：（1）CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2VASc评分为分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。
阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层。
瓣膜性房颤具有明确的抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。
二、缺血/血栓形成风险心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。
既往有急性冠状动脉综合征（ACS）病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用。
高龄、糖尿病、慢性肾脏病、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。
可以采用SYNTAX、SYNTA II或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。
三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。
冠心病合并房颤的抗栓策略
冠心病合并房颤的抗栓策略正文：冠心病合并房颤的抗栓策略1. 引言冠心病合并房颤是一种常见的心血管疾病，其特点为心律失常和血液凝固功能异常。
为了有效预防血栓形成和降低心脑血管事件风险，对于此类患者需制定合适的抗栓策略。
2. 诊断2.1 冠心病的诊断根据患者病史、心电图、心肌酶谱、心脏超声等检查，结合冠状动脉造影结果（若有必要），明确诊断冠心病。
2.2 房颤的诊断根据患者的症状、心电图和心脏超声检查等手段，明确诊断房颤。
3. 分级、评估与风险评估3.1 分级（根据CHADS2-VASc评分）根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭等因素进行评分，确定患者的房颤相关卒中风险等级。
3.2 左心房结构与功能评估通过心脏超声、心电图和心肌电图等手段对患者的左心房结构和功能进行评估。
3.3 出血风险评估应用HAS-BLED评分系统对患者的出血风险进行评估。
4. 抗栓治疗策略4.1 抗凝治疗根据患者的风险评估结果，选择合适的抗凝治疗方案，如口服抗凝药物（如华法林）或新口服抗凝药物（如阿哌沙班）。
4.2 抗血小板治疗对于一些中风风险低的患者，可根据具体情况决定是否使用抗血小板药物，如阿司匹林等。
4.3 心肌保护治疗在抗凝、抗血小板治疗的基础上，应给予患者心肌保护治疗，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物。
4.4 射频消融手术根据具体病情，对房颤的患者，可以考虑射频消融手术进行心律恢复。
5. 附件本文档附带的附件包括：冠心病合并房颤的诊断标准、抗凝治疗方案、抗血小板治疗方案、心肌保护治疗方案等。
6. 法律名词及注释6.1 CHADS2-VASc评分：用于房颤患者卒中风险评估的评分工具，包括年龄，性别，高血压，糖尿病，心力衰竭等因素。
6.2 HAS-BLED评分系统：用于评估抗凝治疗中出血风险的评分系统，包括高血压，异常肝功能，中风病史等因素。
7. 结束语本文详细介绍了冠心病合并房颤的抗栓策略，包括诊断、风险评估以及抗栓治疗等方面的内容。
房颤合并冠心病的抗凝选择 PPT【48页】
安全性终点
是否需要双联或三联治疗？WOEST试验
*
*
*
中等规模、开放性WOEST研究（N=573）对三联治疗（VKA+氯吡格雷+ASA）与双联治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性终点进行了比较 在WOEST研究中， 69%的患者有房颤，包括置入人工瓣膜的患者
23% CV死亡
13.7%
30.6%
中国老年冠心病患者并发房颤的比例
N=831
N=219
阵发性房颤(12.2%，N=128)
持续性房颤(4.2%，N=44)
永久性房颤(4.5%，N=47)
房颤与冠心病互为风险因素
房颤
冠心病
风险因素
最常见的心律失常常并发冠心病
最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素
David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
房颤合并冠心病患者的抗凝选择
目录
房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索
既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高
Stefan Kralev. et al. PLoS ONE 6(9): e24964.Zhang H. et al. Intern Med J. 2014 Aug;44(8):742-8
氯吡格雷75mg/d
2016ESC房颤指南推荐
推荐
类别
等级
稳定性冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件
冠心病合并心房颤动的抗栓治疗策略ppt【43页】
?冠心病患者中10％~15％同时伴有房颤
?经皮冠状动脉介入术（ PCI）后的患者中房颤的 比例为5％～7％
二、冠状动脉内血栓和房颤血栓形 成机制
（一）冠状动脉内血栓形成机制
1动.动脉粥脉样粥硬化样：硬慢性化、：进行慢性病性理、改变进行性病理改变
内皮功能减退
LDL进入动脉壁 LDL被氧化 单核细胞浸润 动脉粥样硬化的 启动因子之一
NOAC 停用 24h后监测 INR值来确保华法林达到目标强度；换 药后1个月内密切监测以确保 INR稳定(至少3次INR在2～3)
? 服用达比加群酯的患者，因其主要通过肾脏代
谢 清除，率）应≥该5根0m据l/肾mi功n的能患评者估，给给药予时华间法。林Cr3Cdl后（停内生用肌达酐
不同口服抗凝药物的转换
不同抗凝药物转换过程中需要注意保证抗凝不中断的前提下， 尽量减少出血风险
?从华法林转换为 NOAC：停用华法林后监测 INR，当 INR<2．O 时，立即起用 NOAC
?NOAC转换为华法林：从 NOAC转换为华法林时，两者合用直至 INR达到目标范围，
需注意：合用期间监测 INR的时间应该在下一次 NOAC给药之 前；
?欧洲心房颤动诊治指南建议所有具有抗凝适应 证的非瓣膜病房颤患者，经过评估血栓和出血风 险后均应优先选择NOAC。
?鉴于上述证据中国专家共识推荐下列情况下非 瓣膜病房颤患者优先使用NOAC：(1)不能或不愿 接受华法林治疗的患者，包括不能或不愿监测 INR。(2)未经过抗凝治疗的患者。(3)以往使用 华法林出现出血或INR不稳定的患者。
?长期NOAC治疗患者发生ACS：综合评估冠心病相关 和心房颤动相关的缺血和出血风险，常用的方法包 括GRACE评分、CRUSADE评分、CHADS评分和HASBIED评分
冠心病合并房颤患者的抗凝治疗
2005年7月2日著名演 员古月因突发心肌梗塞 去世，享年68岁
脑卒中的危害
房颤的流行病学
欧美国家的AF患病率： 一般人群中的AF患病率为0.4%-1.0% 男性比女性更高 ＜60岁人群AF患病率较低；＞80岁人群AF患 病率则显著增加（8%） 非瓣膜病AF的缺血性脑卒中年发生率平均为 5%，是无AF者的2-7倍，如果算上一过性脑缺 血发作和无症状脑卒中，则脑卒中年发生率为 7%。
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的 新版房颤治疗指南
将AF的抗栓治疗放在了更重要的位置 强调除孤立性AF和有禁忌证外 其余所有AF患者均应进行抗栓治疗以预防
血栓栓塞
新指南推荐的脑卒中危险分层
低危因素：女性、年龄65-74岁、冠心病、甲亢任 一项
中危因素：年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左 室收缩功能受损（LVEF≤35%或左心室短轴缩短 率＜25%）、糖尿病中任一项
不良反应
轻微出血发生率6.87% 严重出血发生率1.5%
高于阿司匹林组
研究结果
综合血栓栓塞和出血事件联合终点华法林优于 阿司匹林
多因素分析显示INR＞3.0是发生出血的最强预 测因素
结论：对于中国房颤患者标准强度的华法林 (INR2.0-3.0)抗凝预防血栓栓塞优于阿司匹林 （150-160mg/d）
冠心病合并1项中危卒中危险因素 可使用阿司匹林或华法林
ACC/AHA2007年STEMI治疗指南
如果需要三联抗栓治疗抗凝强度建议： INR建议维持在2.0-2.5之间 使用小剂量阿司匹林（75-81mg/d） 常规剂量的氯吡格雷（75mg/d）
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的 新版房颤治疗指南
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的 新版房颤治疗指南
冠心病合并房颤患者的抗凝选择
复合抗血小板药物＋华发林
Karjalainen等PCI数据库筛选的研究 主要终点事件(死亡、心肌梗死、靶血管血运重建和支架内血栓) 华法林抗凝治疗的PCI患者（N=239） 48.4％为三重抗栓治疗 20.5％为华法林+氯吡格雷 15.1％为华法林+与阿司匹林 0.5％仅接受华法林抗凝治疗， 无华法林抗凝治疗 4.4％阿司匹林or氯吡格雷 94.3％阿司匹林和氯吡格雷治疗
抗血小板药物＋华发林
• Karjalainen的资料支持华法林与氯吡格雷合用， 支架内血栓的发生率为0，不支持华法林与阿司匹 林合用，支架内血栓的发生率最高（15.2％）
• 2006ACC/AHA/ESC房颤治疗指南: 噻吩吡啶类药物是减少冠状动脉事件和支架内 血栓作用最强的抗血小板药物，阿司匹林与抗凝 药物合用的风险大于益处，建议房颤患者有使用 华法林指征时，在PCI术后应采用氯吡格雷（ 75mg/.d）联合华法林（INR值2.0～3.0）方案
稳定冠心病
拟择期行PCI者
避免DES，尽可能选择BMS(仅限于长病变、小血管、糖尿病) BMS VKA（INR 2.0—2.5）+阿司匹林+氯吡格雷 4周 出血风险高者 2—4 周 加用PPI 后VKA单药终生INR 2.0—3.0 雷帕霉素 三联 3个月 2.0—2.5 紫杉醇 三联 6个月 2.0—2.5 后VKA（INR 2.0—2.5）+阿司匹林/氯吡格雷 术后12个月 后VKA单药终生（INR 2.0—3.0） 无需VKA治疗，择期PCI依照支架术常规抗凝方案
冠心病伴房颤的抗凝治疗
冠心病和房颤都是高致残、致死率的心血管疾病 冠心病伴房颤患者占冠心病患者 20—30% 房颤的病因和危险因素中冠心病 34.8%
2024版冠心病合并房颤患者的抗凝选择
如达比加群、利伐沙班等，这些药物具有稳定的抗凝效果，无需常规监测凝血指标， 且出血风险相对较低。
2024/1/29
11
联合抗凝治疗
2024/1/29
华法林联合抗血小板药物
对于冠心病合并房颤患者，尤其是那些接受PCI治疗的患者，可 能需要联合使用华法林和抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格 雷等）以同时抑制血小板聚集和凝血因子合成。
收益，并咨询专业医师的意见。
2024/1/29
21
06
冠心病合并房颤患者抗凝治疗的挑战与展 望
2024/1/29
22
提高抗凝治疗的依从性和安全性
优化抗凝药物选择
根据患者的具体情况，选择最适 合的抗凝药物，如华法林、新型 口服抗凝药物等，以提高治疗效
果和安全性。
加强用药监测
定期监测患者的凝血功能和相关指 标，及时调整抗凝药物剂量，确保 治疗的有效性和安全性。
注意事项
需定期监测凝血功能，调 整药物剂量，以确保抗凝 效果并降低出血风险。
7
新型口服抗凝药物
作用机制
新型口服抗凝药物包括直接凝血酶抑 制剂和直接Xa因子抑制剂，通过抑制 凝血酶的活性或Xa因子的活性来发挥 抗凝作用。
适应症
注意事项
虽然新型口服抗凝药物使用方便，但 仍需注意出血风险，尤其是高龄、肾 功能不全等患者。
加强对医生的培训和教育，提高医生对冠心病合并房颤患者的诊疗水平和对抗凝药物的认知， 为患者提供更加专业、精准的治疗服务。
2024/1/29
加强医患沟通
建立良好的医患沟通机制，及时了解患者的需求和疑虑，为患者提供个性化的治疗方案和用 药指导，提高患者对治疗的信任度和满意度。
2024版冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案选择
择•引言•冠心病合并心房颤动的病理生理机制•抗凝治疗药物的种类与特点•不同抗凝治疗方案的比较与选择目•抗凝治疗过程中的监测与调整•患者教育与自我管理录引言冠心病与心房颤动概述冠心病心房颤动抗凝治疗的重要性预防血栓形成降低死亡率对于冠心病合并心房颤动患者，抗凝治疗可降低心肌梗死、脑卒中等严重心血管事件的发生率，从而降低患者死亡率。
1 2 3个体化治疗提高生活质量降低医疗负担治疗方案选择的目的和意义冠心病合并心房颤动的病理生理机制冠心病病理生理机制冠状动脉粥样硬化01心肌缺血02心肌重构03心房电重构心房结构重构神经体液因素030201心房颤动病理生理机制两者合并时的相互影响冠心病加重心房颤动心房颤动加重冠心病治疗上的相互影响抗凝治疗药物的种类与特点华法林作用机制华法林通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。
优点华法林抗凝作用强且稳定可靠，价格相对低廉。
缺点治疗窗口窄，个体差异大，需频繁监测凝血功能并调整剂量，且易受食物和药物影响。
作用机制优点缺点新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物起效快，半衰期短，无需频繁监测凝血功能，且食物和药物相互作用少。
效的拮抗剂，一旦出现出血并发症处理相对困难。
药物选择与使用注意事项不同抗凝治疗方案的比较与选择CHADS₂评分与HAS-BLED评分的应用CHADS₂评分HAS-BLED评分不同评分下的抗凝治疗方案选择CHADS₂评分低危患者CHADS₂评分中高危患者HAS-BLED评分高危患者特殊人群的抗凝治疗方案选择老年人老年人房颤患者抗凝治疗应个体化，根据CHADS₂和HAS-BLED评分以及患者的具体情况选择合适的抗凝药物和剂量。
糖尿病患者糖尿病患者房颤患者抗凝治疗时，应注意控制血糖和评估肾功能，选择合适的抗凝药物和剂量。
肾功能不全患者肾功能不全患者房颤患者抗凝治疗时，应减少某些抗凝药物的剂量或避免使用某些抗凝药物，以免加重肾脏负担。
同时，应定期监测肾功能和凝血指标。
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点
《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要
点
一、冠心病合并心房颤动患者的特点：冠心病和心房颤动是两种常见
的心脏疾病，二者同时存在的患者较多，且患者通常年龄较大，心功能较差，患病严重程度较高。
二、抗栓治疗的重要性：冠心病合并心房颤动患者存在较高的血栓风险，及时进行抗栓治疗对于预防血栓栓塞事件的发生具有重要意义。
三、药物选择和抗栓治疗策略：根据患者的临床特点和具体情况，选
择合适的药物进行抗栓治疗。
常用的药物包括抗血小板药物（如阿司匹林
和氯吡格雷）、口服抗凝药物（如华法林和新型口服抗凝药物）等。
四、抗凝药物的使用：对于冠心病合并心房颤动患者，抗凝药物的使
用是重要的治疗手段。
华法林是传统的口服抗凝药物，但需要监测INR值，并且与许多药物和食物相互作用。
新型口服抗凝药物（如达比加群和阿哌
沙班）相对方便，不需要频繁监测INR值，并且与其他药物和食物的相互
作用较少。
五、抗凝药物用药策略：根据患者的临床特点（如年龄、性别、合并
疾病等）和出血风险评估，选择合适的抗凝药物用药策略。
对于低出血风
险的患者，建议使用口服抗凝药物；对于高出血风险的患者，建议小剂量
抗凝治疗。
六、抗栓治疗的长期管理：抗栓治疗需要长期进行，对于患者来说需
要定期复诊和监测，以保证治疗的效果和安全性。
总之，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》提供了对于该群体患者抗栓治疗的指导和建议，有助于临床医生在治疗中更好地选择合适的抗栓药物和治疗策略，从而提高治疗效果，减少并发症的发生。
房颤合并冠心病的抗凝选择
房颤合并冠心病的抗凝选择摘要：房颤和冠心病是两种常见的循环系统疾病，它们的并存使得患者面临着更高的心血管事件风险。
本文旨在探讨房颤合并冠心病患者的抗凝治疗选择，以期为临床实践提供参考。
关键词：房颤；冠心病；抗凝治疗；抗血小板治疗；抗凝药物1.引言房颤（AtrialFibrillation,AF）是一种常见的心律失常，其特点是心房肌细胞无序放电，导致心房快速而不规则地收缩。
冠心病（CoronaryHeartDisease,CHD）是由于冠状动脉供血不足引起的心肌病变，其主要临床表现为心绞痛和心肌梗死。
房颤合并冠心病患者的心血管事件风险较高，因此，合理选择抗凝药物具有重要意义。
2.房颤合并冠心病的抗凝治疗原则房颤合并冠心病患者的抗凝治疗旨在降低血栓栓塞风险，同时平衡出血风险。
抗凝治疗原则包括评估血栓栓塞风险、选择合适的抗凝药物、监测抗凝效果和调整药物剂量。
3.抗凝药物的选择3.1抗血小板药物抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，主要用于降低冠心病的血栓风险。
然而，在房颤合并冠心病患者中，抗血小板药物不能有效降低血栓栓塞风险。
因此，对于具有高血栓栓塞风险的房颤合并冠心病患者，应优先选择抗凝药物。
3.2传统抗凝药物传统抗凝药物包括华法林和肝素。
华法林是一种口服抗凝药物，通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，达到抗凝效果。
肝素是一种注射用抗凝药物，通过增强抗凝血酶活性，迅速达到抗凝效果。
传统抗凝药物在房颤合并冠心病患者中的应用受到一定限制，主要原因是需要定期监测凝血功能，且药物剂量调整复杂。
3.3新型口服抗凝药物4.抗凝治疗的监测与评估在抗凝治疗过程中，应定期评估患者的血栓栓塞风险和出血风险，以调整药物剂量。
常用的评估工具包括CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分。
CHA2DS2-VASc评分用于评估房颤患者的血栓栓塞风险，分数越高，血栓栓塞风险越大。
HAS-BLED评分用于评估出血风险，分数越高，出血风险越大。
房颤的抗凝治疗策略
房颤的抗凝治疗策略房颤的抗凝治疗策略房颤是临床上最常见的心律失常之一，其发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。
著名的美国Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。
房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍，不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的检塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的检塞危险则是非房颤患者的17.6倍。
在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的15%-20%。
通过抗凝和抗血小板治疗预防和减少房颤患者的血栓栓塞并发症，是房颤治疗的重要目标。
有实验证实，规范有效的抗凝治疗可以使阵发性房颤和慢性房颤的脑卒中发生率降低65%~86%。
无论在2006年ACC/AHA房颤治疗指南中还是中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”里，均对房颤抗凝治疗不吝笔墨，这反映了抗凝在房颤治疗中极其重要的地位。
一、心房颤动同血栓栓塞的关系房颤与血栓栓塞的关系尚未完全明了。
房颤患者心房失去了主动收缩和舒张功能，血液不能正常充盈和排空，进而导致局部血流淤滞，为形成血栓的基础。
尤其是左心耳部位，其血流速度明显减低甚至完全淤滞，加之左心耳内肉柱表面肌小梁凹凸不平，使房颤患者左心耳血栓形成率极高，成为导致脑卒中及机体其他部位栓塞的栓子的重要来源。
国内外文献报道，与房颤有关的脑卒中80%以上来自于左心耳部位栓子的栓塞。
另外，血液在心房淤滞使凝血因子的局部浓度升高，激活的凝血因子不能被清除，而且红细胞和血小板的聚集性也增高，血液黏度增加。
房颤患者心房内血流形成涡流，直接损伤心房壁的内皮细胞，使内皮下的基底膜及结缔组织裸露，促使血小板吸附、聚集其上，形成血栓。
还有外源性凝血系统激活，局部电荷促使血小板聚集等其它因素的综合作用。
冠心病合并房颤患者的抗凝选择
3保患者 的安全性。
华法林的优缺点及使用注意事项
优点
• 长期使用证实的疗效 • 监测指标稳定可控 • 可逆转 • 经济实惠
缺点
• 剂量调整复杂 • 容易与食物、药物相
互作用 • 需要定期检测国际标
准化比值（INR） • 有出血风险
使用注意事项
• 定期监测INR值 • 避免与其他药物相互作用 • 危险情况下，可紧急
使用维生素K拮抗剂 • 临时停药前务必咨询医生
新型口服抗凝药物的选择和使用
药物名称 阿哌沙班 达比加群 利伐沙班 索他洛尔
优点 无需常规监测 使用方便 规律活动患者适用 最大限度降低出血风险
缺点 较高费用 没有备选逆转剂 长效性需要注意 不能用于重度肾功能不全患 者
冠心病合并房颤患者的抗凝选 择
冠心病与房颤的关系
冠心病与房颤是两种常见的心血管疾病，二者之间存在一定关联。了解两种 疾病的相互影响有助于指导抗凝治疗方案的选择。
抗凝治疗的基本原则
1 减少血栓风险
抗凝治疗的核心目标是 减少血栓形成的风险， 降低患者的心血管事件 发生率。
2 个体化治疗
针对每位患者的病情和 危险因素制定个体化的 抗凝治疗方案是非常重 要的。
抗凝治疗的安全性评估
低出血风险
根据患者的年龄、性别、肝肾功能等因素评估出血风险，选择最适合的抗凝药物。
心血管事件发生率
了解患者的心血管病史、危险因素等，评估治疗的效果和潜在的不良事件发生风险。
合理化应用
根据患者的病情、意愿、资源等因素，制定个性化的安全合理的抗凝治疗方案。
抗凝治疗的合理化应用
1
患者教育
向患者普及抗凝治疗的必要性、注意
个体化管理
2
心房颤动抗凝治疗策略选择及风险权衡
心房颤动抗凝治疗策略选择及风险权衡心房颤动是一种常见的心律失常，患者在此病情下容易产生血栓形成的风险。
因此，抗凝治疗成为了心房颤动患者中非常关键的一环。
本文将探讨心房颤动抗凝治疗的策略选择以及治疗过程中的风险权衡。
一、抗凝治疗策略选择1. 抗凝药物选择：目前，常用的抗凝药物主要包括华法林和新型口服抗凝药物（NOACs），如达比加群酯、阿哌沙班、利培酮等。
针对不同患者，选择合适的抗凝药物非常重要。
2. 适应症评估：在决定是否进行抗凝治疗之前，医生需要根据患者的具体情况进行适应症评估。
主要考虑因素包括患者的年龄、心房颤动类型、伴发疾病、出血倾向等。
3. 疗程和剂量：抗凝治疗的疗程和剂量也是需要考虑的关键因素。
一般来说，对于短期心房颤动患者，抗凝治疗的疗程可以较短；而对于长期心房颤动的患者，则需要维持较长的抗凝疗程。
二、风险权衡1. 出血风险：抗凝治疗是有一定出血风险的，这也是让患者和医生在治疗选择时需要权衡的因素之一。
特别是对于年龄较大、伴有其他出血风险因素的患者，需要更加谨慎地权衡抗凝治疗的利弊。
2. 血栓栓塞风险：心房颤动患者不进行抗凝治疗，血栓栓塞风险将大大增加。
因此，在选择不进行抗凝治疗的患者时，需要充分评估其血栓栓塞风险，以避免患者因此产生不必要的并发症。
3. 个体化治疗：每个患者的具体情况都是不同的，因此，在权衡风险时，需要进行个体化治疗的考虑。
医生应根据患者的年龄、生活习惯、伴发疾病等因素进行综合评估，并采取适当的措施降低治疗风险。
三、抗凝治疗的监测与评估1. 定期复查：患者在进行抗凝治疗时，需要定期复查相关指标，如凝血酶原时间（PT）或国际标准化比值（INR），以监测抗凝药物的疗效和剂量调整。
2. 出血风险评估：定期评估患者的出血风险，包括询问患者是否有出血倾向、观察患者是否存在鼻衄、牙龈出血等情况。
若出血风险增加，需要及时调整抗凝药物的剂量。
3. 医患沟通：医生需要与患者保持良好的沟通，及时了解患者的病情和治疗效果，以便及时调整治疗方案。
房颤合并冠心病的抗凝抗栓治疗策略(全文)
房颤合并冠心病的抗凝抗栓治疗策略（全文）2015年，我国学者发表的一项综述回顾了近年来30项相关研究，显示急性冠脉综合征患者新发房颤风险为2.3％－37％，这一比例不容小觑。
而当急性冠脉综合征患者发生房颤时，住院期间死亡率将增加5倍。
房颤合并急性冠脉综合征（ACS）或行经皮冠脉介入术（PCI）治疗的患者如何进行抗栓治疗，一直是临床上的棘手问题。
如何评估房颤患者的血栓栓塞风险？目前对房颤的血栓栓塞风险评估有两个评分系统，即传统的CHADS2评分和欧洲指南推荐的CHA2DS2－VASc评分，现在越来越多的指南推荐对高危房颤患者使用CHA2DS2－VASc评分。
相对于CHADS2评分，CHA2DS2－VASc评分增加了三项指标（年龄65~74岁、女性和血管疾病史），依据评分结果将房颤患者分为低危（0分）、中危（1分）和高危（≥2分），这也意味着更多的患者需要抗凝治疗。
对于房颤合并ACS或行PCI的患者，选择双联还是三联抗栓治疗？房颤合并ACS或行PCI患者，需进行双联抗血小板治疗。
但是，冠心病的治疗，无论是单用阿司匹林，还是双联抗血小板治疗，或是现在临床中使用肝素、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，在减少血栓的同时增加了出血风险。
因此，无论单从冠心病患者而言，还是单从高危的房颤患者而言，抗凝均是一把双刃剑，在临床中非常难以抉择。
对于需要抗凝治疗的房颤合并冠心病患者，临床上需要更好地处理。
冠心病和房颤的抗栓是两个不同的概念。
冠心病患者的血栓多是富含血小板的白色血栓，抗栓治疗过程中更多的是针对血小板环节，如应用ADP受体拮抗剂、P2Y12受体拮抗剂来进行抗血小板治疗。
而房颤患者的血栓多是富含纤维蛋白原和红细胞的红色血栓，更多的是应用口服抗凝药或新型口服抗凝药（NOACs）来进行抗凝治疗。
如何才能将房颤合并冠心病的卒中、心梗和支架内血栓风险降到最低，最简单的想法就是同时应用三种药物（双联抗血小板药物加一种抗凝药），进行三联抗栓治疗。
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Risk factors Congestive heart failure/LV dysfunction Hypertension Age >75 Diabetes mellitus Stroke/TIA/thrombo-embolism Vascular diseasea Age 65–74 Sex category (i.e. female sex) Maximum score
房颤与冠心病关系密切
风险因素
房颤
冠心病
最常见的心律失常 常并发冠心病
风险因素
最常见的血栓性疾病 房颤潜在风险因素
1. David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084 2. Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
Rathore SS, et al. Circulation. 2000; 101(9): 969-974
STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例 为7.5%
≥65岁急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例 为22.1%
冠心病合并房颤的流行病学
GARFIELD AF 研究
孙艺红，胡大一。中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.
房颤与冠心病关系密切
冠心病与房颤常合并存在 ACS合并房颤增加死亡率
GISSI-3研究和GUSTO研究显示，ACS合并房颤增加 短期、长期死亡率约20%、34%
ACS时新发房颤提示预后不良
新发房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等， 提示预后不良
并发冠心病对于房颤患者预后的影响
房颤并发冠心病的患者全因死亡/卒中/全身性栓塞/大出血及ACS事件发生率
P=0.56 HR= 0.89(0.61–1.31)
P=0.37 HR= 0.73(0.37–1.46)
P=0.016 HR= 2.49 (1.18–5.22)
P=0.97 HR= 1.02(0.35–3.02)
事件发生率(%)
Carlos Jerjes-Sanchez. et al. 2013 ESC GARFIELD poster.
冠心病合并房颤的 抗凝治疗策略
徐州市中心医院 韩冰
2018.9.9 扬州
冠心病合并房颤的流行病学
Publication
Zoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014; 16: 213-220
Result 房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%
Akao M, et al. J Cardiol. 2013; 61: 260266
成）
出血风险高 （相对于ACS或者支架内血栓形
成）
双联治疗（IIa C）
三联治疗（IIa B）
++
双联治疗（IIa C）
+
+
抗凝治疗（I B）
抗凝治疗（I B）
OAC
阿司匹林
氯吡格雷
三联 or 双联？
WOEST研究：比较华法林+单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性
573例患者：
长期抗凝治疗适应症 严重冠脉疾病需行PCI 18-80岁
Scores 1 1 2 1 2 1 1 1 9
HAS-BLED评分
Letter H A
S B L E D
Clinical characteristics Hypertension Abnormal renal and liver function (1 point each) Stroke Bleeding Labile INRs Elderly (e.g. age >65 years） Drugs or alcohol (1 point each)
284例接受双联治疗
氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；
Points awarded 1 1or 2
1 1 1 1 1or 2 Maximum 9 points
2016年ESC房颤管理指南
0 1 3 6
12 终身
月
需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（ACS） 房颤合并ACS
出血风险低 （相对于ACS或者支架内血栓形
成）
出血风险高 （相对于ACS或者支架内血栓形
抗血小板治疗降低不良事件风险
房颤合并冠心病患者 抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？
冠心病合并房颤的抗凝方案选择
原则
平衡出血和血栓风险，取得最大获益 个体化用药
房颤栓塞风险评估
非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc评分
出血风险评估 HAS-BLED评分
CHA2DS2-VASc评分
成）
三联治疗（IIa B）
++
双联治疗（IIa C）
+
抗凝治疗（I B）
三联治疗（IIa B）
+
+
双联治疗（IIa C）
+
抗凝治疗（I B）
OAC 阿司匹林
氯吡格雷
2016年ESC房颤管理指南
0 1 3 6
12 终身
月
需要抗凝的房颤患者择期PCI术后 房颤患者择期PCI术后
出血风险低 （相对于ACS或者支架内血栓形
房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分 别为15.0%和6.4%
Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5: 632-639
阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠 心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%
Lopes RD, et al. Heart. 2008; 94: 867-973
并发房颤对于冠心病患者预后的影响
GRACE并发症及死亡率的影响
OR: 1.4(1.3–1.6)
OR 1.3(1.1–1.6)
OR 1.4 (1.1–1.8)
OR 1.3(1.1–1.5)
新发房颤对ACS患者
心血管并发症及死亡率的影响
OR 3.2(2.9–3.5)
OR 2.0(1.8–2.3)
OR 1.97(1.4–2.7)
OR 3.1(2.7–3.6)
事件发生率(%) 事件发生率(%)
1. David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084
冠心病合并房颤的治疗方案选择
房颤
冠心病
静脉血栓
动脉血栓
抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗