冠心病合并房颤的抗凝治疗策略

Risk factors Congestive heart failure/LV dysfunction Hypertension Age >75 Diabetes mellitus Stroke/TIA/thrombo-embolism Vascular diseasea Age 65–74 Sex category (i.e. female sex) Maximum score
房颤与冠心病关系密切
风险因素
房颤
冠心病
最常见的心律失常 常并发冠心病
风险因素
最常见的血栓性疾病 房颤潜在风险因素
1. David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084 2. Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
Rathore SS, et al. Circulation. 2000; 101(9): 969-974
STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例 为7.5%
≥65岁急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例 为22.1%
冠心病合并房颤的流行病学
GARFIELD AF 研究
孙艺红，胡大一。中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.
房颤与冠心病关系密切
冠心病与房颤常合并存在 ACS合并房颤增加死亡率
GISSI-3研究和GUSTO研究显示，ACS合并房颤增加 短期、长期死亡率约20%、34%
ACS时新发房颤提示预后不良
新发房颤多见于大面积心肌梗死、前壁心梗、心衰等， 提示预后不良
并发冠心病对于房颤患者预后的影响
房颤并发冠心病的患者全因死亡/卒中/全身性栓塞/大出血及ACS事件发生率
P=0.56 HR= 0.89(0.61–1.31)
P=0.37 HR= 0.73(0.37–1.46)
P=0.016 HR= 2.49 (1.18–5.22)
P=0.97 HR= 1.02(0.35–3.02)
事件发生率(%)
Carlos Jerjes-Sanchez. et al. 2013 ESC GARFIELD poster.
冠心病合并房颤的 抗凝治疗策略
徐州市中心医院 韩冰
2018.9.9 扬州
冠心病合并房颤的流行病学
Publication
Zoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014; 16: 213-220
Result 房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%
Akao M, et al. J Cardiol. 2013; 61: 260266
成）
出血风险高 （相对于ACS或者支架内血栓形
成）
双联治疗（IIa C）
三联治疗（IIa B）
++
双联治疗（IIa C）
+
+
抗凝治疗（I B）
抗凝治疗（I B）
OAC
阿司匹林
氯吡格雷
三联 or 双联？
WOEST研究：比较华法林+单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性
573例患者：
长期抗凝治疗适应症 严重冠脉疾病需行PCI 18-80岁
Scores 1 1 2 1 2 1 1 1 9
HAS-BLED评分
Letter H A
S B L E D
Clinical characteristics Hypertension Abnormal renal and liver function (1 point each) Stroke Bleeding Labile INRs Elderly (e.g. age >65 years） Drugs or alcohol (1 point each)
284例接受双联治疗
氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；
Points awarded 1 1or 2
1 1 1 1 1or 2 Maximum 9 points
2016年ESC房颤管理指南
0 1 3 6
12 终身
月
需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（ACS） 房颤合并ACS
出血风险低 （相对于ACS或者支架内血栓形
成）
出血风险高 （相对于ACS或者支架内血栓形
抗血小板治疗降低不良事件风险
房颤合并冠心病患者 抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？
冠心病合并房颤的抗凝方案选择
原则
平衡出血和血栓风险，取得最大获益 个体化用药
房颤栓塞风险评估
非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASc评分
出血风险评估 HAS-BLED评分
CHA2DS2-VASc评分
成）
三联治疗（IIa B）
++
双联治疗（IIa C）
+
抗凝治疗（I B）
三联治疗（IIa B）
+
+
双联治疗（IIa C）
+
抗凝治疗（I B）
OAC 阿司匹林
氯吡格雷
2016年ESC房颤管理指南
0 1 3 6
12 终身
月
需要抗凝的房颤患者择期PCI术后 房颤患者择期PCI术后
出血风险低 （相对于ACS或者支架内血栓形
房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分 别为15.0%和6.4%
Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5: 632-639
阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠 心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%
Lopes RD, et al. Heart. 2008; 94: 867-973
并发房颤对于冠心病患者预后的影响
GRACE并发症及死亡率的影响
OR: 1.4(1.3–1.6)
OR 1.3(1.1–1.6)
OR 1.4 (1.1–1.8)
OR 1.3(1.1–1.5)
新发房颤对ACS患者
心血管并发症及死亡率的影响
OR 3.2(2.9–3.5)
OR 2.0(1.8–2.3)
OR 1.97(1.4–2.7)
OR 3.1(2.7–3.6)
事件发生率(%) 事件发生率(%)
1. David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084
冠心病合并房颤的治疗方案选择
房颤
冠心病
静脉血栓
动脉血栓
抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗