中医执业医师实践考试病史采集

病史采集

【答题要点】

一、问诊内容

(一）现病史

1．主诉询问。

2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性表现的询问。

3．诊疗经过:

(１)是否到医院就诊?作过哪些检查?结果如何？

(2)用过何种药物及其他治疗?效果如何？

4.结合十问,重点了解当前与中医辨证有关的症状(肢体酸痛、口干口渴、饮食、睡眠、二便）

(二)相关病史

1.既往史、饮食口味偏等。

2．其他,如药物过敏史、个人史等。

二、问诊技巧

1.条理性好,能抓住重点。

２.围绕主诉询问。

3.问诊语言不恰当。

【发热】男性，20岁,发热伴鼻塞2天。(诊断：感冒;急性上呼吸道感染)

现病史：

1.根据主诉及相关鉴别询问：

(１)体温多少度？是否持续发热?有无寒战？

(2)鼻塞性质和鼻分泌物情况。

(3)发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。

（4)饮食、睡眠、二便及体重变化情况。２．诊疗经过

(1）是否到医院看过?做过哪些检查?

(2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？

相关病史:

1.有否药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史:既往耳鼻侯科病史。

【咳嗽与咳痰】女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年,咳大量脓痰３天。（诊断:咳嗽、肺痈;支气管扩张)

现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重,咳嗽的音色。

(2)痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。

（３)每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。

（4)饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。

２.诊疗经过

(1)是否到医院看过?做过哪些检查?

（2）治疗情况如何?

其他相关病史

1.药物过敏史。

2.既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。

【呼吸困难】男性,20岁,发作性呼吸困难伴咳嗽5天。(诊断:哮病、喘证、肺胀;支气管哮喘）

现病史:

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1)咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。

(2)是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。

(3)饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。

2．诊疗经过

(1)是否到医院看过？做过哪些检查？

(2)治疗情况如何？

其他相关病史

1．有无药物及其他过敏史。

２.既往有无类似发作，发作季节及家族史。

【咯血】女性,3５岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。（诊断:肺痨、肺痈;支气管扩张）现病史:

１.根据主诉及相关鉴别询问

(1）咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。

(2）痰的性状:气味、颜色、量及体位变化情况。

(3）伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。

(4)饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。

2．诊疗经过

(1）是否到医院看过？曾经做过哪些检查？

(2)治疗情况如何？

其他相关病史ﻫ１.药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史:结核史、心脑病,既往有无麻疹、百日咳、支气管哮喘等。【惊厥】男性，２岁,高热２天,惊厥发作半小时。（诊断：上呼吸道感染高热惊厥单纯型)

现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问：

（１）体温多少度?是否持续发热？有无寒战？ﻫ(２)发作表现（全身抽搐），发作时间(常在体温骤升的24小时内),发作持续时间（一般10~15分钟),发作后意识状况(很快恢复),共发作次数（１~2次。(3)发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。ﻫ(4)生长发育、喂养情况。2.诊疗经过

（1)是否就诊过?

(2)治疗情况如何?

其他相关病史

１.药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史,既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。【心悸】男性，32岁，间歇性心悸一年,再次发作半小时。(诊断：心悸；阵发性室上性心动过速)

现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)心悸发作的间隔时间和持续时间？

发作诱因、发作时脉率和脉律？

发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等),是否突发？

如何恢复（如大吸气后憋住,用力呼气或恶心、压眼球等）？

血压如何？

（２)本次发作与上述症状有何异同？

(3)饮食、二便、睡眠及体重变化。

2.诊疗经过

(1)是否到医院看过?做过那些检查？

（2)治疗情况如何？每次如何缓解?

其他相关病史

1.有否药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史,吸烟及饮酒情况。【胸痛】男性，５９岁，间歇性左胸疼痛一个月。(诊断：胸痹；冠心病、心绞痛)现病史

１.根据主诉及相关病史询问

(1)左胸疼痛的部位(心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作

频率,发作诱因及缓解因素。

(2)胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。

(3）有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。

（4）饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

２.诊疗经过

(１)是否到医院看过?做过哪些检查?

(2)治疗情况如何？

其他相关病史

1.有否药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。

【恶心与呕吐】男性，4４岁,反复上腹胀满2月，呕吐隔夜食物１周。(诊断:痞满、呕吐；幽门梗阻)

现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)呕吐时间、次数及与腹胀的关系，呕吐物的性质、气味和容量。

(2）诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等)。

（3）饮食、睡眠、体重、二便等情况。

2.诊疗经过

(1)是否到基层医院看过?

（2)上消化道钡餐及胃镜检查所见。

（3)内科治疗情况

其他相关病史

1.胃肠道病史。

2.胆道病史。

3.手术及外伤史。

4.药物过敏史及用药史。

【呕血】男性，65岁，腹胀,上腹不适3月,呕血１天。（诊断:血证、胃痛;胃癌)

现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问:

（1)呕血的性质、时间、次数,呕血的量,呕血是否与胃液相混。

(2)诱发因素及伴随症状(是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸）。

(3)是否伴有食欲不振、消瘦、乏力?

(4)睡眠、体重变化,是否有黑便。

2.诊疗经过

(1）是否到医院看过?

(2)上消化道钡餐及胃镜检查所见。

(３)内科治疗情况。

其他相关病史

1.肝、胆、胰病史。

２.手术及外伤史。

3.饮酒及用药史。

【便血】男性，5０岁,乏力、消瘦2月,便血3周。(诊断:血证、虚劳、癌症)

现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(１)血便性质、次数、量,便血是否与粪便相混。

(2）诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块）。

(3)是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。