肾细胞癌

3．血行转移 癌瘤侵犯肾静脉，而导致静脉内形成癌栓，可向远处转移 到肺、肝、骨骼等处。同时癌栓可由肾静脉逆行延伸到精索内静脉（蔓状 从），或卵巢及阴道内静脉而引起精索、附睾、子宫阔韧带、阴道、阴唇等 处转移。癌细胞转移至肾静脉和下腔静脉的发生率分别为20%和10%。
临床表现 肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其 他疾病。肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿， 因此血尿是发现肾癌最常见的病状，但血尿的出 现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是 早期病状。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾 癌的“三联征”，大多数病人就诊时已具有1个～ 2个病状，三联征俱全者占10％左右。
肾 癌

疾病分类 肾透明细胞癌 多房囊性肾细胞癌 乳头状肾细胞癌 ������ 1型乳头状肾细胞癌 ������ 2型乳头状肾细胞癌 肾嫌色细胞癌 Bellini集合管癌 肾髓质癌 Xp11.2易位性癌 神经母细胞瘤相关性肾细胞癌 黏液性小管状及梭形肾细胞癌 未分类的肾细胞癌


4．其它：左肾肿瘤可伴继发性左侧精索静脉曲张， 癌栓侵及下腔静脉时可出现下肢水肿，病灶远处 转移患者，可出现转移病灶的症状，如肺转移可 出现咳嗽、咳血，骨骼转移可出现病例骨折等等。 约有43%左右的病人尚出现高血压（为瘤体动静 脉瘘或瘤体压迫肾血管，肾素分泌过多所致)，晚 期患者常出现明显消瘦、贫血、低热（白介素6分 泌有关 ）、高血钙（肿瘤分泌一种类似甲状腺激 素相关蛋白多肽）纳差、血沉加快，失重等恶病 质表现。
肾癌（carcinoma
of kidney）又称肾细
胞癌，肾腺癌，起源于肾小管上皮细胞， 可发生于肾实质的任何部位，但以上、下 极为多见，少数侵及全肾；左、右肾发病 机会均等，双侧病变占1%-2%。肾癌(RCC) 占成人全部恶性肿瘤的2%-3%，占肾脏原 发性恶性肿瘤的85%-90%，20%初诊时已 有转移，30%术后发生转移，是泌尿系统 中第二常见的恶性肿瘤。

5.可选择的影像学检查项目 (1)腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助； (2)核素肾血流图或IVU检查：未行CT增强扫描，无法 评价对侧肾功能者； (3)核素骨显像检查指证：①有相应骨症状；②碱性磷 酸酶高；③临床分期≥Ⅲ期的患者； (4)胸部CT扫描检查指证：①胸部X线片有可疑结节； ②临床分期≥Ⅲ期的患者； (5)头部MRI、CT扫描检查指证：有头痛或相应神经 系统症状患者； (6)腹部MRI扫描检查指证：肾功能不全、超声波检查 或CT检查提示下腔静脉瘤栓患者。





(4)高血钙：原因不是很情楚，发生率约10%。可能与肿瘤 产生的一种类似于甲状旁腺素相关蛋白的多肽有关。切除 肿瘤后恢复正常，肿瘤转移或复发后可重新升高。有时高 血钙还可能由肿瘤转移到骨骼引起。 (5)红细胞增多症：具体原因不清，可能与肿瘤直接分泌红 细胞生成素或肿瘤压迫造成正常肾脏组织缺血、刺激分泌 红细胞生成素有关。 (6)肝功能异常：并非由于肿瘤转移到肝脏引起，又称为 Staufer综合征，病人同时有白细胞减少、发热和肝脏局部 坏死。切除肾肿瘤后肝功能恢复正常，否则很可能有转移 灶。少数情况下还可伴有胆汁瘀积性黄疸。 (7)其他：贫血、体重下降、血清碱性磷酸酶升高、淀粉样 变及神经病变等都可能发生在肾癌病人身上。



播散与转移
肾癌的转移差异很大，有的肿瘤很大而无转移，有的肿瘤体积很小，却 已有远处转移。其播散转移的方式有三种。 1．直接播散 直接播散可以向外穿过肾脏被膜到肾周围组织或侵入肾静 脉沿及下腔静脉。如侵犯肾孟，临床上可发生尿血，同时肾癌还可侵及结肠、 胰腺、肾上腺、腹膜、肝脏、脾脏等周围组织。 2．淋巴转移 肾癌约有15%～30%通过淋巴途径转移。左侧转移到肾蒂、 主动脉前和左侧淋巴结，右侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动脉和 下腔动脉间淋巴结，向上可转移到颈部引起颈淋巴结肿大等。

6.有条件地区及患者选择的影像学检查项目:
具备以下检查设备的医院以及具有良好经 济条件的患者可选择的检查项目。肾超声 造影、螺旋CT及MRI扫描主要用于肾癌的 诊断和鉴别诊断；正电子发射断层扫描 （positron emission tomography，PET） 或PET-CT检查费用昂贵，主要用于发现远 处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、 分子靶向治疗或放疗的疗效评定。

6.精索静脉曲张：特点为平卧位后不消失，由于肾静脉或下腔静脉内 瘤栓阻碍精索静脉内血液回流引起。 7.转移灶：肾癌发生转移往往较早，当原发灶很小时就可出现转移， 而且转移的位置多变，几乎见于人体的任何部位。约20―35例的肾癌 病人在就诊时即已发生了转移，另有约6―15例病人是因肿瘤转移灶 的症状而前来就诊。除了肺、肝、脑、骨骼等常见肿瘤转移部位外， 肾癌还常常转移到其他少见部位，如胆总管腔内、纵隔、拇指甲下、 阴道、脉络膜、外耳道和眼眶等。由此可见，对于出现在身体任何部 位的异常物，尤其是不明来源者，都应想到肾癌转移的可能。
1、肾囊肿：典型的肾囊肿从影像检查上很
肾细胞癌
肾脏

肾脏:人或高等动物的主要排泄器官，肾位于腰部 脊柱两侧，左右各一，肾贴腹后壁的上部，位于 腹膜后间隙内。左肾上极平第11胸椎，其后方有 第11、12肋斜行跨过，下端与第 2腰椎齐平。右 肾上方与肝相邻，位置比左肾低半个到一个椎体， 右肾上极平第12胸椎，下极平第3腰椎，第12肋斜 行跨过其后方。在竖脊肌的外侧缘与第12肋之间 的部位称为肾区(脊肋角)，在有些肾疾患者，叩 击或触压此处还可引起疼痛。

（七）其他疾病：在进行长期维持性血液透析的患者，萎缩的肾脏内发生囊 性变（获得性囊性病）进而又发现肾癌的病例有增多的现象。因此透析超过 3 年者应每年B 超检查肾脏。有报告糖尿病患者更容易发生肾癌。肾癌患者 中14% 患有糖尿病，是正常人群患糖尿病的5倍。
病理 部位：两极多见，上极最多 形状及大小：单个圆形，大小差 别大；分界清，有假包膜； 内有出血、坏死、钙化、纤维化、 囊性变 、呈多彩性




（五）遗传：有一些家族内肾癌，在进行染色体检查时发现。肾癌高发生率 的人中第三对染色体上有缺陷。多数家族性肾癌发病年龄比较早，趋于多病 灶和双侧性。有一种罕见的遗传性疾病——遗传性斑痞性错构瘤 （VHP）病 的患者发生肾癌者多达 28%~45% 。 （六）食品和药物：调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、 蔬菜是肾癌的危险因素。咖啡可能增加肾癌的危险性与咖啡用量无关。在动 物实验中，由于女性激素（雌激素）原因而致肾癌已得到证明，但在人体尚 无直接的证据。滥用解热镇痛药尤其是含非那西丁的药物可增加肾孟癌危险 性。利尿剂也可能是促进肾癌发生的因素。通过动物实验得出红藤草又名 “千根”，可能诱发肾癌的结论，韩国食品医药安全厅已要求国内企业停止 生产红藤草食品添加剂。

3. CT检查 目前CT扫描是检出和定性诊断小肾癌 的最佳方法 4.磁共振检查 MRI对小肾癌的诊断并不优于CT 检查，但没有X线辐射及对比剂过敏，对软组织的 分辨率高，可鉴别高密度囊肿与肾癌，对病理组 织学亚型的定性有一定的优势，因此是肾功能不 全、造影剂过敏患者可选择的影像学诊断手段。 对于增强CT 难以诊断的小肾肿块，应用更敏感的 脂肪抑制动态增强MRI 具有鉴别诊断意义


发病原因 （一）吸烟：大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。吸烟者 发生肾癌的相对危险因素（RR）=2，且吸烟 30 年以上、吸无过滤嘴 香烟的人患肾癌的危险性上升。 （二）肥胖和高血压：发表在2000年11月2日出版的新英格兰医学杂 志上的一项前瞻性研究表明，高体重指数（BMI）和高血压是与男性 肾癌危险性升高相关的两个独立因素。 （三）职业：有报道接报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工 产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。 （四）放射：这是在引起肾癌的病因中值得商酌的一个因素。有统计 显示，使用过一种弱的α颗粒辐射源导致的124例肿瘤中有26例局限 在肾,但是未见放射工作者和原子弹爆炸受害者的放射暴露与肾癌的相 关。
鉴别诊断

肾细胞癌：CT平扫肾癌表现为肾实质内肿块,较大者突出 肾外.肿块的密度可以较均匀,低于,高于或类似周围肾实质； 亦可密度不均,内有不规则低密度区,由见于较大肿块.少数 肿块内可有点状或不规则形钙化灶.CT增强皮质期,肿块由 于血供丰富而又明显且不均一强化,强化程度类似肾皮质； 肾实质期和肾盂期肿块因强化程度减低及周围肾实质显著 强化而呈相对低密度.但少数肾癌血供不丰富,增强各期密 度均显著低于肾实质.肿瘤向肾外侵犯,至周围脂肪密度增 高,消失和肾筋膜增厚；肾静脉和下腔静脉发生瘤栓时,管 径增粗,增强扫描其内有低密度充盈缺损；淋巴结转移表 现为肾血管和腹主动脉周围单个或多个类圆形软组织密度 结节.

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8.伴生癌：Di Silverio等曾报道17例原发性肾癌患者，同时患有甾体 激素靶器官的原发性肿瘤，包括乳腺癌10例，子宫内膜癌4例及卵巢 癌3例。虽然不能因此说明肾癌具有激素依赖性，但在某种程度上提 示肾癌与这些肿瘤间的联系是雌激素。
辅助检查 肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊 则需病理学检查。 1.必须包括的实验室检查项目 尿素氮、肌酐、 肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、 血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶。 2.超声检查 随着灰阶图像及彩色多普勒技术 的不断发展，超声对小肾癌（小肾癌是指最大直 径≤3. 0 cm 的肾癌）的诊断水平明显提高，超声 作为肾癌诊断的首选影像学检查
(1)血沉快：肾癌病人出现血沉快的原因尚不清楚，发生率 在50 %左右。挪威奥斯陆大学所作的一项对236例肾癌病 人进行的回顾性研究中发现，70.3%的病人有血沉快的表 现，甚至在被确诊为肾癌前6年时就已出现，因此提出对 持续血沉快的病人应做肾脏B超检查以除外肾脏肿瘤。 (2)发热：在肾癌病人中也较常见，发生率约20%。最近的 研究发现，25%的原发肿瘤可异位分泌白细胞介素-6，这 种异位分泌的白细胞介素-6可能与发热有关。 (3)高血压：约20%的肾癌病人有高血压，但最近的流行病 学调查表明，高血压及治疗高血压的药物与肾癌的发生有 关，因此，只有当切除肾癌后恢复正常的高血压才可确定 是由肾癌所引起。肾素分泌过多、肿瘤内动-静脉瘘、肿 瘤压迫肾血管都可能是造成高血压的原因。

5.肾外表现：肾脏除了是一个重要的代谢器官外， 还是一个内分泌器官，在正常情况下可以合成并 分泌前列腺素E1，25―二羟维生素D3、肾素和红 细胞生成素，肾癌可以分泌远高于正常水平的这 些激素，同时还可分泌甲状旁腺样因子、高血糖 素、人绒毛膜促性腺激素和胰岛素等物质，由此 造成了肾癌多种多样的肾外全身性症状约占20。 这些症状除高血钙外，其余很难用常规的治疗方 法消除，然而在切除原发灶后，指标多能恢复正 常。
肾脏肿瘤约占成人恶性肿瘤的2%左右多为
恶性 ,常见的有肾实质的肾癌、肾母细胞瘤 以及发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状肿 瘤，肾癌多见,肾盂癌少见，幼儿常见为肾 母细胞瘤. 肾良性肿瘤可来自肾脏的各组织， 如纤维瘤、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤以 及各种组织来源的混合性错构瘤等，但不 及全部肾肿瘤的5%。




1．血尿：无痛性全程肉眼血尿常是病人就诊的初发症状， 常无任何诱因，也不伴有其它排尿症状。数次血尿后，常 自行停止，再次发作后，病情逐渐加重，表肿瘤已侵犯肾 盂，肾盏。 2．肿块：肿瘤长大后，可在肋缘下触及包块，包块较硬， 表面不平，如肿瘤和周围组织粘连则因固定不随呼吸上下 活动，双手合诊时，肾脏肿块触诊为清晰。 3．疼痛：肾癌早期，常无任何疼痛不适，因肾癌本身引 起的疼痛仅占患者40%左右。病变晚期则可由于肿瘤包块 压迫肾包膜或牵拉肾蒂而引起腰部酸胀坠痛，出血严重时 偶可因血块梗阻输尿管引起绞痛。