神经损伤定位
脊髓损伤临床表现与诊断定位
脊髓损伤临床表现与诊断定位一、脊髓震荡与脊髓休克：1、脊髓震荡：脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。
大体病理无明显器质性改变，显微镜下仅有少许水肿，神经细胞和神经纤维未见破坏现象。
临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，经过数小时至两天，脊髓功能即开始恢复，且日后不留任何神经系统的后遗症。
2、脊髓休克：脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制，临床表现以迟缓性瘫痪为特征，各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。
其全身性改变，主要可有低血压或心排出量降低，心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等。
脊髓休克在伤后立即发生，可持续数小时至数周。
儿童一般持续3-4天，成人多为3-6周。
脊髓损伤部位越低，其持续时间越短。
如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小时。
出现球海绵体反射或肛门反射或足底跖反射是脊髓休克结束的标志。
脊髓休克期结束后，如果损伤平面以下仍然无运动和感觉，说明是完全性脊髓损伤。
二、脊髓损伤的纵向定位：从运动、感觉、反射和植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段。
（一）、颈脊髓损伤：1、第一、二脊髓损伤：病人多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变：① 运动改变：第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功能。
② 感觉改变：第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。
当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，病人可感到耳部及枕部疼痛、麻木。
检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。
2．第三颈脊髓损伤：该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。
常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。
这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。
3．第四颈脊髓损伤：(1) 运动改变：病人为完全性四肢瘫痪。
膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故病人的自主呼吸丧失。
神经系统疾病定位诊断PPT
神经肌肉疾病 多发性肌无力
二 基本特征 肌肉：对称性肢带肌无力近端
晚期肌萎缩明显 与肌无力相一致的腱反射减退
神经肌肉疾病 多发性肌无力
神经肌肉接头： 主要累及眼外肌 延髓肌和肢带肌; 无肌萎缩; 特征为症状的波动性; 腱反射不受影响
神经肌肉疾病 多发性肌无力
周围神经： 对称性远端的感觉 运动 反射和植物神经功能障碍; 尤其腱反射改变明显
肌肉无力和瘫痪的定位
一 机制 从大脑的运动神经元 到肌肉这一通路 任何环节病变 均可导致肌无力或瘫痪
肌肉无力和瘫痪的定位
二 部位与病变的关系
一电解质紊乱 １ 低钾：
肢带肌无力呼吸肌及延髓肌 多不受影响 腱反射存在;补钾有效 发作性数小时~数天
肌肉无力和瘫痪的定位
２ 高钾：
家族性； 发作性持续12小时;频繁； 肌无力常累及某一肌群； 可有延髓肌和呼吸肌受累；
肌肉无力和瘫痪的定位
２ 多数性单神经病：
为多个不相邻的周围神经损害; 常见病因为糖尿病 结缔组织病 变等
３ 单一神经损害：
多为局部病因所致
肌肉无力和瘫痪的定位
４ 神经丛病变： 见于外伤 肿瘤或炎症等 臂丛损害：上部 下部 腰骶丛损害：
５ 前根损害：
肌肉无力和瘫痪的定位
６ 前角损害： 节段性特征;肌张力降低 反射改变 肌萎缩; 可见肌束震颤 多为远端无力; 也可能以近段为主
肌肉无力和瘫痪的定位
伴有疼痛或肌强直； 禁食 运动后或使用钾诱发钾敏
感性； 发作时血钾多正常或升高
肌肉无力和瘫痪的定位
3 副肌强直paramyotonia 诱因：寒冷 自发 特征：寒冷诱发
反常性强直活动后加重 常染色体显形遗传; 常伴高血钾或正常血钾
臂丛神经损伤的诊治
三角肌（肩外展） 三角肌（肩外展）
二.臂丛神经损伤的诊断
分四个步骤
<一>判断有无臂丛神经损伤
通常所指臂丛神经损伤是指闭合性损伤, 通常所指臂丛神经损伤是指闭合性损伤,除 外切割伤。 符合以下条件之一者, 符合以下条件之一者,可以诊断臂丛神经损 伤: A:出现五大神经中任何两支及以上N损伤。 A:出现五大神经中任何两支及以上N B:出现五大神经中任何一支合并前臂内侧 B:出现五大神经中任何一支合并前臂内侧 皮神经损伤者。（由于该神经起点位置较 高所决定）
SEP（体感诱发电位） SEP（体感诱发电位）
刺激周围神经引起的冲动，传播 到大脑皮层的感觉区，从头部记录诱 发电位，用以观察感觉通路是否处于 正常生理状态。如臂丛N损伤，EMG 正常生理状态。如臂丛N损伤，EMG 测定感觉N 测定感觉N传导速度比较困难，可以从 头部记录诱发电位，以提高诊断的准 确性。
神经损伤3W后，EMG呈现失神经支配的纤 神经损伤3W后，EMG呈现失神经支配的纤 颤、正相电位。神经损伤修复后随着神经功 能的逐渐恢复，纤颤和正相电位逐渐减少甚 至消失，并出现新生电位，逐渐转为复合电 位，直到恢复为混合相和干扰相肌电图。 另外EMG还可通过测定N 另外EMG还可通过测定N传导速度（单位时 间内传导神经冲动的距离）。正常四肢周围 神经传导速度一般为每秒40－70m，而神经 神经传导速度一般为每秒40－70m，而神经 损伤时，N传导速度减慢，甚至在N 损伤时，N传导速度减慢，甚至在N断裂时 为0。
三 5 法
根
⒋ 5 ⒌ 6 ⒍ ⒎ 8 ⒈ ⒉ 胸长N 前锯肌 1 胸背N 背阔肌C7 下 后 7 中
则
支
C6 肌皮 C8 正中 （C5,6） （C5-T1） （C8,T1） （C5-T1） （C5,6）
神经损伤定位诊断
张勇军
概述
神经损伤，包括脊髓、神经根和周围神经 的损伤。 人体有8对颈神经，12对胸神经、5对腰神 经和5对骶神经。 C5-T1神经支配上肢，T12-S4神经支配下 肢
上肢神经根定位：
C5-T1神经根的定位：
C5神经根的定位：
C5神经根定位的主要 标志性表现为： 运动－三角肌 肱二 头肌 反射－肱二头肌反射 感觉：上臂外侧
T1神经根定位：
T1神经根定位的主要 的主要标志性表现为： 运动－骨间肌 感觉－前臂内侧的上 半部和臂内侧的下半 部
躯干和下肢神经的损伤：
T2-T12神经根定位： 1.肋间肌：肋间肌的神经支配是呈节段性 的，因此难于对肋间肌进行单个神经根定 位。
感觉检查:T4的感觉支配区横过乳头,T7平剑 突,T10平脐,T12平腹股沟.
S1神经根定位的主要 标志性表现为： 运动－腓骨长、短肌 －足外翻（臀大肌、 腓肠肌－比目鱼肌） 反射－跟腱反射 感觉－足外侧和足底。
1.肌肉检查：腓骨长短肌S1神经（腓浅神 经），腓肠肌－比目鱼肌S1-S2神经（胫 神经）支配
S2－S4神经根定位：
支配足的内在肌 反射：肛门浅反射 感觉检查：环绕肛门的皮肤感觉区被排列 成三层同中心的环状。外环，接受来自S2 的神经支配；中环受S3神经支配；内环受 S4、5神经支配。
T12-L3定位诊断:
1.肌肉检查:髂腰肌(T12、L1-L3)是主要 的屈髋肌
髋关节的内收群:由闭 孔神经(L2-L4)支配.
L4神经根定位:
L4神经根定位的主要 标志性表现为: 运动-胫前肌-足内翻 反射-膑腱反射 感觉-小腿内侧,足内侧。
神经系统定位诊断(这个一定要看!!!)
神经系统疾病分析诊断一、分析诊断步骤1．定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。
2．定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。
是从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖、推断其受损的部位。
3．定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。
（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等）A．血管性：急性起病，速达高峰。
B．感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。
少数暴发性起病，数小时至1天达高峰。
伴有感染症状。
C．脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解~复发。
D．变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如ALS、AD、PD等。
E．外伤性：明确外伤史。
F．肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。
G．遗传性：儿童或青春期起病，部分成年期发病。
H．发育异常。
二、分析诊断原则1．意义：定位诊断是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。
2．原则：神经系统疾病主要临床表现为感觉障碍和运动障碍，临床诊断多从此二大障碍着手分析。
三、神经系统疾病的症状特征1．缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。
2．释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等。
3．刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。
4．断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。
如脑休克、脊髓休克等。
四、定位诊断的步骤1．归纳：根据病史以及查体所见，归纳提取感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。
2．分析：损伤哪些结构可导致出现这些感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。
3．定位：什么部位损伤最能满足临床所见的感觉障碍和/或运动障碍的结构基础（即在有限区域内能造成相关结构的同时损伤）。
根据中枢神经各部分外部形态和内部结构的特点，推测最为可能的损伤部位；并根据在神经系统不同部位损伤后临床表现的特点不同，推断损伤部位的高低（阐述做出定位诊断的理论基础）。
正中神经损伤损伤类型、病因、诱因、症状、检查治疗、功能锻炼及好发人群和预防措施
正中神经损伤损伤类型、病因、诱因、症状、检查治疗、功能锻炼及好发人群和预防措施正中神经起源于臂丛神经外侧束和内侧束，其中感觉神经纤维多来源于外侧束C6 和C7，运动神经纤维多来源于内侧束C8 和T1。
正中神经在上臂通常无分支，与肱动脉伴行；于肘部发出肌支支配旋前圆肌、掌长肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌等。
发出骨间前神经，支配食、中指指深屈肌及拇长屈肌、旋前方肌；经过腕管进入手部，分出数个肌支支配大鱼际肌和第1、2蚓状肌，感觉支支配腕掌侧、手掌、和挠侧三个半手指掌侧。
损伤类型正中神经损伤分为急性损伤和慢性损伤。
急性损伤有Seddon三级分类法和Sunderland五度分类，病因包括上肢开放伤、骨折脱位导致的急性正中神经卡压、牵拉、划破，甚至断裂等。
慢性损伤通常是正中神经的慢性卡压，最常见的是腕管综合征，其他包括旋前圆肌综合征、骨间前神经综合征等。
病因外伤导致急性正中神经损伤最常见，包括开放性和闭合性损伤，如骨折导致正中神经断裂。
局部肿物压迫、腕部机械重复性动作等可导致正中神经压迫、腕管综合征等慢性正中神经损伤。
急性正中神经损伤由于骨折、刀剑伤、碾压伤等突然外力或尖锐物体伤害。
慢性正中神经损伤由于不当体位或反复进行同一动作，使正中神经周围组织压力增加，逐渐压迫神经造成的正中神经损伤。
诱因劳动。
长期暴露于机械性重复性高的上肢活动或重体力劳动之下，尤以经常做前臂旋前、旋后动作的人，易于诱发上肢慢性损伤，导致正中神经损伤。
外伤。
骨质疏松的人，在外力作用下导致骨折进而损伤正中神经。
生育。
妊娠期和哺乳期妇女，激素水平的变化，易发生本病。
疾病。
患全身性风湿疾病或血液病的人，腕管内压力增高，导致易于罹患正中神经损伤。
症状不同部位损伤会表现出不同的感觉运动功能障碍。
急性损伤导致手部综合功能受损，包括抓、握、捏的力量及手部的感觉功能等都会受到影响。
高位正中神经损伤。
发生在上臂、肘关节附近的损伤，桡侧三个半手指出现感觉异常或麻木，旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、拇长屈肌及食、中指指深屈肌和旋前方肌功能全部或部分丧失，表现为以下运动功能缺如或减弱：前臂旋前、腕关节屈曲和挠偏、拇指指间关节屈曲、拇指外展、食中指近指间关节和远指间关节屈曲、掌指关节因为屈肌力量减弱而过伸。
十二对脑神经定位诊断
2.核性病变 三叉神经脊束核 三叉神经运动核 三叉神经感觉核
3.核上性病变 三叉丘系 丘脑 丘脑辐射 皮质感觉中枢
一侧皮质脑干束受损 两侧皮质脑干束受损
十二对脑神经的定位诊断
1.神经病变： 三叉神经根 —— 1、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍； 2、角膜反射减弱或消失。 ——脑桥小脑角病变（听神经瘤） 三叉神经节 —— 1、同侧三叉神经分布区各种感觉障碍； 2、角膜反射减弱或消失； 3、咀嚼肌瘫痪； 4、带状疱疹。 三叉神经三分支 —— 刺激性病变 —— 三叉神经痛； —— 破坏性病变 —— 三叉神经分布区的各种感觉障碍 若:下颌支受损 —— 咀嚼肌瘫痪，肌萎缩
2、感觉传导路中转核：①上丘：视觉反射中枢，其上部是眼球的垂直运动中枢。②下丘： 听觉反射中枢。③红核：在功能上与保持肌张力和姿势调整有关。④黑质、中介核、脑桥核、 下橄榄核及网状核：都与保持肢体肌张力和姿势调整有关。
3、上行传导束：有薄束、楔束、内侧丘系、脊髓丘系、脊髓小脑前束、脊髓小脑后束、 三叉丘系、三叉神经脊系和外侧丘系。全身的感觉通过这些传导束传入大脑。
十二对脑神经的定位诊断
十二对脑神经的定位诊断
一个半综合征，又称脑桥麻痹性外斜视， 若一侧桥脑侧视中枢（外展旁核）及双侧内侧纵束同时受到破坏， 则出现同侧凝视麻痹（一个），对侧核间性眼肌麻痹（半个）， 即两眼向病灶侧注视时，同侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收， 向病灶对侧注视时，对侧眼球能外展，病灶侧眼球不能内收，两 眼内聚运动仍正常。
十二对脑神经的定位诊断
①光反射径路不经过外侧 膝状体： 外侧膝状体、视辐射、枕 叶病变 →光反射不消失 ②视束\视辐射完全损伤
鉴别要点: 1.有无光反射 2.有无黄斑回避
神经损伤
脊髓损伤
部分与完全性脊髓损伤
部分性 完全性 感觉障碍 可保留部分 完全丧失 运动障碍 不完全，不对称 完全，基本对 称 括约肌障碍 较轻 完全 反射障碍 不对称，不完全 完全、对称 病理反射 可有可无 多有 脊休克 短，不超过1周 多在3周以上
横断面定位
半切损害 横断损害
脊髓的半切损害
受损阶段以下呈上运动 神经元损害，患节呈下 运动神经元损害。
对于上颈段，除头颈部感觉志运动功能存在
外，双上肢以下功能基本消失，如已引起完 全性脊髓受累则减压意义不大。 对于下颈髓受累者，即使对脊髓的减压作用 不大，由于能使一或两个脊神经根消除致压 物，对于改善手腕部功能会起到重要的作用， 尤其是C6-7以下者。
胸髓段
运动 双下肢完全或不完全性瘫，视不同阶段引起肋间肌、 腹直肌及髂腰肌等而影响胸式呼吸及腹部运动。 感觉障碍 与运动障碍范围一致的感觉减退或消失。 排尿障碍 中枢性排尿障碍，表现为间歇性尿失禁。 反射改变 主要为腹壁反射消失。
疼痛
1. 局部疼痛（local pain)：如神经炎的局部神经痛。 2. 放射性疼痛(radiating pain)：神经干或神经根或中 枢神经受刺激时，疼痛从刺激局部扩展到其支配 区。 3. 扩散性疼痛(spreading pain)：如手指远端挫伤， 疼痛扩散到整个上肢。 4. 灼性神经痛(causalgia):正中神经或坐骨神经损伤 后多见。 外有牵涉性疼痛
感觉障碍的定位
周围神经 后根：根性疼痛。 脊髓 脑干：交叉性感觉障碍---对侧身体和同侧面部的 感觉障碍。 5. 丘脑：对侧偏身感觉减退或缺失。 6. 内囊：对侧偏身（包括面部）感觉障碍，常伴有 偏瘫或偏盲. 7. 皮质：多为单肢感觉减退或缺失。出现精细感觉 （复合）障碍
神经损伤鉴定标准
神经损伤鉴定标准
神经损伤鉴定标准主要包括以下几个方面：
1. 临床表现：神经损伤患者的临床表现不同于正常人，表现为神经功能异常，如痛觉、触觉、运动功能受限等。
2. 神经电生理检查：神经电生理检查是一种可靠的神经损伤鉴定方法，包括电生理检查和神经肌肉检查。
通过这些检查可以确定神经损伤的严重程度和类型。
3. 影像学检查：X线、CT、MRI等影像学检查可显示神经损
伤的位置和程度，对于某些部位的神经损伤诊断具有较高的价值。
4. 凝视定位试验（Fixation test）：该试验是在显微镜下进行的，通过观察双眼在凝视一个物体时的角度差异来判断神经损伤的位置和程度。
综上所述，神经损伤的鉴定应综合采用临床表现、电生理检查、影像学检查和凝视定位试验等多种方法，以达到最准确的诊断效果。
神经系统定位诊断(完整版本)
病史
定性诊断 定位诊断
症状及体征
明确诊断
神经系统疾病的诊断原则：
逆向推断 查体及辅助检查 定位：同一症状在不同部位受损
的不同特点
神经系统疾病 的常见症状
感觉障碍的定位诊断
躯干四肢 痛温粗触觉传导路
起止 行程 交叉
损伤症状
上升 1—2节段
Ⅱ 后角 ⅠⅣⅤ层
Ⅰ 脊神经节
痛温 粗触
刺激性症状：
感觉异常：在外界无刺激情况下出现异 常自发性感觉，如烧灼感、麻木感、沉重 感、痒感、蚁走感、针刺感、电击感、束 带感和冷热感等。
刺激性症状：
疼痛：依病变部位及疼痛特点分为
局部性疼痛：如神经炎所致；
放射性疼痛：如神经干、神经根及中枢神 经刺激性病变；
扩散性疼痛：疼痛由一个神经分支扩散到 另一分支；
单侧节 段性分 离性感 觉障碍
后根损害
后角损害
前联合型
双侧对 称性节 段性分 离性感 觉障碍
脊 髓 半 切 综 合 征
传导束型
脊 髓 横 贯 性 损 伤
延 髓 外 身型
皮
层
感
觉
单肢型
区
病
变
癔 病 性 感
觉 障 碍
周围神经
1、多发性神经病 感觉障碍呈手套袜套样分布， 常伴运动和植物神经功能减退。
腱 、
Ⅰ 脊神经节 下肢、
关 节
躯干下部 传入神经
后根
周围突 中枢突
中央后回中上2/3 和中央旁小叶后部
内侧丘系
中线旁 下橄榄核
之间
内侧丘系交叉 楔束、薄束
外 后索 内
T4～5
薄束
Ⅲ 丘脑腹后 外侧核
臂丛神经损伤诊疗技术要点
臂丛神经损伤诊疗技术要点臂丛由C₅～Cg神经前支和T，神经前支所组成，C₅～C。
组成臂丛上干、C，独立形成臂丛中干，Cg～T₁组成臂丛下干。
每干又分前后2股，上干与中干前股合成外侧束，下干前股单独形成内侧束，3个干的后股共同组成后束。
外侧束分出胸前外侧神经、肌皮神经和正中神经外侧头。
内侧束分出胸前内侧神经、尺神经和正中神经内侧头，后束分出胸背神经、腋神经和桡神经。
此外，臂丛可发生多种变异，如C₄或T₂神经根的参与，需在临床诊疗中注意。
臂丛损伤多由暴力外伤导致，最常见的原因为对撞伤和牵拉伤。
高速运动中的头肩撞击及重物坠肩产生的头肩分离暴力常致上干损伤，而运输皮带对上肢水平位的持续牵拉常使C₈～T₁神经根或下干损伤。
临床上，有下列情况之一的应考虑臂丛损伤的存在：①上肢五大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经）中任何两大神经支配肌功能的联合损伤（非同一平面的切割伤）；②手部三大神经（正中神经、尺神经、桡神经）中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）；③手部三大神经（正中神经、尺神经、桡神经）中任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）。
一、损伤类型（一）臂丛神经根损伤1.上臂丛神经损伤上臂丛（C₅～C₇）神经根受伤时，腋神经、肌皮神经、肩胛上下神经，以及肩胛背神经发生麻痹、桡神经与正中神经发生部分麻痹。
因此，下述肌肉如三角肌、肱二头肌、肱肌、肩胛下肌、大圆肌、冈上下肌、胸大肌（锁骨头部）、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、肱桡肌和旋后肌出现瘫痪，以及上述神经支配的某些肌肉如背阔肌、伸指总肌有部分瘫痪现象。
临床上主要表现为肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。
上肢伸面感觉大部分缺失，拇指感觉有减退，2～5手指、手部及前臂内侧感觉完全正常。
检查时可发现肩部肌肉萎缩，以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。
另外，前臂旋转也有障碍，手指活动尚属正常。
2.下臂丛神经根损伤下臂丛（Cg～T₁）神经根受伤时，尺神经、前臂及臂内侧皮神经、正中神经内侧根出现麻痹，正中神经外侧根与桡神经出现部分麻痹，因此，下述肌肉如尺侧腕屈肌、1～5指屈肌、大小鱼际肌群、全部蚓状肌与骨间肌出现瘫痪，而肱三头肌与指伸肌出现部分麻痹现象。
中枢神经系统各部位损害的表现及定位
第五节 中枢神经系统各部位损害的表现及定位
Composition：Cerebral hemisphere （gray matter,white matter, diencephalon, basal ganglia、cerebral ventricle）,brainstem,cerebellum
一、Cerebral hemisphere
② 运动前区(premotor area)：锥体外系皮质中枢。并形成额－桥－小脑 束。司共济运动。损伤后出现额叶性共济失调（对侧下肢笨拙，步态 蹒跚）
③ 皮质侧视中枢：额中回后部。损伤后出现向病灶侧凝视。刺激病灶向 病灶对侧凝视。
④ 书写中枢：优势半球额中回后部。损伤后损伤后出现失写症。 ⑤ 运动性语言中枢(motor speech center)：优势半球额下回后部。损伤
了解中枢神经系统大体解剖结构 掌握大脑皮层、内囊、丘脑、小脑解剖结构与损伤后表现
及其定位诊断方法 掌握基底节、脑干解剖结构与各部位损伤后表现及其定位
诊断方法 了解意识障碍发生机制、分类及其诊断和鉴别诊断 教学重点：大脑半球、脑干病变的临床表现特点及定位诊
断。 教学难点：脑干病变的临床表现特点及定位诊断。
2) 一般功能区损害及定位
① 体象障碍：非优势侧缘上回损害。表现病觉缺 失、肢体缺如、幻多肢。
② 视野缺损：视辐射损伤。对侧视野同向下象限 偏盲。
4. Temporal lobe
1）主要功能区Domains损害及定位
① 听觉中枢（auditory center）：位于颞上回中部及颞横回。单侧
损伤后一般不出现听觉障碍（双侧投射），可能产生耳鸣、听觉的 减退。刺激症状可导致幻听。
b) 运用中枢：优势半球缘上回。司复杂劳动和劳动技巧。损伤 后失用症，对肢体动作运用出现障碍。非优势半球损伤出现 体象障碍。
百度百科臂丛神经损伤
臂丛神经损伤臂丛神经损伤臂丛神经炎(paralytic brachial plexitis)又称神经痛性肌萎缩，病因未明，可能与感染、变态反应等有关。
主要表现以肩胛带肌为主的疼痛、无力和肌萎缩。
发病急，预后好。
颈椎骨关节病引起的臂丛损害不包括在内。
目录1、组成“555”第5－8颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根组成。
分根、干、股、束、支5部分。
有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。
臂丛包括5 根3干，C5 —C6 神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8 —T1 形成下干。
（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。
每干又分成前后两股，（位于锁骨表面，每股长约1cm）；每股组成3 个束，束的长度约3cm，各束在相当于喙突水平分为神经支，形成终末神经。
臂丛神经全长约15 cm，约150 000 根轴突。
臂丛位于活动范围较大的肩关节附近，邻近动脉，易造成臂丛神经损害。
2、分支见下表发出部位神经名称支配肌肉根部胸长神经 C567 前锯肌（还受3-7肋间神经支配）肩胛背神经 C345 肩胛提肌、大小菱形肌膈神经 C2345 膈肌斜角肌肌支颈长肌肌支 C5678 斜角肌、颈长肌干部肩胛上神经 C56 冈上肌、冈下肌锁骨下神经 C56 锁骨下肌束部外侧束胸前外侧神经C567 胸大肌锁骨部肌皮神经C567 肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉正中神经外侧头感觉内侧束正中神经内侧头运动胸前内侧神经C8T1 胸大肌胸肋部、胸小肌尺神经大部分手肌臂内侧皮神经臂内侧皮肤感觉前臂内侧皮神经前臂内侧皮肤感觉后侧束腋神经C56 小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉桡神经 C5678T1 肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌、部分手外在肌肩胛下神经 C56 肩胛下肌、大圆肌胸背神经C7 背阔肌3、臂丛神经根的功能特点⑴ C5神经根：其纤维数为8 738～33 027 根，主要组成腋神经，支配三角肌，主管肩外展；主要组成肩胛上神经，支配冈上、冈下肌，主管肩上举；独立组成肩胛背神经，支配肩胛提肌。
臂丛神经解剖基础及损伤
臂丛神经根功能分布
颈7神经根：其纤维数为18095---40576根，主 要组成桡神经，部分纤维参与肌皮神经、正中 神经和胸长神经、胸背神经的组成。单纯颈7 根损伤不出现上肢功能障碍，因桡神经支配的 肌肉均可由其他神经根代偿。颈5、6、7根同 时损伤，临床表现与颈5、6根联合损伤基本相 似，因颈7根为颈8根所代偿。尺侧腕屈肌和指 深屈肌尺侧半亦由颈7神经根支配 。（？）。 在臂丛神经损伤中，一旦临床出现腕下垂症状， 常提示4个神经根以上同时损伤 。（？）。
臂丛神经损伤---症状与体征--根损伤
臂丛神经根损伤：单根代偿现象与双根组合现 象 上臂丛神经损伤（Erb-Duchenne型）：颈5、 6、7神经根损伤时，腋神经、肌皮神经、肩胛 上、下神经以及肩胛背神经麻痹，桡神经及正 中神经部分麻痹。如有斜方肌及菱形肌麻痹--上臂丛神经根在椎间孔处断裂或节前撕脱伤 。 下臂丛神经损伤（Klumpke型）：颈8胸1神经 根损伤，尺神经、臂及前臂内侧皮神经、正中 神经内侧根麻痹。正中神经及桡神经部分麻痹。 如有Horner证出现---颈8胸1于椎间孔处断伤或 节前撕脱伤。如背阔肌麻痹或肌力减退---合并 颈7根损伤
上干损伤：颈5、6神经根组成上干。上干损伤 时，症状与上臂丛损伤相似。 中干损伤：颈7神经根单独组成中干。单独损 伤极少见。 下干损伤：颈8胸1神经根组成下干。症状与下 臂丛损伤相似。
臂丛神经外侧根与胸 前外侧神经麻痹。 内侧束损伤：尺神经、正中神经内侧根与胸前 内侧神经麻痹。 后侧束损伤：肩胛下神经、胸背神经、腋神经、 桡神经麻痹。
臂丛损伤的治疗---手术治疗
手术指征： 1：臂丛神经开放损伤、切割伤、枪弹伤、 手术伤及药物伤，及早探查，手术修复。 2：臂丛闭合损伤，如确诊为节前损伤，及 早手术，行神经移位术， 3：臂丛神经节后损伤，保守治疗三个月,无 任何功能恢复者。或虽有恢复但主要功能未恢 复者；或恢复次序成跳跃性者；或恢复中断持 续超过三个月者。现在提倡伤后两周至四周内 及早探查，清除血肿，术中检查确诊神经断裂 及早行神经移位或移植术。 4：节后损伤合并锁骨骨折，第一肋骨骨折 或腋部大血管损伤者。 5：产瘫，伤后三个月如无明显功能恢复者 应及早手术探查。
神经系统定位和定性诊断-总论PPT课件全篇
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56
运动系统 锥体外系疾病
异常运动的类型
– 肌阵挛：突然、快速的抽搐样肌肉收缩，根 据其分布、与诱发刺激的关系及病因可将其 分类
– 肌痉挛：突然的反复的快速的协调的异常运 动，通常可不难模仿
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57
神经科学的目的是研究人类感觉,行为,思 考,记忆的产生过程.
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3
神经病学介绍
至今,人类的基因组中有80,000对基因已 被排序。除去外伤, 所有影响神经系统的 疾病都有不同程度的遗传性。人类基因 组的信息可以帮我们更好的确定不同疾 病的致病基因, 从而预知某一个体对特定 疾病的易感性.
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4
神经病学介绍
从这些脊髓前外侧系统发出的纤维通过 丘脑中继核及非特异性丘脑投射核及中 脑网状结构。
由丘系和脊髓前外侧系统发出的纤维在 脑干加入头部的感觉纤维。
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17
感觉系统
感觉的传导通路
头部的痛温觉由三叉神经 (V) 脊束核支 配; 触觉，压觉，姿势觉主要由三叉神经 感觉主核及中脑核传导。
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18
感觉系统
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31
感觉系统 定位诊断
感觉皮层病变
– 可损伤对侧躯体的辨别性感觉功能。因此， 病人不能定位受累侧的刺激或识别躯体不同 部位的位置。也可能不能通过触觉识别物体， 或确定其大小，重量，硬度或质地。
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32
感觉系统
器质性与精神性感觉障碍的鉴别
– 精神性感觉障碍可伴有精神紊乱，可能有几 种特征性表现。
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59
反射
腱反射
– 通常，腱反射可被分为以下几级：
常见神经损伤定位
常见神经损伤定位①挠神经损害：挠神经主要支配上肢伸肌肌群，损害后突出表现为手腕下垂，腕及手指不能伸直，感觉障碍仅见于拇、食指背侧小三角区。
高位损害时则上肢伸肌全瘫痪，前臂挠侧感觉亦受累。
如果是肘上损伤那么前臂中立位屈肘（肱桡肌）和桡侧伸腕（桡侧腕长、短伸肌）的动作明显受限或者出现功能障碍，出现垂腕状态和户口区麻木。
如果在肘下，则上述情况不明显，而主要是尺侧伸腕和伸指伸拇受限或者功能障碍。
垂腕状态下，可以有桡侧伸腕能够完成的体征肘下可以借助是否有旋后动作以及尺侧腕伸，各指背伸的功能检查进行进一步的定位诊断。
②尺神经损害：尺神经主要支配尺侧腕，指屈肌和骨间肌，损害后表现为掌屈力弱，小指活动和拇指内收不能，各指分开、拼拢不能，骨间肌、小鱼际肌萎缩而呈爪状。
③正中神经损害：正中神经属臂丛，掌长肌腱外侧行；此处浅表损伤，鱼际萎缩猿爪样。
正中神经主要支配前臂的旋前、掌屈、指屈和拇指对掌等肌肉，损害后出现前臂旋前困难，手腕外展屈曲以及第一、二、三指屈曲不能，鱼际肌明显萎缩形成“猿手”，伴第一至三指及无名指的挠侧感觉减退，早期可有灼性神经痛。
外伤及压迫性病多见。
腕部操作时主要表现为拇指运动障碍，见于腕管综合征。
④坐骨神经干损害：坐骨神经主要支配股后侧肌群和小腿肌肉，损伤后的主要特点有：沿坐骨神经走行（从臀部向股后、小腿后外侧）的放散性疼痛，股后侧肌群、小腿和足部肌力减退肌肉萎缩，致屈膝及伸屈足困难。
小腿外侧痛觉减退，牵拉坐骨神经时出现疼痛，故Kernig 征Laseque征等阳性。
多见于炎症、梨状肌综合征等。
⑤腓总神经损伤：腓总神经支配下肢的腓骨肌及胫骨前肌群，损伤后出现足下垂（致行走呈跨阈步态），足、趾不能背屈，足不能转向外侧，小腿前外侧肌肉萎缩，小腿前外侧及足背皮肤感觉障碍。
常见于外伤。
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辨认觉、定位觉和重量觉等
感觉系统
躯干四肢痛温觉传导通路
大脑皮质
中央后回中上部 中央旁小叶后部 中央前回 丘脑上辐射（内囊后肢）
投射纤维 第三级N元
中脑 脑桥
丘脑腹后外侧核
交叉 第二级N元 中枢突 第一级N元
对 脊髓丘系 侧 脊髓丘脑侧束
白质前连合
脊髓 I、V、VII、VIII层
延髓
周围突 感受器
背外侧束中上升1-2节段 后根外侧部 脊N 节 脊N 躯干四肢皮肤感受器
C8 T4
L3 S5
1、感觉检查：检查28对皮节的轻触觉和针刺觉以确定感觉平面 C2 枕骨粗隆 C3 锁骨上窝 C4 肩锁关节的顶部 C5 肘前窝外侧 C6 拇指近节背侧皮肤 C7 中指近节背侧皮肤 C8 小指近节背侧皮肤 T1 肘前窝内侧 T2 腋窝顶部 T3 第 3 肋间3 T4 第 4 肋间(乳线) T5 第 5 肋间(在 T4 - T6 的中点) T6 第 6 肋间(剑突水平) T7 第 7 肋间(在 T6 - T8 的中点) T8 第 8 肋间(在 T6 - T10的中点) T9 第 9 肋间(在 T8 - T10的中点) T10 第 10 肋间(脐) T11 第 11 肋间(在 T10 - T12的中点) T12 腹股沟韧带中点 L1 T12与L2 之间的 1/ 2 处 L2 大腿前中部 L3 股骨内髁 L4 内踝 L5 第 3 跖趾关节足背侧 S1 足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节 S4 - 5肛门周围(作为 1 个平面)
•同侧肢体上单位瘫（硬瘫）——皮质脊髓束受损 •对侧身体损伤平面1、2节段以下的痛、温觉丧失——脊髓丘脑侧束受损
•同侧相应节段的下单位瘫——前角运动神经元受损
•同侧肢体早期发红、发热，后期发绀、发冷、泌汗障碍——内脏运动束受损
-12-
表一：颈髓支配诸肌
头后直肌 斜方肌 前锯肌 肱二头肌 肱三头肌 三角肌 腕屈肌 C2-C5 C1-C4 C5-C6 C5-C6 C7 C5 C8 腕伸肌 屈指骨间肌 指伸肌 指屈肌 分合指骨间肌 蚓状肌 C7 C8 C7 C8 C8-T1 C8-T1
皮肤感觉的节段性分布
脊髓节段 颈1-3 皮肤区域 枕部颈部
颈4
颈5-7 颈8-胸2 胸4 胸8 胸10
肩胛部锁骨上
手、前臂上臂的桡侧面 手、前臂上臂的尺侧面 乳头 肋弓下缘 脐水平
胸12-腰1 腹股沟
腰2-5
骶1-3 骶4-5
下肢前面
下肢后面 臀部内侧面、肛门、会 阴世界每年有15-40例/百万人口。
解剖生理要点
桡神经沟处经紧贴肱骨，骨折时最容易受损 在上臂支配肱三头肌、肘肌、肱桡肌、桡侧 伸腕长肌和肱肌 深支在前臂支配除桡侧伸腕长肌以外的前臂 所有伸肌 浅支支配腕、手背部桡侧及桡侧两个半或三 个半手指皮肤的背侧感觉。
病因
桡神经损伤多数是肱骨干骨折所引起 桡神经损伤多属挤压伤，但亦有断裂者
临床表现
颈部脊髓病变定位诊 断
表二：胸髓支配诸肌
肋间肌 腹直肌
T2-T7 T7-T12
腹斜肌 骨间肌
T7-T12 T1
胸部脊髓病变定位诊 断
表三：腰髓支配诸肌
腰方肌 髂腰肌 L1-L4 L1-L4 股四头肌 L3-L4 股二头肌 L5-S1
臀大肌
内收肌 臀小肌
L5-S1
L2-L3 L4-L5
胫前肌
腓骨肌 趾伸肌
腰椎间盘突出
L4脊神经损害（L3/4间盘突出）
• • • •
1、胫前肌、股四头肌↓ 2、小腿、足内侧感觉 异常 3、膝反射减弱
L5脊神经损害（L4/5间盘突出）
• 1、伸趾无力、足下垂 • 2、大、小腿外侧、足 背感觉异常 • 3、反射正常
S1脊神经损害（L5/S1间盘突出）
• 1、腓骨长短肌↓---足外 翻力↓ ，小腿三头肌↓---踝跖屈力↓ • 2、大腿后侧、小腿后 外侧、足外侧感觉异常 • 3、踝反射减弱
A 完全性损伤:在骶段 S4 - S5 无任何感觉或运动功能保留。 B 不完全性损伤:在神经平面以下包括骶段 S4- S5 存在感觉功 能 ,但无运动功能。 C 不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功能 ,且平面以下一 半以上的关键肌肌力小于 3 级(0～2级) 。 D 不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功能 ,且平面以下至 少一半的关键肌肌力大于或等于 3级。 E 正常:感觉和运动功能正常。
垂腕 垂指 前臂旋前畸形 手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区
运动障碍：前臂伸肌瘫痪，“垂腕” 感觉障碍： 1—2掌骨间隙背 面皮肤最为明显
桡 神 经
治疗
一般可先将骨折、脱位闭合复位，观 察2～3个月，若肱桡肌自行恢复，可继续 观察。若无恢复宜早期手术探查，行神经 修复手术。
4.正中神经损伤 median nerve
S1脊神经损害 （L5/S1间盘突出）
周围神经损伤
上肢神经损伤
下肢神经损伤
上肢神经损伤
Injury of upper limb nerve
R桡神经
U尺神经
M正中神经
返回
上臂和前臂皮肤的神经分布(背侧面)
上臂和前臂皮肤的的神经分布
1．腋神经(臂外侧皮神经) 2．桡神经(臂后皮神经及前臂背侧皮神经) 3．肌皮神经(前臂外侧皮神经) 4．前臂内侧皮神经 5 ． 臂内侧皮神经
感
觉
颈5---上臂外侧； 颈6---前臂外侧及拇、示指； 颈7---中指； 颈8---环、小指及前臂内侧； 胸1---上臂内侧中、下部
治疗
一般闭合牵拉伤，观察3个月无明显 功能恢复或开放性、手术伤宜早期手术探 查，行神经松解、缝合或移植术；如根性 撕脱宜早期手术探查，神经移位术；修复 手术。
1、腋神经 axillary nerve
治疗
一般3个月内肌力仍有不断 恢复时，可继续观察。若在此期 间毫无恢复，可以考虑手术探查
3.桡神经损伤 radial nerve
（1）组成与走行
后束 桡神经 桡神经沟 肱肌、肱桡肌间 浅深支
桡神经
（2）分支分布
臂部：皮支：臂和前臂背侧皮肤 肌支：肱三头肌、肱桡肌、 桡侧腕长伸肌 深支：前臂伸肌 浅支：手背桡侧半和桡侧二个半 手指近节背面的皮肤
正中神经皮支
正 中 神 经
正中神经
病因
肱骨髁上骨折偶可引起挤压性损伤
前臂下部和腕部比较浅表，易被锐器损伤
临床表现
在前臂上部受伤后，受该神经支配 的肌肉活动功能和皮肤感觉除旋前圆肌 外全部消失 在腕部受伤，前臂肌功能良好，只 有拇指外展和对掌功能障碍
正中神经损伤表现
前臂不能旋前 ，屈腕 力减弱，拇指不能屈 曲，拇指不能对掌 ， 出现“猿手”，拇、 示、中指远节皮肤感 觉障碍明显
数周至数月后，各种反射可逐渐恢复，但由于传导 束很难再生，脊髓又失去了脑的易化和抑制作用，因此 恢复后的深反射和肌张力比正常时高，离断平面以下的 感觉和运动不能恢复。
-11-
⒉脊髓半横断 布朗-色夸综合征 Brown-Sequard syndrome
•损伤同侧平面以下位置觉、震动觉和精细触觉丧失——薄束、楔束受损
治疗
正中神经损伤后可作短期观察。若 无恢复宜早期手术探查，确定损伤性质 进行必要的修复手术
5.尺神经损伤 ulnar nerve
（1）组成和位置 臂丛内侧束----尺神经----尺神经沟 ----尺侧腕屈肌与指深屈肌间---掌腱膜深方----手掌 （2）分支分布 1）手背支：1）手背支：手背尺侧 半背面皮肤，小指、环指、及中指 尺侧半背面皮肤 2）前臂的肌支：尺侧腕屈肌 指深 屈肌尺侧半背面皮肤 3）手掌：浅支：小鱼际，小指和 环指尺侧半皮肤 深支：小鱼际肌、拇收 肌、骨间 肌、3—4蚓状肌
多因外力牵拉引起，当外力使头 部和肩部向相反方向分离时，易引起 臂丛损伤。
臂丛受损：外伤、炎症、肿瘤 等 上臂丛（C5－7）：上肢近端 下臂丛（C8－T1）：上肢远端
诊断
臂丛神经损伤后，应按上肢各肌瘫 痪情况及感觉障碍情况，分析其损伤部 位及范围，做好记录，定期复查，观察 神经恢复情况。
运
动
上臂丛（C5－7）损伤：肩不能外展、屈 肘功能障碍 下臂丛（C8－T1）损伤：尺神经、部分正 中神 经、桡神经症状，即手指不能伸曲、 手内部肌麻痹
脊髓
躯干四肢深感觉传导通路传 导通路
大脑皮质 投射纤维 第三级N元 交叉 第二级N元
中央后回中上部 中央旁小叶后部 中央前回
中脑 脑桥 延髓
丘脑上辐射(内囊后肢) 对 丘脑腹后外侧核
侧 内侧丘系
中枢突
第一级N元 周围突 感受器
丘系交叉 薄束核、楔束核 薄束、楔束 后根内侧部 脊N 节 脊N
躯干四肢肌腱、关节 、皮肤感受器
1．腋神经(臂外侧皮神经) 2．桡神经： (臂后侧皮神经) 3．肌皮神经（前臂外侧皮神经) 4．前臂内侧皮神 5．臂内侧皮神经 6．锁骨上神经
(腹侧面)
臂丛神经损伤 Brachial plexus
根
干
前股
束
外
肌皮N
C5
C6
C7 C8 T1
上
腋N
中
后
桡N
正中N
下 后股
内 尺N
臂丛N组成及分支
病因
神经损伤定位
刘旭剑
河北医科大学第四医院骨科
感觉系统 概述
• 感觉是作用于各个感觉器官的各种形式的刺激在
人脑中的直接反映。包括： • 1.浅感觉(来自皮肤和黏膜)：痛觉，温度觉和触 觉 • 2.深感觉(来自肌腱、肌肉、骨膜和关节)：运动
觉、位置觉和振动觉
• 3.复合感觉(皮质感觉)：实体觉、图形觉、两点
脊髓的位置和外形
脊髓的节段
脊髓节段 与同序数椎骨对应关系
C1-C4 C5-T4 T5-T8 T9-T12 L1-5 S1-Co 与同序数椎骨同高 比同序数椎骨高1个椎骨 比同序数椎骨高2个椎骨 比同序数椎骨高3个椎骨 平对第10～12胸椎体 平对第1腰椎体