温病条辨

〈〈温病条辨〉〉选讲宜章县中医医院杨晓恒主任医师《温病条辨》的作者吴瑭，字佩珩，号鞠通，生于1 758年，殁于1836年，江苏淮阴人。

主要著作有〈〈温病条辨〉〉、〈〈医医病书〉〉、〈〈吴鞠通医案〉〉等，其中以〈〈温病条辨〉〉最为著名，成为后世学习研究温病学必读之书，被誉为“治温之津梁”。

《温病条辨〉〉共六卷，于1798年著成。

乃吴氏目睹当时的医生缺少治疗温病的正确理论和治法，经常用治疗伤寒的方法来混治温病，造成了不良的后果，所以广泛采辑自《黄帝内经》以下历代名医有关外感热病的论述，去其驳杂不确之处，汲取其精华。

并附以吴氏本人的见解和经验而著就。

本书以三焦为纲，分为上、中、下三篇中，均以病名为目，重点论述了风温、温热、暑温、伏暑、湿温、秋燥、冬温、温疟及痢疾、痹证、黄疸等病证，分述各病在上、中、下三焦的表现和诊治方法。

本书的写作体裁则仿《伤寒论》，逐条叙证，文字简单扼要，以便记诵，在每条之下又自加注释，对条文中未尽之意进行阐述补充。

《温病条辨》的学术成就主要体现在以下几个方面：（一）立温病三焦辨治纲领叶天士创立的温病卫气营血辨治纲领，对于明确温病与伤寒的不同证治，揭示温病不同阶段、不同层次的病机特点，确立诊断要点和治疗大法具有重大意义。

但是，温病卫气营血的辨治温病时仍然要联系脏腑辨证，并提出了“温热须究三焦”的卓越见解。

然而，叶氏对如何进行三焦辨证，尚未进行深入、系统地阐述。

吴氏在继承前人理论和证治经验的基础上，通过自己的丰富临床实践，深刻地体会到，温病的发生发展与三焦所属脏腑的病机变化有密切的关系，并且在温病的发展中，脏腑的传变也具有一定的规律。

吴氏将这些规律用三焦进行归纳，从而创立了温病三焦辨证理论，即以肺与心包为上焦，脾与胃为中焦，肝与肾为下焦，并在此基础上又提出了三焦的治疗原则，形成了一整套的温病辨证治疗体系。

三焦辨证与卫气营血辨证相互补充，相辅相成，分别反映了温病病程变化中的纵与横的关系，因而在吴鞠通提出三焦辨治纲领后，可以认为温病学的理论体系已臻于完善，温病学已趋于成熟。

（二）丰富了温病的治则治法《温病条辨》关于温病的治疗，无论立法还是用药皆具特色。

其中最为突出的是对温病过程中邪正双方的重视，注重正确地运用祛邪扶正的治疗方法。

一方面强调要祛除去病邪，另一方面又处处注意顾护正气，尤其是在祛邪之时提出“预护其虚”，而在护正之时又强调要“逐其余邪”，体现了邪正并重、邪正合治的思想。

由于温病是感受外在的温邪而发病，所以祛邪理所当然是治疗温病的着眼点。

前人在这方面积累了丰富的经验，吴氏在继承前人关于温病病机和治法理论的同时，在灵活运用《伤寒论》等经方的基础上，通过对《临证指南医案》中大量温热病案治法用药规律的整理，创制了大量方剂，形成了许多定法和成方，使祛除温病病邪的各种治法更为充实、完善。

温病所感受的病邪是温邪，具阳热之性，所以在温病的发展过程中极易耗伤阴液，而阴液的盈亏存亡又与病情的轻重预后的好坏有直接的关系，所以吴氏非常强调在治温病时应处处顾护阴液。

他在《温病条辨.杂说》中指出：“温病伤人身之阴，故喜辛凉、甘寒、甘咸以救其阴。

”而这一句话中又暗含着吴氏三焦辨证用药的规律。

吴氏不仅注意对温病辨治规律的探求，而且对温病的治疗有成法可凭。

吴氏治温热病，重在清润救液，不仅对肺胃阴伤有滋养肺胃法，下焦肝肾阴虚的辨治更是其突出特点。

吴氏治温热病，注意分利三焦祛除湿邪；同时，重视下法的运用，发展了下法，创制了一批下法新方。

这在以后讨论具体原文时还要进行分析。

（三）明确了温病的治疗禁忌吴氏不仅确立了各种温病病证的治疗大法，而且论述了各种治疗禁忌，其内容涉入之广泛，在温病学各种专著中是少见的。

这些治禁对于指导临床、真正掌握治疗大法有很重要的指导价值。

大体来说，一有白虎之禁：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者不可与也，脉沉者不可与也，汗之不可与也，不渴者不可与也，汗不出者不可与也。

”二有温病发汗之禁：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。

”吴氏所谓忌汗是指不可用辛发汗法，如麻、桂之类。

三是湿温之治有“三禁”：在湿温病初起的治疗时“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑，不欲言；下之则洞泄，润之则病深不解”。

四是提出斑疹用升提则衄，或厥，或呛咳，或昏痉用壅补则瞀乱。

”五是提出了“淡渗之禁”：“温病小便不利，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。

”因为温病中小便不利最常见的原因是热盛伤阴，误投淡渗非但不能通利小便，反可更伤阴液。

六是所谓的苦寒之禁：吴氏说：“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。

”提示温病热盛而阴伤者，用苦寒之品有化燥伤阴之弊。

七是“数下”之禁：“阳明3病，下后脉静，身不热，舌上津回，十数曰不大便，可与益胃增液辈，断不可再与承气也；下后舌苔未尽退，口微渴，面微赤，脉微数，身微热，日浅者亦与增液辈，日深舌微干者属下焦复脉法也，匆得轻与承气。

”八是少阴耳聋治禁：“温病耳聋，病系少阴，与柴胡汤者必死，六七日之后宜复脉辈复其精。

”指出了少阴肾精亏损，不能上荣于耳而聋者，不可误投小柴胡汤。

九是下焦病治禁：“壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉；邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤；阴虚欲痉者，不宜用搜剔牙少阳、芳香透络之品，十是下后食禁：“阳明温病，不可即食品，食者必复。

”即指出了攻下之后必须防止暴饮暴食。

总之，吴氏提出来各种治禁既继承了前人绝对值，又参以自己的心得，与治疗大法是相辅相成的。

对治禁应知其常，明其所以禁之理，又须识其变，吸其禁中亦有变通之由，切不可刻板对待，盲目套用。

以下我们选择《温病条辨》中的部分条文进行讨论。

共选录了17条原文，进行归纳分类讨论，并冠以小标题。

但《温病条辨》中原文后的自辨内容一般就删去不作讨论了，条文后括号内数字为原著排列的序号。

温病初起和邪在肺卫[原文]（一）凡病温者，始于上焦，在手太阴（上焦篇2）。

本节主要论述温病的病因、感邪途径和初起的发病部位，并与伤寒进行了比较。

本节提出“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，是强调温病是感受温邪通过口鼻而侵犯人体，鼻与肺气相通，所以温邪不压正众口鼻而入首先从上焦手太阴肺经开始发病。

再者，从五行属性而言，手太阴属金，而温邪属于一种火热性质的病邪，风又为火之母；从五行的生克关系来说，火克金，所以温病的发病开始于上焦手太阴肺经。

吴氏此说是对传统“膀胱主表”论的发展。

膀胱发球寒水之腑，与肺都同属于天之气，所以肺和膀胱都主人身之表。

吴氏这一观点的提出，无疑是继承了叶天士《温热论》中提出的“温邪上受，首先犯肺”，也就是吴氏所说的始于手太阴上焦。

这一方面是根据临床上多种温热病初起的表现而总结出来的，另一方面是根据肺在人丁上部，为至高之地，而温邪首先是从口鼻而入，鼻气通于肺，所以温病的发生肺，这发球一种推理。

当然，吴氏之说，在文字表达上似有欠缺之处，因温病历次多，起病方式各异，其中固然有青海省是改版手太阴肺者，俚也有许多温病并不起自肺，如湿温病的初起是发自中焦脾胃。

所以吴氏此说受到当时和后世许多医家的攻击，应当强调的是，吴氏“凡病温者，始于上焦，在手太阴”之说，主要指风温、温毒、秋燥、冬温之类温病而言，尚有其他许多温病并非起于上焦，更不在手太阴肺。

故王孟英提出：“夫温热究三焦者，非谓病必上焦始而渐及于中下也。

伏气自内而发，则病起于下者有之；胃为藏垢纳污之所，湿温、疫毒病趋于中者有之；暑期邪夹湿者，亦犯中焦；又暑火而而心为火火脏，同气相求，邪极亦犯，虽始上焦，亦不能必其在手太阴一经也”因此，温病始于上焦只是较为常见的一种形式，而非所有的温病皆如此。

温病初起，多呈表证，其中较为觉的就是邪袭于肺卫，下面来讨论这一病证。

邪在肺卫[原文]（二）太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。

温毒、暑温、湿温、温疟，不丰此例如。

（上焦篇4）本节主要论述太阴温病初起的治疗方法，详细阐述了温病初起忌用辛温发汗的道理，并分析了银翘散的组方意义。

本证我们在上篇病因、治法等章和中篇风温章中都已讨论达了，现在是根据《温病条辨》的原文来作一分析。

1.太阴温病的范畴吴氏的说的太阴温病包括风温、温热、温疫、冬温，这此温病的主要特点是温邪由口鼻而入，半自动化侵犯肺卫，初起表现为肺卫见症。

文中同时提出“温、暑温、湿温、温疟，不丰此例如”，是因为种种原因这些温病的主要病位不在肺经，而初起也鑫不表现为肺卫见症，所以其临床表现和治法与上述四种温病不同，不能按本条文所说的方法进行治疗。

可见吴氏所谓太阴温病是指温邪犯于手太阴肺经所引起的温病，在初起时主要表现为肺卫表证，继则发展为肺盛之证，其中有的可进一步发展为营分甚至血分证。

从现代临床看，太阴温病主要指通过呼吸道路感染的多种疾病，包括各种呼吸道路的和初起时以上呼吸道路感染为主要表现的疾病。

2.辛凉平剂的适应证本条提出太阴温病见“但热不恶寒而渴者”可用辛凉平剂银翘散，明确了银翘散的适应证。

从字面看，“但热不恶寒而渴”者已属邪热入里，热盛而阴伤的表现，并非卫表证的典型表现。

但深究吴氏的原意，是为了与出现“恶风寒”而用桂枝汤的症证相区别。

实际上，银翘散所适应的病证仍属表热证，一般应有恶风寒的症状，只是较轻微而已。

口渴也只是口微渴，与热盛阳明之大渴者完全不同。

所以在适应证方面不能过分强调不恶风寒而口渴。

条文中所说的“温毒、暑毒、温湿、温疟，不在此例”，是强调这些温病初起时多不属邪在肺卫之证，所以不可以用银翘散。

但其中温毒在初起时也往往可表现为邪在肺卫，此时银翘散也可酌情使用，所以原文中提出上述各病“不在此例”，也不能一概而论。

3、银翘散的配伍吴氏遵循《黄帝内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”的原则和前人的经验创制了银翘散。

方中以荆芥、薄荷、淡豆豉、牛蒡子疏散表邪，解表药中虽有辛温之品，如荆芥之类，但温而不燥，而且与大量的清热之品相伍，仍不失辛凉解表之意；用金银花、连翘、竹叶、芦根等清解热邪，同时还可以通过清热而达到保护津液的目的；再配合芦根本身有生津护阴的作用；配伍桔梗、牛蒡子等以宣肺化痰止咳，利咽消肿；甘草能够调和诸药，清热养阴解毒。

诸药配伍，清解在表之邪热，兼有止咳化痰之功，清中有透，疏表而不燥，保津而不腻，适用于风热在表而邪热相对较重者。

对于本方的功效特点，吴氏认为“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效”。

4、银翘散煎服要点本节对如何正确煎服银翘散有明确要求;其一，将药物制成散剂后进行煎煮，这样不仅可以减少每次用药量，而且可以使药物的有效成分易于剪出。

其二，“香气大出，即取服”，不能过煎，这种轻煎法符合“治上焦如羽”的治则，可以避免药物中挥发性有效成分的丧失。

其三，采取频服的方法，即每小时或六小时服一次，这对于急性外感热病的治疗而言非常重要。