跟骨关节内骨折

• 跟骨是不规则形状的块状骨。由皮 质和松质骨支撑四个关节面。跟骨 骨折治疗主要目的：不在于使各骨 折碎块完全复位，而侧重于恢复跟 骨整体轮廓。其中包括：跟距后关 节面完整 Böhler氏角及跟骨正常宽 度的恢复。
跟骨关节内骨折分型
• 按平片分型
• 按CT分型
Essex-lopresti（1952年） Crosby-Fitzgibbons
• 骨折块复位后均需 用克氏针临时固定，
术中X光监测，待 复位满意后，再用 合
适钢板固定，术后 引流，石膏托外固 定。
• 跟骨切开复位是否需植骨存在 争议，应根据术中情况。如植 骨，最好用自体骨。
手术应达到的目的
• 恢复跟距后关节面平整 • 纠正跟骨体翻转，恢复跟骨高度及
宽度 • 尽可能恢复跟骰关节和跟骨前、中
379例足 按Rowe classification
• 舌形塌陷型 • 后关节面塌陷型 • 粉碎型
Ⅰ型
Ⅱ型
36
111
71
102
59（波及跟骰关节）
平均疗效评估
•优
68足 17%
•良
231足 63%
•可
72足 18%
•差
8足
2%
经皮穿针撬拨+闭合手法复位优点
• 微创手术 • 不损伤跟骨软组织的包被 • 早期功能活动 • 并发症
切
口
改良Seligson’s切口
• 起自外踝最突出点 后上方约3cm，下 延至外踝后跟腱前 方，到足跟处沿足 底外侧缘到第五蹠 骨基底，弧形切口。
操
作
• 切口皮缘用缝线牵引，用刀紧贴跟骨外 侧面将腓骨长短肌腱连同皮瓣向上翻开。 用四支克氏针撑开切口以充分暴露。避 免损伤腓肠肌皮N，跟腓韧带通常需切断。 先用闭合复位，纠正跟骨体骨折翻转及 跟骨宽度，高度。跟骨外侧壁骨块，通 常需翻开，用骨膜剥离器松解嵌插骨块。 对后关节面复位。
AJ Hart and DM Eastwood 2003.
谢谢
分型按照CROSBY
我们推荐的治疗方法
• 双针经皮撬拨+闭合手法复位+跟骨 靴外固定（自1988年至2002年，已 实施1200余例）
疗效
• 1988年10月—2001年4月共治疗1272 例病人（跟骨关节内骨折）复查306 例病人（379例足），男248人，女 58人，平均随访时间6年零10个月。
Roy SANDERS
• 跟骨骨折在足跗骨骨折中发病率占 第一位。
• 85%以上为关节内骨折。
• 跟距后关节面承担由距骨传导来的 体重的45%。
• 在二维图象中跟骨解剖不能充分显示。 侧位片仅可观察到跟距后关节弧形等宽 间隙，Böhler氏角。对于跟骨关节内骨 折 ， 侧 位 片 可 清 晰 看 到 Essex-lopresti 舌 型骨折，后关节面塌陷型骨折的表现。 轴位片则可观察跟骨宽度的改变（Preis angle）。
Stephenson: Subdividing
Two part Three part
Souer and Remy:included
Comminuted group
Crosby （1990）分型
Sanders分型
• 改进了Crosby分型， Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、型。 Ⅱ型根据骨折位置 A 、 B 、 C 分 为 ⅡA 、 ⅡB、ⅡC。Ⅲ型分 为 ⅢAB 、 ⅢBC 、 ⅢAC 。 Ⅳ 型 含 所 有骨折线即ⅣA、B、 C型。
骨折治疗后遗症主要为步行疼痛
• 距下关节面粉碎或距下关节复位不 良的骨折，大多数晚期跟距后关节 均发生纤维僵直，足内翻外翻受限。 而步行疼痛大多数与跟骨横径变宽 术后未恢复正常有关。
• Recent advances in the understanding of fracture anatomy have emphasized the fact that not all fractures are the same and therefore different management options should be considered for different patients.
Rowe（1963年）
（1990年）
Soear and Remy（1975年） Sander（1991年）
Stephenson（1987年）
Desouza（1993年）
PaБайду номын сангаасey（1992年）
跟骨关节内骨折分型
Essex-lopresti:
Tongue types Central depression
Historical Treatment
• 不复位单纯功能活动（Petit）等 • 闭合复位，石膏固定（ Böhler）等 • 切开复位，内固定或植骨充填
（Palma）等 • 早期关节融合术（Wilson）等
切开复位内固定
• 手术时机 • 跟骨关节内骨折，伤后六小时开始肿
胀，一旦肿胀，将增加切开复位切口 皮缘坏死率。 • 伤后应及时抬高患肢，冷敷 • 一旦术前计划完成，应尽早手术。 • 超过三周，则复位困难。
关节面
• 载距突由于有韧带连接， 通常不发生移位，钢板固 定应把主钉穿入载距突内
术后管理
• 通常需短腿石膏外固定，抬高患肢 5-7天
• 如内固定坚固，伤后24-48小时， 练习足踝背伸屈活动
• 术后4-8周扶拐下地，不负重
切开复位并发症
早期并发症
• 皮缘坏死 继发感染
3-7%
• 腓肠皮N损伤
• 胫后N损伤（少 见，内侧切口 或内侧穿针）
• 配合CT（Computed Tomography） 扫描，则可完成三维图象的显示。
• 冠状扫描，可清晰显示跟距后关节面 损伤程度及跟骨侧壁的移位。
• 轴位扫描，可显示跟骰关节损伤程度。
• CT主要用于术前诊断及术后疗效评价。 不能应用于手术过程中监测。
Brodens View
• 足功能位，小腿 内旋30º-40º，用 平片观察跟距后 关节面改变。
跟骨关节内骨折
• Although modern operative intervention has improved the outcome in many patients there still is no real consensus on classification, treatment, operative technique, or postoperative management.
• The final result based on the total scores
• Excellent : 90 to 100 points • Good : 75 to 85 points • Fair : 55 to 70 points • Poor : below 50 points
切开复位并发症
后期并发症 • 畸形愈合（malunion） • 不愈合（nonunion） • 腓骨长短肌腱炎 • 距下关节炎 • 外踝下撞击
切开复位内固定疗效 （Maryland Foot Score评分）
• 不同作者报导不同疗效 • TypeⅠ 80-97% • TypeⅡ 70-95% • TypeⅢ 50-60%