重症肺炎的诊断和治疗.ppt
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▪ HAP HAP是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内， 而于入院48 h后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获 得性肺炎(SHAP)
主要定义
▪ 重症肺炎 目前多采用美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判定标准 ▪ 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断。
重症肺炎病情评估
重症肺炎的辅助检查
▪ 存在ARDS的CAP 患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气 （6ml/kg 理想体重）（ⅠA）
重症肺炎的治疗 氧疗和辅助呼吸
▪ 重症CAP患者如果合并ARDS 且常规机械通气不能改善，可以 使用体外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）。
▪ ECMO的适应证包括： ▪ （1）可逆性的呼吸衰竭伴有严重低氧（氧合指数<80mmHg
丙种球蛋白(IVIG) ▪ 虽然国内外并无权威指南推荐，但其临床使用广泛并有一定临
床效果，应肯定其对免疫缺陷患者及病毒感染的作用
▪ 细菌感染尚有争论，对于细菌感染的重症肺炎患者的临床疗效 有待进一步的循证证据
非抗菌药物
▪ 白蛋白：在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋 白治疗作为液体复苏的治疗手wk.baidu.com之一
▪ 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗 菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗
重症肺炎治疗后的评估及处理
初始治疗失败的定义和处理 ▪ 定义 患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗菌药物或
一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败 ▪ 处理 ①注意与非感染性疾病的鉴别诊断：如肺部肿瘤、间质性肺部疾病、
重症肺炎的辅助检查
重症肺炎的辅助检查
重症肺炎的治疗 抗菌药物
原则
▪ 重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给 予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学 基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌
重症肺炎的治疗 抗菌药物
降梯治疗策略 ▪ 经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌 ▪ 初始性可给予β -内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类 ▪ 有铜绿假单胞菌危险因素的患者可给予抗假单胞的β -内酰胺
或即使用高水平的PEEP辅助通气6h也不能纠正低氧）； ▪ （2）酸中毒严重失代偿（PH值<7.15）； ▪ （3）过高的平台压（如<35-45cmH2O）
重症肺炎治疗后的评估及处理
治疗评估的内容、时机和频率 ▪ 临床表现包括全身症状、体征和呼吸道症状。 ▪ 生命体征 ▪ 血液生化指标 ▪ 微生物学评价 ▪ 胸部影像学
▪ 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等 容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程 ≥2周
重症肺炎的治疗 抗菌药物
抗菌药物疗程
▪ 对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10-14天。军 团菌属感染的疗程建议为10-21d
▪ 虽有研究亦有表明7天及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效 及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中 对初始治疗快速反应的患者
▪ 对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗 程会显著延长
重症肺炎的治疗 非抗菌药物
糖皮质激素 ▪ 糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，感染性
休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7d（ⅡC）。糖皮质 激素对不合并感染性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定。
重症肺炎的治疗 非抗菌药物
谢谢聆听
系统直接评估死亡风险 ▪ CURB-65和PSI评分系统在预测病死率方面相当，预测收入
ICU患者评估的敏感性则PSI更佳。 ▪ 常见ICU及脏器功能评分系统APACHE评分系统、SOFA评分
及MODS评分等广泛应用于危重患者尤其脓毒症患者的病情及 预后评估 ▪ PIRO评分在评估收住监护病房的CAP患者的28天死亡率上优 于其他肺炎评分和APACHE Ⅱ评分；该评分越高则风险级别 越高，机械通气和ICU入住时间越长
重症肺炎治疗后的评估及处理
重症肺炎治疗后的评估及处理
预后 ▪ 重症肺炎往往需要收住ICU，死亡率高，病情变化快，应根据
患者的临床表现，结合肺炎疾病评分、脏器功能评分及相关实 验室检查综合评估预后
重症肺炎治疗后的评估及处理
肺炎疾病病情评分系统 ▪ CURB评分系统(包括CURB-65评分和CRB-65评分)和PSI评分
+阿奇霉素或β -内酰胺+氟喹诺酮
重症肺炎的治疗 抗菌药物
抗菌药物
抗菌药物疗程
▪ 抗感染治疗一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后3-5D停 药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴 影完全吸收作为停用抗菌药物的指征
▪ 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者退热后72h 即可
▪ 营养支持：早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌 移位和器官功能障碍，同时亦需要注意高分解代谢状态
重症肺炎的治疗 氧疗和辅助呼吸
▪ 住院CAP患者应及时评价血氧水平，存在低氧血症患者推荐鼻 导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在90%以上
▪ 与高浓度氧疗相比，无创通气能降低急性呼吸衰竭CAP患者的 气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降 低多器官衰竭和感染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获 益更明显（ⅡB）
结缔组织疾病和肺栓塞等疾病。②并发症或合并症因素(免疫状况、脏器 功能不全、基础肺部疾病如COPD、糖尿病、脑血管疾病)，并注意排痰 障碍、体位及引流、反复误吸等情况。③病原体的因素：需仔细追踪患 者的流行病史，采集合格标本寻找病原体证据，结合药敏及药动学特性， 调整抗菌药物方案。④初始治疗未能覆盖致病病原体。⑤出现二重感染。 ⑥耐药因素。⑦未能按药物最佳PK/PD等药代动力学使用院内感染患者 注意定植菌和致病菌的区分。⑧警惕特殊病原体感染，如分枝杆菌、真 菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病
重症肺炎的诊断和治疗
▪ 主要定义 ▪ 重症肺炎病情评估 ▪ 重症肺炎的辅助检查 ▪ 重症肺炎的治疗 ▪ 重症肺炎治疗后的评估及处理
主要定义
肺炎(pneumonia) 具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺 结核、肺部肿瘤、非感染性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓 塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。 ▪ ①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，
重症肺炎治疗后的评估及处理
初始治疗有效的定义和处理
▪ 定义 经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效，临 床稳定标准即体温≤37.2℃，心率<100 次/min，呼吸频率≤24 次/min，收缩压>90mm Hg，血氧饱和度>90％(或 PaO2>60mmHg)
▪ 处理 经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治 疗
伴或不伴胸痛 ▪ ②发热 ▪ ③肺实变体征和(或)湿性哕音 ▪ ④外周血白细胞计数(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核
左移 ▪ ⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性
改变，伴或不伴胸腔积液
主要定义
▪ CAP CAP是指在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜 伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重 症者称为重症社区获得性肺炎(SCAP)
主要定义
▪ 重症肺炎 目前多采用美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判定标准 ▪ 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断。
重症肺炎病情评估
重症肺炎的辅助检查
▪ 存在ARDS的CAP 患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气 （6ml/kg 理想体重）（ⅠA）
重症肺炎的治疗 氧疗和辅助呼吸
▪ 重症CAP患者如果合并ARDS 且常规机械通气不能改善，可以 使用体外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）。
▪ ECMO的适应证包括： ▪ （1）可逆性的呼吸衰竭伴有严重低氧（氧合指数<80mmHg
丙种球蛋白(IVIG) ▪ 虽然国内外并无权威指南推荐，但其临床使用广泛并有一定临
床效果，应肯定其对免疫缺陷患者及病毒感染的作用
▪ 细菌感染尚有争论，对于细菌感染的重症肺炎患者的临床疗效 有待进一步的循证证据
非抗菌药物
▪ 白蛋白：在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋 白治疗作为液体复苏的治疗手wk.baidu.com之一
▪ 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗 菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗
重症肺炎治疗后的评估及处理
初始治疗失败的定义和处理 ▪ 定义 患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗菌药物或
一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败 ▪ 处理 ①注意与非感染性疾病的鉴别诊断：如肺部肿瘤、间质性肺部疾病、
重症肺炎的辅助检查
重症肺炎的辅助检查
重症肺炎的治疗 抗菌药物
原则
▪ 重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给 予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学 基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌
重症肺炎的治疗 抗菌药物
降梯治疗策略 ▪ 经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌 ▪ 初始性可给予β -内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类 ▪ 有铜绿假单胞菌危险因素的患者可给予抗假单胞的β -内酰胺
或即使用高水平的PEEP辅助通气6h也不能纠正低氧）； ▪ （2）酸中毒严重失代偿（PH值<7.15）； ▪ （3）过高的平台压（如<35-45cmH2O）
重症肺炎治疗后的评估及处理
治疗评估的内容、时机和频率 ▪ 临床表现包括全身症状、体征和呼吸道症状。 ▪ 生命体征 ▪ 血液生化指标 ▪ 微生物学评价 ▪ 胸部影像学
▪ 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等 容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程 ≥2周
重症肺炎的治疗 抗菌药物
抗菌药物疗程
▪ 对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10-14天。军 团菌属感染的疗程建议为10-21d
▪ 虽有研究亦有表明7天及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效 及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中 对初始治疗快速反应的患者
▪ 对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗 程会显著延长
重症肺炎的治疗 非抗菌药物
糖皮质激素 ▪ 糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，感染性
休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7d（ⅡC）。糖皮质 激素对不合并感染性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定。
重症肺炎的治疗 非抗菌药物
谢谢聆听
系统直接评估死亡风险 ▪ CURB-65和PSI评分系统在预测病死率方面相当，预测收入
ICU患者评估的敏感性则PSI更佳。 ▪ 常见ICU及脏器功能评分系统APACHE评分系统、SOFA评分
及MODS评分等广泛应用于危重患者尤其脓毒症患者的病情及 预后评估 ▪ PIRO评分在评估收住监护病房的CAP患者的28天死亡率上优 于其他肺炎评分和APACHE Ⅱ评分；该评分越高则风险级别 越高，机械通气和ICU入住时间越长
重症肺炎治疗后的评估及处理
重症肺炎治疗后的评估及处理
预后 ▪ 重症肺炎往往需要收住ICU，死亡率高，病情变化快，应根据
患者的临床表现，结合肺炎疾病评分、脏器功能评分及相关实 验室检查综合评估预后
重症肺炎治疗后的评估及处理
肺炎疾病病情评分系统 ▪ CURB评分系统(包括CURB-65评分和CRB-65评分)和PSI评分
+阿奇霉素或β -内酰胺+氟喹诺酮
重症肺炎的治疗 抗菌药物
抗菌药物
抗菌药物疗程
▪ 抗感染治疗一般可于退热和主要呼吸道症状明显改善后3-5D停 药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴 影完全吸收作为停用抗菌药物的指征
▪ 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者退热后72h 即可
▪ 营养支持：早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌 移位和器官功能障碍，同时亦需要注意高分解代谢状态
重症肺炎的治疗 氧疗和辅助呼吸
▪ 住院CAP患者应及时评价血氧水平，存在低氧血症患者推荐鼻 导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在90%以上
▪ 与高浓度氧疗相比，无创通气能降低急性呼吸衰竭CAP患者的 气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降 低多器官衰竭和感染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获 益更明显（ⅡB）
结缔组织疾病和肺栓塞等疾病。②并发症或合并症因素(免疫状况、脏器 功能不全、基础肺部疾病如COPD、糖尿病、脑血管疾病)，并注意排痰 障碍、体位及引流、反复误吸等情况。③病原体的因素：需仔细追踪患 者的流行病史，采集合格标本寻找病原体证据，结合药敏及药动学特性， 调整抗菌药物方案。④初始治疗未能覆盖致病病原体。⑤出现二重感染。 ⑥耐药因素。⑦未能按药物最佳PK/PD等药代动力学使用院内感染患者 注意定植菌和致病菌的区分。⑧警惕特殊病原体感染，如分枝杆菌、真 菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病
重症肺炎的诊断和治疗
▪ 主要定义 ▪ 重症肺炎病情评估 ▪ 重症肺炎的辅助检查 ▪ 重症肺炎的治疗 ▪ 重症肺炎治疗后的评估及处理
主要定义
肺炎(pneumonia) 具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺 结核、肺部肿瘤、非感染性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓 塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。 ▪ ①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，
重症肺炎治疗后的评估及处理
初始治疗有效的定义和处理
▪ 定义 经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效，临 床稳定标准即体温≤37.2℃，心率<100 次/min，呼吸频率≤24 次/min，收缩压>90mm Hg，血氧饱和度>90％(或 PaO2>60mmHg)
▪ 处理 经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治 疗
伴或不伴胸痛 ▪ ②发热 ▪ ③肺实变体征和(或)湿性哕音 ▪ ④外周血白细胞计数(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核
左移 ▪ ⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性
改变，伴或不伴胸腔积液
主要定义
▪ CAP CAP是指在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜 伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重 症者称为重症社区获得性肺炎(SCAP)