肝移植手术的麻醉与围术期管理

美国近年各类肝移植统计
国内肝移植的发展概况
第一阶段： 1973-1983 夏穗生教授施行130例狗的肝移植 ，我国大陆有18个单位共施行57例临床肝移植 ， 存活时间最长264天。
第二阶段： 90年代后以黄洁夫为代表的归国学者掀起了肝 移植高潮
国内肝移植的发展概况
第四阶段： 中国肝移植注册（CLTR）由中国顶尖的 20家肝移植中心于2005年发起成立，于 2008年5月获得国家卫生部的正式授权， 目前参与的肝移植中心已达80家
肝肾综合征
（hepatorenal syndrome， HRS）：
是肝功能障碍引发一系列肾功能障碍的 临床综合症，又分为功能性和器质性，肾脏 有器质性病变者预后差，肝移植是目前治疗 肝肾综合症的最终疗法
(一)、心血管功能的改变
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的 特点为高动力状态即高心输出量、低外 周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压 则正常。肝硬化病人的心血管功能变化 见下表。
8. 背驮式肝移植：切除病肝时保留受体的肝后下 腔静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三 支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开 口相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻 合，重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝 的肝后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或 减体积性肝移植均可应用，在活体、部分肝 移植时必须采用背驮式技术。
国内肝移植的发展概况
• 我院的情况
肝移植的适应症与禁忌症
适应症
• 终末期肝实质疾患 • 肝胆系统的先天性疾患 • 肝脏良性肿瘤
禁忌症
• 高龄 • 合并有严重的糖尿病感染 • 严重心肺疾患 • 合并有严重的局部或全身性感染经内科
治疗无效者 • 肺结核者 • 肝胆恶性肿瘤已有远处转移
肝移植的种类
4. 减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积 相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切 除供肝的一部分后再原位植入。
5. 活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为 供肝植入受体的原肝部位。
6. 劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给 两个受体。
7. 原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将 减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。
肝硬化病人的心血管功能
心血管功能改变的原因
• 血浆胰高糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的 升高。
• 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。 • 由于压力感受器介导的反应能力降低有关。 • 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。 • 腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下
降。 • 洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿
肝移植的历史
• 临床应用阶段 1967年Starzl为肝癌患者 实行原位肝移植存活1年以上。
• 推广发展阶段 80年代环抱素A问世， 1983年美国国家健康研究所评议开发会 议正式发布文告，认为肝移植是终末期 肝疾病的一个治疗方法。1988年WU液问 世。
肝移植的历史
• 创新跃进阶段 80年代末、90年代初。FK506 的应用，各种新的手术方式的临床应用。
肝移植麻醉与围术 期管理
武汉大学中南医院麻醉科 吴会生
肝移植的历史
• 实验研究阶段 Welch 1955年在狗的下腹
部植入一个新的肝脏，从此963年，Starzl施行了第一
例人类肝移植 （美国丹佛1例儿童肝移植）， 次年Absolon首次临床异位肝移植，但均未获 得长期存活。
茶酚胺浓度的升高。
肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻 力增加所造成的。
肝硬化心血管功能
• 肝循环：门脉高压 • “倒流学说”认为肝硬化时肝组织的纤
维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉 高压。
• “进流学说”认为某些因子（如胰高血 糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠 道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引 起与内脏血流及心排量增加所并行的高 动力状态是门脉高压的基础。
门腔分流的血流动力学的变化
(二)．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。这 些变化导致低位肺区通气及通气血流比 例失调，最终引起低氧血症。
不适用于近肝门区恶性肿瘤患者
背驮式肝移植
门静脉吻合
肝动脉吻合
胆道重建
背驮式原位肝移植
背驮式（Pig-back)
晚期肝病的病理生理变化
肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome，
HPS）：
是肝功能不全、肺内血管扩张和低氧血 症（吸入空气时PaO2 < 70 mmHg）的三联征 。特点是直立性低氧血症（从仰卧位到坐立 位PaO2下降 > 3 mmHg）。只要吸入100%的氧 气后PaO2升高显著（PaO2 > 400 mmHg）肝 移植后的风险较小
• 肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移 植。同种异体肝移植的术式可分为如下 几种：
肝移植的种类
肝移植
原位肝移植
异位肝移植
肝移植的种类
1. 原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体 原肝部位。
2. 异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体 体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。
3. 标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹 配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原 肝部位。
目前常用肝移植术式
• 背驮式肝移植 • 经典式非静脉转流 • 经典式静脉－静脉转流 • 劈裂式肝移植 • 自体肝移植
经典原位肝移植
经典肝移植
背驮式（Pig-back)
保留受体下腔静脉全部，与供肝肝后下 腔静脉吻合
在无肝期内，不需阻断受体下腔静脉， 不致引起受体双下肢及肾脏的严重淤血， 全身血流动力学影响相对较轻，不必应 用静脉转流
肝硬化患者低氧血症
(三)．血液及凝血功能改变
• 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加 或由于胃肠道出血而下降。
• 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及 乙醇诱导的骨髓抑制有关。
• 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功 能的改变。最常见的是血浆VII、V、X 和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤 维蛋白原）也通常减少。