肝移植手术的麻醉与围术期管理
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8. 背驮式肝移植：切除病肝时保留受体的肝后下 腔静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三 支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开 口相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻 合，重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝 的肝后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或 减体积性肝移植均可应用，在活体、部分肝 移植时必须采用背驮式技术。
肝移植麻醉与围术 期管理
武汉大学中南医院麻醉科 吴会生
肝移植的历史
• 实验研究阶段 Welch 1955年在狗的下腹
部植入一个新的肝脏，从此开始了肝脏移植的 动物实验研究。
• 临床试用阶段 1963年，Starzl施行了第一
例人类肝移植 （美国丹佛1例儿童肝移植）， 次年Absolon首次临床异位肝移植，但均未获 得长期存活。
不适用于近肝门区恶性肿瘤患者
背驮式肝移植
门静脉吻合
肝动脉吻合
胆道重建
背驮式原位肝移植
背驮式（Pig-back)
晚期肝病的病理生理变化
肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome，
HPS）：
是肝功能不全、肺内血管扩张和低氧血 症（吸入空气时PaO2 < 70 mmHg）的三联征 。特点是直立性低氧血症（从仰卧位到坐立 位PaO2下降 > 3 mmHg）。只要吸入100%的氧 气后PaO2升高显著（PaO2 > 400 mmHg）肝 移植后的风险较小
目前常用肝移植术式
• 背驮式肝移植 • 经典式非静脉转流 • 经典式静脉－静脉转流 • 劈裂式肝移植 • 自体肝移植
经典原位肝移植
经典肝移植
背驮式（Pig-back)
保留受体下腔静脉全部，与供肝肝后下 腔静脉吻合
在无肝期内，不需阻断受体下腔静脉， 不致引起受体双下肢及肾脏的严重淤血， 全身血流动力学影响相对较轻，不必应 用静脉转流
国内肝移植的发展概况
• 我院的情况
肝移植的适应症与禁忌症
适应症
• 终末期肝实质疾患 • 肝胆系统的先天性疾患 • 肝脏良性肿瘤
禁忌症
• 高龄 • 合并有严重的糖尿病感染 • 严重心肺疾患 • 合并有严重的局部或全身性感染经内科
治疗无效者 • 肺结核者 • 肝胆恶性肿瘤已有远处转移
肝移植的种类
美国近年各类肝移植统计
国内肝移植的发展概况
第一阶段： 1973-1983 夏穗生教授施行130例狗的肝移植 ，我国大陆有18个单位共施行57例临床肝移植 ， 存活时间最长264天。
第二阶段： 90年代后以黄洁夫为代表的归国学者掀起了肝 移植高潮
国内肝移植的发展概况
第四阶段： 中国肝移植注册（CLTR）由中国顶尖的 20家肝移植中心于2005年发起成立，于 2008年5月获得国家卫生部的正式授权， 目前参与的肝移植中心已达80家
肝硬化患者低氧血症
(三)．血液及凝血功能改变
• 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加 或由于胃肠道出血而下降。
• 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及 乙醇诱导的骨髓抑制有关。
• 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功 能的改变。最常见的是血浆VII、V、X 和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤 维蛋白原）也通常减少。
门腔分流的血流动力学的变化
(二)．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。这 些变化导致低位肺区通气及通气血流比 例失调，最终引起低氧血症。
肝硬化病人的心血管功能
心血管功能改变的原因
• 血浆胰高糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的 升高。
• 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。 • 由于压力感受器介导的反应能力降低有关。 • 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。 • 腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下
降。 • 洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿
• 肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移 植。同种异体肝移植的术式可分为如下 几种：
肝移植的种类
肝移植
原位肝移植
异位肝移植
肝移植的种类
1. 原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体 原肝部位。
2. 异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体 体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。
3. 标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹 配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原 肝部位。
4. 减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积 相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切 除供肝的一部分后再原位植入。
5. 活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为 供肝植入受体的原肝部位。
6. 劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给 两个受体。
7. 原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将 减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。
肝移植的历史
• 临床应用阶段 1967年Starzl为肝癌患者 实行原位肝移植存活1年以上。
• 推广发展阶段 80年代环抱素A问世， 1983年美国国家健康研究所评议开发会 议正式发布文告，认为肝移植是终末期 肝疾病的一个治疗方法。1988年WU液问 世。
肝移植的历史
• 创新跃进阶段 80年代末、90年代初。FK506 的应用，各种新的手术方式的临床应用。
肝肾综合征
（hepatorenal syndrome， HRS）：
是肝功能障碍引发一系列肾功能障碍的 临床综合症，又分为功能性和器质性，肾脏 有器质性病变者预后差，肝移植是目前治疗 肝肾综合症的最终疗法
(一)、心血管功能的改变
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的 特点为高动力状态即高心输出量、低外 周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压 则正常。肝硬化病人的心血管功能变化 见下表。
茶酚胺浓度的升高。
肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增Fra Baidu bibliotek导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻 力增加所造成的。
肝硬化心血管功能
• 肝循环：门脉高压 • “倒流学说”认为肝硬化时肝组织的纤
维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉 高压。
• “进流学说”认为某些因子（如胰高血 糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠 道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引 起与内脏血流及心排量增加所并行的高 动力状态是门脉高压的基础。
肝移植麻醉与围术 期管理
武汉大学中南医院麻醉科 吴会生
肝移植的历史
• 实验研究阶段 Welch 1955年在狗的下腹
部植入一个新的肝脏，从此开始了肝脏移植的 动物实验研究。
• 临床试用阶段 1963年，Starzl施行了第一
例人类肝移植 （美国丹佛1例儿童肝移植）， 次年Absolon首次临床异位肝移植，但均未获 得长期存活。
不适用于近肝门区恶性肿瘤患者
背驮式肝移植
门静脉吻合
肝动脉吻合
胆道重建
背驮式原位肝移植
背驮式（Pig-back)
晚期肝病的病理生理变化
肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome，
HPS）：
是肝功能不全、肺内血管扩张和低氧血 症（吸入空气时PaO2 < 70 mmHg）的三联征 。特点是直立性低氧血症（从仰卧位到坐立 位PaO2下降 > 3 mmHg）。只要吸入100%的氧 气后PaO2升高显著（PaO2 > 400 mmHg）肝 移植后的风险较小
目前常用肝移植术式
• 背驮式肝移植 • 经典式非静脉转流 • 经典式静脉－静脉转流 • 劈裂式肝移植 • 自体肝移植
经典原位肝移植
经典肝移植
背驮式（Pig-back)
保留受体下腔静脉全部，与供肝肝后下 腔静脉吻合
在无肝期内，不需阻断受体下腔静脉， 不致引起受体双下肢及肾脏的严重淤血， 全身血流动力学影响相对较轻，不必应 用静脉转流
国内肝移植的发展概况
• 我院的情况
肝移植的适应症与禁忌症
适应症
• 终末期肝实质疾患 • 肝胆系统的先天性疾患 • 肝脏良性肿瘤
禁忌症
• 高龄 • 合并有严重的糖尿病感染 • 严重心肺疾患 • 合并有严重的局部或全身性感染经内科
治疗无效者 • 肺结核者 • 肝胆恶性肿瘤已有远处转移
肝移植的种类
美国近年各类肝移植统计
国内肝移植的发展概况
第一阶段： 1973-1983 夏穗生教授施行130例狗的肝移植 ，我国大陆有18个单位共施行57例临床肝移植 ， 存活时间最长264天。
第二阶段： 90年代后以黄洁夫为代表的归国学者掀起了肝 移植高潮
国内肝移植的发展概况
第四阶段： 中国肝移植注册（CLTR）由中国顶尖的 20家肝移植中心于2005年发起成立，于 2008年5月获得国家卫生部的正式授权， 目前参与的肝移植中心已达80家
肝硬化患者低氧血症
(三)．血液及凝血功能改变
• 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加 或由于胃肠道出血而下降。
• 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及 乙醇诱导的骨髓抑制有关。
• 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功 能的改变。最常见的是血浆VII、V、X 和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤 维蛋白原）也通常减少。
门腔分流的血流动力学的变化
(二)．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。这 些变化导致低位肺区通气及通气血流比 例失调，最终引起低氧血症。
肝硬化病人的心血管功能
心血管功能改变的原因
• 血浆胰高糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的 升高。
• 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。 • 由于压力感受器介导的反应能力降低有关。 • 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。 • 腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下
降。 • 洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿
• 肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移 植。同种异体肝移植的术式可分为如下 几种：
肝移植的种类
肝移植
原位肝移植
异位肝移植
肝移植的种类
1. 原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体 原肝部位。
2. 异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体 体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。
3. 标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹 配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原 肝部位。
4. 减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积 相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切 除供肝的一部分后再原位植入。
5. 活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为 供肝植入受体的原肝部位。
6. 劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给 两个受体。
7. 原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将 减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。
肝移植的历史
• 临床应用阶段 1967年Starzl为肝癌患者 实行原位肝移植存活1年以上。
• 推广发展阶段 80年代环抱素A问世， 1983年美国国家健康研究所评议开发会 议正式发布文告，认为肝移植是终末期 肝疾病的一个治疗方法。1988年WU液问 世。
肝移植的历史
• 创新跃进阶段 80年代末、90年代初。FK506 的应用，各种新的手术方式的临床应用。
肝肾综合征
（hepatorenal syndrome， HRS）：
是肝功能障碍引发一系列肾功能障碍的 临床综合症，又分为功能性和器质性，肾脏 有器质性病变者预后差，肝移植是目前治疗 肝肾综合症的最终疗法
(一)、心血管功能的改变
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的 特点为高动力状态即高心输出量、低外 周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压 则正常。肝硬化病人的心血管功能变化 见下表。
茶酚胺浓度的升高。
肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增Fra Baidu bibliotek导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻 力增加所造成的。
肝硬化心血管功能
• 肝循环：门脉高压 • “倒流学说”认为肝硬化时肝组织的纤
维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉 高压。
• “进流学说”认为某些因子（如胰高血 糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠 道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引 起与内脏血流及心排量增加所并行的高 动力状态是门脉高压的基础。