(医学课件)髂静脉支架的选择和支架定位
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
治疗指征 • 临床表现: C3以上，
下肢肿痛、严重静脉曲张、色素沉着、溃疡 -------必备的条件
• 影像学表现：
髂静脉狭窄>50% 侧枝血管大量开放
4
治疗方法
传统手术： 01 病变段切除+原位血管移植术
介入手术： 02 髂静脉球囊扩张+支架植入术
5
非血栓性 髂压的治疗建议
治疗方法
2014《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗的中国专家共识》 2014《CIRSE Standards of Practice Guidelines on Iliocaval Stenting》
24
病例二
男，57岁，Cockett综合征患者。 症状：左下肢色素沉着并溃疡形成。造影：左髂静脉闭塞，骶前静脉丛、腰升静脉扩张。 治疗：球扩后，双侧均植入巴德 12-100支架一枚（“对吻释放”） 72天后溃疡愈合，色素变浅。
6
血栓性 髂压的治疗建议
治疗方法
《深静脉血栓形成的诊断与治疗指南（第2版）》
《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识》
7
治疗方法
治疗方式选择中：
•无论是非血栓性还是合并急性DVT的髂压，介入手术作为治疗首选，
介入术中，不建议单纯球囊扩张。
• 动脉椎体钳夹的解剖位置，单纯球囊扩张并不能改变其特殊的解剖位置 • 球囊扩张粘连带撕裂后的腔内悬浮，引发急性血栓 •对于髂股静脉狭窄、闭塞单纯球囊扩张后，局部势必会再狭窄，故主张球扩后必需置入 支架- - -卢瑟夫《血管外科学》第7版
21
对吻支架定位方式
对吻支架选择
不改变血流方向，很少产生“涡流”及 “乱流”。
对吻方式中，我们推荐：Side by side。
国外报道背靠背的“人”字形Kissing的通畅率 最高，在介入干预率最低 (Peter MD J Vasc Surg 2010;51:1457-66)
Side by side 人字形
22
对吻支架定位方式
如何保证“人”字形Kissing：
1. 双侧股静脉穿刺，预置加硬导丝； 2. 选择激光雕刻开环支架，避免支架相互滑动 3. 支架平齐，不能交叉； 4. 支架伸入下腔静脉内小于3cm； 5. 同时释放。
23
病例一
女，59岁，Cockett综合症患者。 症状：左下肢肿胀伴色素沉着。造影：左腰升静脉扩张。 治疗:球扩后，两侧分别植入巴德12-80支架各一枚（“对吻释放”）。
14
支架定位方式
本中心经验：常规采用激光雕刻型支架，严格控制突入下腔0.5-1 cm
术前造影，可见左髂总静脉 开口明显压迫，充盈缺损影 响特征，伴随大量侧枝开放
Atlas 12*40mm 球囊扩张
球囊扩张后，弹性回缩明显
E-Luminexx 14*60 mm支架植入后 突入下腔 0.5cm
15
支架定位方式
2.单边支架贴壁不良，增加支架内血栓形成。（对吻支架，扩 张相对充分， 支架变形程度较少，贴壁程度更好，支架内血栓的发生减少）。
3.单边支架是否可能导致肠瘘？
13
支架定位方式
专家共识和指南建议 单边支架植入：控制突入下腔长度
<1cm
• 对于累及髂-下腔压迫，支架过病变突入下 腔的长度问题，专家一致认为应根据支架 的特性，保证支架对病变覆盖的情况下， 控制突入下腔的长度，尽可能做到越少越 好。
17
对吻支架定位方式
对吻支架植入
Side by side 人字形
X-Cross
18
对吻支架定位方式
对吻支架植入
开窗
倒Y 形-入
组合
19
对吻支架定位方式
对吻支架植入
• 静脉压力低、流速慢 • 避免对侧支架遮盖形成乱流，降低血栓风险
20
对吻支架定位方式
Kissing指征：
髂总静脉开口处的狭窄； 双侧髂静脉均受到卡压； 下腔静脉受到卡压； 左侧髂静脉汇入下腔静脉时角度过大。
编织型支架
• 优势：具有良好的柔顺性能和抗断裂性能 • 劣势：定位不准、短缩、支撑力弱 • 适合跨关节区 • 以波科的Wallstent为代表
支架选择
10
支架定位方式
单边支架植入:下腔开口的定位
2-3cm
0.5-1cm
11
支架定位方式
单边支架植入：过多突入下腔影响血流
2-3cm
• 2015年李晓强教授报道，单边支架进 入IVC占7-10%， 导致对侧髂静脉血 栓发生率为 15%
• 2014 CIRSE Guideline建议使用定位性能 更佳的激光雕刻支架突入下腔~1 cm，避 免遮挡对侧的血流
*2015 中国静脉外科论坛 • Andreas H, et.al CIRSE Standards of Practice Guideline on Iliocaval Stenting. Cardiovasc Intervent Radiol (2014) 37:889–897
一些特殊的压迫：
髂总静脉开口处的狭窄； 双侧髂静脉均受到卡压； 下腔静脉受到卡压； 左侧髂静脉汇入下腔静脉时角度过大。
16
病例
女性，58岁，左下肢DVT介入溶栓后发现左下肢髂静脉卡压闭塞，球扩 后，由于病变位于分叉处，置入12-10 E-luminexx一枚，过病变突入下 腔0.5 CM，并12-4球囊后扩，依然可见对对侧的遮盖
8
Baidu Nhomakorabea
支架选择
髂静脉解剖特性
动脉和椎体的持续夹压 紧贴骨盆行走，生理弯曲 开口程喇叭口，支架容易前跳 位置较深，前方有肠道气体干扰 避免过多突入下腔影响对侧血流
对支架的要求
良好的支撑力 良好的柔顺性 支架无短缩，喇叭口设计 良好的 显影性 定位精准，无短缩
9
激光雕刻型支架
• 优势： 具有良好的定位性能和柔顺性能 • 劣势：抗断裂能力不佳 • 适合压迫点和开口的定位 • 以巴德E-Luminexx为代表
髂静脉支架 的选择和支架定位
1
髂静脉狭窄
髂静脉狭窄，包括Cockett综合症、PTS、肿瘤压 迫等疾病。其中最主要的是Cockett综合症。
髂静脉卡压综合征：髂动脉卡压髂静脉。
2
临床症状
不对称性肿胀
色素沉着
静脉溃疡
3
干预指征
干预目的： • 缓解、改善下肢水肿、疼痛、静脉跛行、溃疡等症状，改善生活质量。 • 预防下肢DVT
• 国外报道，单边支架突入下腔过多对 侧血栓发生率为9%
*2015 中国静脉外科论坛 • J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2014;2:253-9
12
支架定位方式
单边支架突入下腔过多可能存在其他的问题
1.单边支架伸入并悬浮于下腔静脉内，受对侧血流长期冲刷， 不稳固。
下肢肿痛、严重静脉曲张、色素沉着、溃疡 -------必备的条件
• 影像学表现：
髂静脉狭窄>50% 侧枝血管大量开放
4
治疗方法
传统手术： 01 病变段切除+原位血管移植术
介入手术： 02 髂静脉球囊扩张+支架植入术
5
非血栓性 髂压的治疗建议
治疗方法
2014《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗的中国专家共识》 2014《CIRSE Standards of Practice Guidelines on Iliocaval Stenting》
24
病例二
男，57岁，Cockett综合征患者。 症状：左下肢色素沉着并溃疡形成。造影：左髂静脉闭塞，骶前静脉丛、腰升静脉扩张。 治疗：球扩后，双侧均植入巴德 12-100支架一枚（“对吻释放”） 72天后溃疡愈合，色素变浅。
6
血栓性 髂压的治疗建议
治疗方法
《深静脉血栓形成的诊断与治疗指南（第2版）》
《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识》
7
治疗方法
治疗方式选择中：
•无论是非血栓性还是合并急性DVT的髂压，介入手术作为治疗首选，
介入术中，不建议单纯球囊扩张。
• 动脉椎体钳夹的解剖位置，单纯球囊扩张并不能改变其特殊的解剖位置 • 球囊扩张粘连带撕裂后的腔内悬浮，引发急性血栓 •对于髂股静脉狭窄、闭塞单纯球囊扩张后，局部势必会再狭窄，故主张球扩后必需置入 支架- - -卢瑟夫《血管外科学》第7版
21
对吻支架定位方式
对吻支架选择
不改变血流方向，很少产生“涡流”及 “乱流”。
对吻方式中，我们推荐：Side by side。
国外报道背靠背的“人”字形Kissing的通畅率 最高，在介入干预率最低 (Peter MD J Vasc Surg 2010;51:1457-66)
Side by side 人字形
22
对吻支架定位方式
如何保证“人”字形Kissing：
1. 双侧股静脉穿刺，预置加硬导丝； 2. 选择激光雕刻开环支架，避免支架相互滑动 3. 支架平齐，不能交叉； 4. 支架伸入下腔静脉内小于3cm； 5. 同时释放。
23
病例一
女，59岁，Cockett综合症患者。 症状：左下肢肿胀伴色素沉着。造影：左腰升静脉扩张。 治疗:球扩后，两侧分别植入巴德12-80支架各一枚（“对吻释放”）。
14
支架定位方式
本中心经验：常规采用激光雕刻型支架，严格控制突入下腔0.5-1 cm
术前造影，可见左髂总静脉 开口明显压迫，充盈缺损影 响特征，伴随大量侧枝开放
Atlas 12*40mm 球囊扩张
球囊扩张后，弹性回缩明显
E-Luminexx 14*60 mm支架植入后 突入下腔 0.5cm
15
支架定位方式
2.单边支架贴壁不良，增加支架内血栓形成。（对吻支架，扩 张相对充分， 支架变形程度较少，贴壁程度更好，支架内血栓的发生减少）。
3.单边支架是否可能导致肠瘘？
13
支架定位方式
专家共识和指南建议 单边支架植入：控制突入下腔长度
<1cm
• 对于累及髂-下腔压迫，支架过病变突入下 腔的长度问题，专家一致认为应根据支架 的特性，保证支架对病变覆盖的情况下， 控制突入下腔的长度，尽可能做到越少越 好。
17
对吻支架定位方式
对吻支架植入
Side by side 人字形
X-Cross
18
对吻支架定位方式
对吻支架植入
开窗
倒Y 形-入
组合
19
对吻支架定位方式
对吻支架植入
• 静脉压力低、流速慢 • 避免对侧支架遮盖形成乱流，降低血栓风险
20
对吻支架定位方式
Kissing指征：
髂总静脉开口处的狭窄； 双侧髂静脉均受到卡压； 下腔静脉受到卡压； 左侧髂静脉汇入下腔静脉时角度过大。
编织型支架
• 优势：具有良好的柔顺性能和抗断裂性能 • 劣势：定位不准、短缩、支撑力弱 • 适合跨关节区 • 以波科的Wallstent为代表
支架选择
10
支架定位方式
单边支架植入:下腔开口的定位
2-3cm
0.5-1cm
11
支架定位方式
单边支架植入：过多突入下腔影响血流
2-3cm
• 2015年李晓强教授报道，单边支架进 入IVC占7-10%， 导致对侧髂静脉血 栓发生率为 15%
• 2014 CIRSE Guideline建议使用定位性能 更佳的激光雕刻支架突入下腔~1 cm，避 免遮挡对侧的血流
*2015 中国静脉外科论坛 • Andreas H, et.al CIRSE Standards of Practice Guideline on Iliocaval Stenting. Cardiovasc Intervent Radiol (2014) 37:889–897
一些特殊的压迫：
髂总静脉开口处的狭窄； 双侧髂静脉均受到卡压； 下腔静脉受到卡压； 左侧髂静脉汇入下腔静脉时角度过大。
16
病例
女性，58岁，左下肢DVT介入溶栓后发现左下肢髂静脉卡压闭塞，球扩 后，由于病变位于分叉处，置入12-10 E-luminexx一枚，过病变突入下 腔0.5 CM，并12-4球囊后扩，依然可见对对侧的遮盖
8
Baidu Nhomakorabea
支架选择
髂静脉解剖特性
动脉和椎体的持续夹压 紧贴骨盆行走，生理弯曲 开口程喇叭口，支架容易前跳 位置较深，前方有肠道气体干扰 避免过多突入下腔影响对侧血流
对支架的要求
良好的支撑力 良好的柔顺性 支架无短缩，喇叭口设计 良好的 显影性 定位精准，无短缩
9
激光雕刻型支架
• 优势： 具有良好的定位性能和柔顺性能 • 劣势：抗断裂能力不佳 • 适合压迫点和开口的定位 • 以巴德E-Luminexx为代表
髂静脉支架 的选择和支架定位
1
髂静脉狭窄
髂静脉狭窄，包括Cockett综合症、PTS、肿瘤压 迫等疾病。其中最主要的是Cockett综合症。
髂静脉卡压综合征：髂动脉卡压髂静脉。
2
临床症状
不对称性肿胀
色素沉着
静脉溃疡
3
干预指征
干预目的： • 缓解、改善下肢水肿、疼痛、静脉跛行、溃疡等症状，改善生活质量。 • 预防下肢DVT
• 国外报道，单边支架突入下腔过多对 侧血栓发生率为9%
*2015 中国静脉外科论坛 • J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2014;2:253-9
12
支架定位方式
单边支架突入下腔过多可能存在其他的问题
1.单边支架伸入并悬浮于下腔静脉内，受对侧血流长期冲刷， 不稳固。