2023年POEMS综合征的诊断和治疗(全文)

2023年POEMS综合征的诊断和治疗（全文）

摘要

POEMS综合征是罕见的浆细胞异常增殖导致的副肿瘤综合征，主要表现为脱髓鞘性周围神经病及多系统受累。其诊断的主要标准包括多发性周围神经病、克隆性浆细胞增殖、硬化性骨病变、血管内皮生长因子升高、卡斯尔曼病；次要标准包括脏器肿大、内分泌异常、特征性皮肤改变、视乳头水肿、血管外容积增加、血小板增多。详细的病史、体检及必要的辅助检查包括骨X射线体层摄影检查、血管内皮生长因子测量、骨髓活组织检查、肌电图等，可协助该综合征与慢性炎性脱髓鞘性周围神经病以及其他浆细胞疾病（包括淀粉样变性、骨髓瘤、意义未明的单克隆免疫球蛋白病周围神经病）相鉴别。早期诊断和治疗可明显改善疾病的预后。

POEMS综合征是一种罕见的由单克隆浆细胞异常增殖导致的副肿瘤综合征，主要表现为脱髓鞘性周围神经病及多系统受累。本病最早于1956年被Crow［1］描述，1968年被Fukase描述，Nakanishi等［2］称之为Crow-Fukase综合征，也有人称之为Takatsuki综合征［3］。Bardwick 等［4］于1980年根据该疾病主要症状的首字母：多发性神经病（polyneuropathy）、脏器肿大（organmegaly）、内分泌异常（endocrinopathy）、M蛋白（m-protein）、皮肤改变（skin changes），提出了POEMS综合征的命名方式。该综合征还有其他重要特征，包括视

乳头水肿、血管外体液容量增加、硬化性骨病变、血小板增多、红细胞增多、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平增加、易栓、肺功能异常。此外，还有Castleman病的变异型。根据日本2003年的全国范围调查，其发病率大约为0.3/100 000［5］。该病发病机制不清，可能与细胞因子失衡相关。POEMS综合征患者浆细胞中的VEGF水平升高，可能与其一些临床表现、疾病活跃程度相关，但目前认为VEGF并不是主要致病的细胞因子［6］。我们主要临床特点、实验室检查、诊断和治疗几个方面对POEMS综合征进行回顾。

一、临床表现

（一）多发性周围神经病

多发性周围神经病为隐袭起病、逐渐进展的感觉运动性周围神经病。患者通常首先出现感觉症状，从双下肢远端起病，逐渐向近端发展，多为麻木，部分患者出现感觉过敏、疼痛，随疾病进展出现双下肢远端、双手无力、肌肉萎缩，行走步态异常。随着病程进展，运动症状较感觉症状突出。除视乳头水肿外，通常不累及脑神经及自主神经［3，6］。所有的POEMS 综合征患者均存在多发性周围神经病表现，这也是诊断POEMS综合征的必要条件。

（二）皮肤改变

68%~89%的POEMS综合征患者有皮肤改变［7］。以局部或广泛色素沉

着最为常见，患者还可能出现皮肤变厚、血管瘤、多毛、肢端发绀、多血质、白甲等表现［6, 7, 8］。

（三）内分泌异常

67%~84%的POEMS综合征患者会出现内分泌异常［7］。其中性激素低下最为常见，表现为男性睾酮水平低下、乳房发育，女性月经不规律。部分患者泌乳素升高。糖尿病和甲状腺功能减退常见，肾上腺轴受累和甲状旁腺功能减退少见。

（四）水肿

由于血管外体液容量增加，24%~89%的POEMS综合征患者有周围性水肿，通常表现为踝部可凹性水肿。

（五）脏器肿大

45%~85%的POEMS综合征患者有脏器肿大，包括肝、脾、淋巴结。体检可发现肝脾肿大。

（六）动脉和（或）静脉血栓栓塞

27%~30%的POEMS综合征患者会发生血栓栓塞，其中最常见的为卒中

［9, 10, 11］。大部分栓塞事件发生在疾病活动期［9］。

二、实验室检查

（一）肌电图

POEMS综合征患者肌电图提示髓鞘合并轴索损害［5，12, 13, 14, 15］。运动及感觉神经传导检测提示传导速度减慢，远端潜伏期延长；传导阻滞及波形离散罕见；可伴有复合肌肉动作电位（compound muscle action potential）、感觉神经动作电位（sensory nerve action potential）波幅降低，下肢明显，可能不能引出波形。针电极肌电图可见到周围神经损伤区域的肌肉失神经和神经源性损害。神经传导测定和针电极肌电图为诊断POEMS综合征周围神经病的损伤范围及程度的客观指标［16］。

（二）腰椎穿刺

大部分POEMS综合征患者可有颅压轻度增高，脑脊液细胞计数通常正常，蛋白定量常增高［2，8］。

（三）血液检查

1. 血清或尿免疫固定电泳可发现寡克隆蛋白，且M蛋白多为IgG或IgA λ型。

2. 约半数POEMS综合征患者的血常规检测存在血小板增多［17］。

3. 血浆或血清VEGF检测发现，血浆VEGF>200 pg/ml或血清VEGF>1 920 pg/ml。

4. 内分泌检查可能提示睾酮水平降低、泌乳素水平增高、肾上腺皮质功能异常、甲状腺功能减低、血糖升高等。

（四）其他检查

1. 骨放射检查：X射线体层摄影或CT可见骨硬化性病灶，也可见溶骨性病灶伴有硬化边缘，核医学检查可见病灶葡萄糖代谢增高。

2. 骨髓活组织检查（活检）：约2/3的POEMS综合征患者可见浆细胞克隆；半数患者可见被浆细胞环绕的淋巴细胞聚集。

3. 脏器超声：提示肝脾、淋巴结肿大，腹水、心包积液、胸腔积液。

4. 神经超声：周围神经及神经根可见轻度、较为均匀的增粗［18］。

5. 腓肠神经活检：可见不同程度的节段性脱髓鞘和（或）轴索变性，以轴索变性和神经外膜的新生血管为主要表现［19］。腓肠神经活检在高度怀

疑淀粉样变和血管炎性周围神经病时有鉴别意义，但并非POEMS综合征周围神经病诊断所必需［16］。

三、诊断

临床表现为亚急性或慢性进行性多发运动感觉周围神经病的患者，当合并以下表现时，需考虑POEMS综合征的可能性：寡克隆蛋白血症（特别是λ轻链）、血小板增多、水肿、视乳头水肿。2003年国际骨髓瘤协作组发表了POEMS诊断标准［17］，并于2007年进行了修订［20］，2017年进一步修订［21］。诊断需要满足2条强制标准、至少1条主要标准及至少1条次要标准。

强制标准：（1）存在多发性周围神经病（脱髓鞘为典型类型）；（2）存在单克隆浆细胞增殖性疾病（绝大部分为λ型）。

主要标准：（1）存在Castleman病；（2）存在硬化性骨病变；（3）VEGF 水平升高。

次要标准：（1）血管外体液容量增加（周围性水肿、胸腔积液、腹腔积液）；（2）内分泌异常（肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺、胰腺）；（3）皮肤改变（色素沉着、多毛、肾小球样血管瘤、多血质、肢端发绀、白甲）；（4）视乳头水肿，血小板增多/红细胞增多。

其他症状或体征包括：杵状指、体重下降、多汗、肺动脉高压/限制性肺病、