一次性医用高值耗材使用知情同意书
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XXXX 眼科医院
一次性医用高值耗材使用知情同意书
姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁床号：XX床住院号：XX
患者 XXX 于 2XX0年XX月29日在我院治疗，患有白内障，因治疗的需要，拟使用一次性医用高值耗材：
名称：人工晶体，规格型号： XXX ，价格： XXXX ，
名称：，规格型号：，价格：，☑进口□国产□医保可报销部分费用□自费
该一次性医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。
医师已于年月日时分向我（们）患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、风险性，可能发生的并发症等情况，对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑虑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到充分的说明，我（们）自愿选择使用上述一次性医用高值耗材。
医师签名：
患者（监护人、代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
年月日时分。